不孕症小故事～子宮肌瘤切除後自己懷孕
李宗賢 醫師
中山附醫 婦產部 生殖醫學中心主任
這次的故事，證實有時候子宮肌瘤就是阻礙懷孕的主要關卡。
該婦女因年紀較大(超過40歲)，在同行那邊進行四次試管嬰兒療程，都沒有成功。於是她自己轉來我們醫院看診，經檢查後有三顆子宮肌瘤，直徑分別為五公分(如圖一)、四公分及三公分，而其他荷爾蒙的檢查大致正常，故建議她先做子宮肌瘤切除手術，附圖就是她接受腹腔鏡子宮肌瘤切除手術的示意圖(圖二)。
超音波發現子宮肌瘤
腹腔鏡手術切除子宮肌瘤
手術後，先請她休息三個月，同時輔助以健康食品，盡量提高卵巢卵子的庫存量。原本預計三個月之後要進行試管嬰兒療程，結果回診的時候，她已經自行懷孕成功(圖三)。回診先生一直說，早知道就先手術切除子宮肌瘤，也就不用走那麼多冤枉路，花那麼多錢，我又再度成為”五星級”(台語有省錢)的不孕症專門醫師。
超音波發現已經有胎兒心跳
不孕症小故事之子宮肌瘤切不切
中山附醫生殖醫學中心主任 李宗賢 醫師
我以前曾說過好幾個切除子宮肌瘤後，自己懷孕或者人工受孕或者試管嬰兒成功懷孕的小故事，雖然這些故事很鼓舞人心，但是我怕誤導大家認為我是個喜歡開刀的醫師，所以今天要來說個不一樣的小故事。懷孕阻礙有時候是層層關卡，對有些人來說，子宮肌瘤是非處理不可，對有些人來說，子宮肌瘤未必是重要關卡，甚至有時候，是可以忽略，並不需要處理的。這次要談的小故事是個子宮肌瘤介於可切可不切的一個案例，我先用手術治療子宮內膜息肉，去清除子宮受孕的障礙。然後進行人工受孕，幸運懷孕雙胞胎的案例。
這位婦女剛開始是因為結婚好幾年，仍然不能懷孕來我的門診。經由超音波發現，有個子宮內膜息肉(如圖)，還有三顆四公分左右的子宮肌瘤(如圖)，所以我跟這對夫妻討論，我建議子宮內膜息肉最好要處理掉，以免影響胚胎著床。至於子宮肌瘤，雖然有很多顆，但是並未造成子宮內膜腔的變形，所以要不要切除子宮肌瘤這個問題，我就留給他們夫婦自行決定。後來，他們決定只做子宮腔鏡息肉切除手術。
接下來，我就幫他們排卵刺激後有四顆成熟濾泡，之後做人工受孕，幸運地得到雙胞胎，後來知道是龍鳳胎，一男一女。
當我發現是雙胞胎時，我就開始頭痛了，前不久才接到外院轉來一位32週孕婦，有個在子宮後壁10公分的子宮肌瘤，安胎安不住，轉來中山，安沒兩三天就緊急剖腹產的案例。我很擔心，這個媽媽撐不撐得住? 於是我建議她，16週之後，最好每周打可以預防早產安胎針，所幸皇天不負苦心人，終於撐到36週多，順利剖腹生產，一女一男，一次就湊到一個好字。
#子宮肌瘤不一定要手術處理
#有四公分以上子宮肌瘤又懷孕時，要小心早期宮縮或早產
#目前有預防早產的安胎針可以打，不過健保不給付
#老天保佑順利剖腹生產
中山附醫生殖醫學中心主任李宗賢醫師
我以前曾經說過，不孕症的治療方法，除了昂貴的試管嬰兒，其實還有相對應的藥物治療或手術治療方法，在清除所有的可能障礙後，有時候就可以達到自然懷孕的目的。這次要談的小故事是個高度困難的一個案例，我只用手術治療的方式，去清除受孕的障礙，不久後幸運懷孕的案例。這位婦女同時有黏膜下子宮肌瘤及輸卵管不通的問題，這位婦女與前夫曾經懷孕剖腹生產過，最近幾次一直懷孕小產，自認為要懷孕不太困難，且又因為經濟的因素，拒絕試管嬰兒療程。
這位婦女剛開始是因為不正常出血及重複好幾次流產，去同行那邊診治，經由超音波發現，有顆四公分的黏膜下子宮肌瘤，所以同行那邊先用子宮腔鏡手術處理，沒想到，竟然發生水中毒的併發症，所以手術中途停止，該位婦女還到加護病房住了兩晚，後來同行將她轉介來中山附醫找我，目的是處理剩下的子宮肌瘤。剛來的時候，超音波顯示黏膜下子宮肌瘤直徑還有三公分(如圖)，因為她還有輸卵管不通的問題，所以我同時安排腹腔鏡以及子宮腔鏡的手術。
腹腔鏡手術的時候，發現沾黏還挺嚴重的，我只能疏通右邊的輸卵管，左邊則是沾黏太嚴重，疏通的效果不太理想。而子宮肌瘤則是我比較擔心的地方，因為她畢竟兩個月前發生水中毒，且剩下子宮肌瘤直徑還有三公分，暗示我手術動作要快，不然，很可能再來一次水中毒，所以我懷著忐忑不安的心情，盡快完成子宮腔鏡的手術。
手術隔天，我去查房時，跟她說明手術狀況，當她聽到有一邊輸卵管狀況還沒有很理想時，她非常不爽，馬上就跟再婚的老公說，那不然不要懷孕了，然後立馬要求辦理出院，之後很隨興的連回診也沒有出現。等過了四個月，她又出現在我的門診，這回就改口了，說我的技術很厲害，因為她已經自己懷孕了，只是外面同行一直沒有看到心跳，所以想回我的門診確認，而我超音波檢查之後，確定是子宮內懷孕，而且已經看到心跳了。
#助孕手術有時候不能盡如人意
#輸卵管有一邊暢通，就有機會自然懷孕
#子宮腔鏡手術最怕遇到水中毒
#老天保佑順利自然懷孕
李宗賢醫師
中山附醫婦產部生殖醫學中心主任
這次小故事的主人翁，是一位年輕女性，有巧克力囊腫以及經痛的問題，已經在同業那邊開刀過一次。她的卵巢庫存量指標AMH已經小於0.5，所以對排卵針的反應比較差，一次取卵的數目不會太多。通常這樣的案例，我會直接建議進入試管嬰兒療程，不太會建議開第二次刀。
但這位患者還有一個狀況，就是常常有咖啡色的液體分泌物，她以為是月經的時間拖很長。根據我的臨床經驗，我判斷她還有輸卵管水腫的問題，同時左邊卵巢還有一個六公分左右的巧克力囊腫。因為怕痛，她拒絕做輸卵管攝影去證實輸卵管水腫的狀況。所以我建議她再接受腹腔鏡手術去處理輸卵管水腫及巧克力囊腫的情形。
正常的時候輸卵管，跟一隻原子筆的粗細差不多。我在腹腔鏡手術的時候，的確發現右邊的輸卵管，腫大的像兩隻簽字筆那麼大那麼粗，且由於骨盆腔沾黏的狀況相當嚴重，因此我選擇在兩邊輸卵管的近端作類似結紮的動作，以避免這些輸卵管水腫的液體，回流到子宮腔裡面，會影響胚胎的著床。
手術後的第二個月，她回來接受試管嬰兒療程，果然只有取得四顆成熟的卵子，因為她很年輕，所以只有放兩顆胚胎，居然就雙胞胎，而且還有兩顆胚胎冷凍著。
今年2018的婦產科醫學會年會，有請台安醫院的何信頤醫師針對子宮內膜異位症做一個回顧演講，關於試管嬰兒療程之前是否要手術處理巧克力囊腫，的確還有一些爭議，但是像這個案例的兩側輸卵管水腫，目前的臨床指引仍然建議要手術處理，跟我們處理這個案例的原則是一致的。也就是說同樣一種疾病，每位患者的嚴重程度不一，要不要先做手術處理，還是得按照每個患者不同的情況，去選擇最好的方式做處置，就會得到最好的成果。
不孕症小故事～輸卵管一邊不通怎麼辦?
李宗賢醫師
中山附醫婦產部生殖醫學中心主任
這次故事的主角，採用第三級排卵藥物，並採用第二手段人工受孕療程達到懷孕成功的目的。
女性體內有兩條輸卵管，是卵子和精蟲秘密約會見面的地方，如果輸卵攝影或者腹腔鏡檢查發現有一邊不通的話，要如何能達到懷孕的目的呢？這個時候其實有兩個選擇，一個是用手術的方式去打通輸卵管，另外一個選擇，就是靠通暢的那一邊來懷孕。
第一個選擇的注意事項，跟上次講的兩邊輸卵管不通大同小異，重點一樣是要把握手術後半年的黃金時間，盡快懷孕。如果只是輸卵管不通的問題，手術的幫忙很大，不少患者手術後就自己懷孕了。
第二個選擇的注意事項，這是要靠排卵藥物或排卵針的幫忙，來提高受孕的機會。這是因為在自然情況下，女性一個月只會排一顆卵，左邊或右邊並不一定，如果剛好是不通的那一邊排卵，那麼這個月時間就浪費掉了。如果使用排卵藥物，可以讓兩邊卵巢都會排卵，那麼就可以提高懷孕的機會。當然如果嘗試了半年還沒有好消息的時候，最好還是要考慮更進一步的治療方式。
之前有一位右邊輸卵管不通的患者，經過我的解釋之後，他不想接受手術治療，於是他接受人工受孕的治療，第一次就順利壞了雙胞胎。所以說一邊的輸卵管不通，好好的選擇治療的方式，配合醫師的用藥，還是可以順利達到懷孕生子的目標。
不孕症小故事～輸卵管沾黏或阻塞怎麼辦？
生殖醫學中心主任 李宗賢醫師
這次要談的小故事，不是如何促進懷孕的成功率，而是要談談早期懷孕的併發症。
眾所皆知，人工受孕跟試管嬰兒因為經過排卵藥物刺激，同一個月經週期內會排比較多顆的卵子，因此有比較高的機會發生雙胞胎。這次故事的主角因為輸卵管的因素接受試管嬰兒療程，取卵超過十顆以上，所以培養到第五天囊胚的階段，植入兩顆胚胎，同時還有多出來的胚胎可以冷凍。懷孕七週的時候，突然肚子痛，起先超音波檢查(如下圖)以為是黃體囊腫破裂所導致的出血，因此收住院觀察。
過兩三天後，黃體囊腫及腹痛現象持續，且血紅素下降，當下判斷內出血持續發生，應該不是黃體囊腫破裂出血，應該是異位妊娠，也就是說，植入的兩顆胚胎都有著床，但是發生了內外兼修或者內外夾攻的狀況，一個正常著床，就是之前超音波看到的，一個則是子宮外孕，胚胎跑到右邊輸卵管去著床了，之前超音波懷疑的黃體囊腫破裂應該子宮外孕破掉了，但因為子宮內有個正常胚胎，外孕的診斷常常會比較晚才發現。
這種清況發生的機率很低，如果是自然受孕的情況下，就是”萬一”，也就是萬分之一的機會。如果是人工受孕或試管嬰兒有使用排卵藥物的情況之下，發生機會會提高十倍，變成千分之一，雖然還是很低的機率，但是這位患者遇到了。處理的方式就是用手術的方式將子宮外面的胚胎”外子”拿掉(如下圖)，同時要注意保留子宮內的”正統”，免得手術後發生流產的狀況。
經過我們團隊的悉心照料，這次懷孕順利進行，後來到的足月的時候，因為前置胎盤剖腹生產，滿月的時候，她很高興送來花籃道謝(如下圖)，還興沖沖的問下次甚麼時候可以植入冷凍的胚胎，真的是母性堅強，完全看不出來她經歷了兩次驚險關頭。我心裡只能暗暗佩服佩服!!
試管嬰兒小故事系列之九：
習慣性流產之原因不明
李宗賢 醫師
有位患者因為在他院人工授精懷孕，但連續三次的流產來到我的門診。診斷起來，她輸卵管的狀況正常，但有多囊性卵巢的問題，先生的精蟲狀況也不錯，於是針對習慣性流產進行診斷，簡單的排卵刺激，讓他們嘗試懷孕。可惜三次人工受孕之後，並沒有成功懷孕。最後仍然進入試管嬰兒療程，終於成功懷了雙胞胎
這裡要談的主題是習慣性流產，習慣性流產的病人一般來說自己懷孕是沒有問題的，我們需要先幫她找到流產的原因，最常見的是夫妻雙方染色體的問題，其次是太太本身子宮或內分泌系統功能異常的問題，再其次是免疫系統或血液凝固異常的問題，但是也有相當比例的患者是找不到原因的。
這位患者在別的醫院檢查有血液凝固的問題，但因為檢查時間不正確，個人並不認為她有這方面的問題。而患者已經受到三次流產的打擊，能夠做的事情，他們一定都會多做一些，他們並不會聽從要他們少做的建議。
習慣性流產的患者，並不一定要接受試管嬰兒療程，這個案例是因為三次的人工受孕失敗才轉為試管嬰兒療程。幸運地，第一次的療程就成功懷孕雙胞胎，後來因為斷斷續續有出血的狀況，這才接受我的建議，不要再使用血液凝固的藥物，後來還是可以繼續平安的懷孕下去，感謝菩薩保佑！
卵巢功能低下
李宗賢 醫師
之前的試管嬰兒小故事系列一到七，主要是描述非做試管嬰兒不可的適應症，以小故事的方式呈現給大家。
接下來的適應症就不是那麼絕對，希望大家能夠瞭解與接受。
有一對夫婦，年紀輕在三十八歲以下，但是他的卵巢功能檢查起來卻是接近四十三歲的，也就是卵巢內所剩卵子並不多。
因為輸卵管雙側都是暢通的，先生的精液分析也正常，就先嘗試一次的人工受孕，可惜都沒有成功。
於是建議進入試管嬰兒療程，由於卵巢功能不佳，一次只能取一到兩顆卵子，於是我們收集兩次的試管嬰兒，共獲得兩個好的胚胎可供植入，終於成功懷孕。
遇到年紀輕但卵巢功能低下的患者，他們懷孕的機會是隨著年紀增長而快速降低。這樣的患者選擇人工受孕或者試管嬰兒，有時候有點困難，一般大概是做一次到兩次人工受孕，如果沒有成功，最好趕快進入試管嬰兒療程，因為他們等於是在跟時間賽跑，如果拖到完全沒有卵子的時候，那就只能請她接受別人捐贈卵子了。