囊胚(第五天)植入的懷孕率一定會勝過分裂期(第二天/第三天)胚胎植入嗎?
Category Archives: 不孕症治療
不孕症新知~如何靠飲食來養卵、養精、養胚胎
不孕症新知~如何靠飲食來養卵、養精、養胚胎
李宗賢 醫師
中山附醫 婦產部 生殖醫學中心主任
身為醫學中心的醫師，我們肩負著”服務、教學、研究”三大任務，俗稱”服教研”。而我本身更希望能夠將這三者合而為一，這樣就能為不孕症的患者帶來更多的福音，提供更多的服務。所以，日後將會不定期地將最新的研究成果分享給民眾知道。
這次要跟大家分享的是飲食習慣跟精卵品質、胚胎品質、甚至是試管嬰兒療程懷孕成功率跟活產率的關聯性。我們最近被Food Science& Nutrition接受刊登的論文，主要研究對象是不明原因的不孕症夫妻，研究結果發現男性身體皮下類胡蘿蔔素濃度愈高，試管嬰兒療程第三天的胚胎良率愈高，而且活產率也比較高。圖像摘要如圖一
不孕症之夫的飲食型態會影響胚胎品質
皮下類蘿蔔素濃度代表每個人攝取蔬菜水果量的多寡，濃度越高代表蔬菜水果吃得越多，也就是說，我們的研究結果指出，食用蔬菜水果量比較多的不孕症之夫，有助於胚胎品質的提升，有助於試管嬰兒療程的成功率。
我們的研究針對的族群是不明原因不孕症之夫，至於不孕症之妻的飲食習慣與胚胎品質的關係，則是2015年有篇論文做過相關的研究(圖二)。那篇研究發現，蔬菜、水果、穀物、魚肉的攝取量有助於提升胚胎品質，而抽菸、喝酒及紅肉則是會降低胚胎品質，該篇結論指出地中海型態的飲食習慣有助於試管嬰兒療程中胚胎品質的提升，進而可能提高懷孕成功率及活產率。
如果考慮夫妻雙方都有配合地中海型飲食的話，在2020年Fertility and Sterility更有一篇臨床隨機試驗，發現夫妻雙方先攝取六周類似”地中海型飲食”的營養補充品，可以有效提高胚胎的品質。這些不孕症夫妻攝取的食物，所謂的類地中海型飲食，包含以橄欖油烹調所有的食物，另外服用以橄欖油為基底的omega -3不飽和脂肪酸，(魚油中的成分，包含800 毫克EPA及1,200 毫克DHA ), 及維他命D (10 微克)。
綜合我們的研究及其他不孕症學者的研究，對於不孕症夫妻，接受試管嬰兒治療之前，為了提高精卵及胚胎的品質，夫妻雙方最好能調整成地中海型的飲食型態，多多攝取蔬菜、水果、全穀物、魚肉，並減少豬、牛、羊肉的攝取，如果真的要多攝取營養補充品，則可以考慮高單位的魚油及維他命D。
不孕症小故事～子宮肌瘤切除後自己懷孕
不孕症小故事～子宮肌瘤切除後自己懷孕
李宗賢 醫師
中山附醫 婦產部 生殖醫學中心主任
這次的故事，證實有時候子宮肌瘤就是阻礙懷孕的主要關卡。
該婦女因年紀較大(超過40歲)，在同行那邊進行四次試管嬰兒療程，都沒有成功。於是她自己轉來我們醫院看診，經檢查後有三顆子宮肌瘤，直徑分別為五公分(如圖一)、四公分及三公分，而其他荷爾蒙的檢查大致正常，故建議她先做子宮肌瘤切除手術，附圖就是她接受腹腔鏡子宮肌瘤切除手術的示意圖(圖二)。
超音波發現子宮肌瘤
腹腔鏡手術切除子宮肌瘤
手術後，先請她休息三個月，同時輔助以健康食品，盡量提高卵巢卵子的庫存量。原本預計三個月之後要進行試管嬰兒療程，結果回診的時候，她已經自行懷孕成功(圖三)。回診先生一直說，早知道就先手術切除子宮肌瘤，也就不用走那麼多冤枉路，花那麼多錢，我又再度成為”五星級”(台語有省錢)的不孕症專門醫師。
超音波發現已經有胎兒心跳
不孕症小故事之子宮肌瘤切不切
不孕症小故事之子宮肌瘤切不切
中山附醫生殖醫學中心主任 李宗賢 醫師
我以前曾說過好幾個切除子宮肌瘤後，自己懷孕或者人工受孕或者試管嬰兒成功懷孕的小故事，雖然這些故事很鼓舞人心，但是我怕誤導大家認為我是個喜歡開刀的醫師，所以今天要來說個不一樣的小故事。懷孕阻礙有時候是層層關卡，對有些人來說，子宮肌瘤是非處理不可，對有些人來說，子宮肌瘤未必是重要關卡，甚至有時候，是可以忽略，並不需要處理的。這次要談的小故事是個子宮肌瘤介於可切可不切的一個案例，我先用手術治療子宮內膜息肉，去清除子宮受孕的障礙。然後進行人工受孕，幸運懷孕雙胞胎的案例。
這位婦女剛開始是因為結婚好幾年，仍然不能懷孕來我的門診。經由超音波發現，有個子宮內膜息肉(如圖)，還有三顆四公分左右的子宮肌瘤(如圖)，所以我跟這對夫妻討論，我建議子宮內膜息肉最好要處理掉，以免影響胚胎著床。至於子宮肌瘤，雖然有很多顆，但是並未造成子宮內膜腔的變形，所以要不要切除子宮肌瘤這個問題，我就留給他們夫婦自行決定。後來，他們決定只做子宮腔鏡息肉切除手術。
接下來，我就幫他們排卵刺激後有四顆成熟濾泡，之後做人工受孕，幸運地得到雙胞胎，後來知道是龍鳳胎，一男一女。
當我發現是雙胞胎時，我就開始頭痛了，前不久才接到外院轉來一位32週孕婦，有個在子宮後壁10公分的子宮肌瘤，安胎安不住，轉來中山，安沒兩三天就緊急剖腹產的案例。我很擔心，這個媽媽撐不撐得住? 於是我建議她，16週之後，最好每周打可以預防早產安胎針，所幸皇天不負苦心人，終於撐到36週多，順利剖腹生產，一女一男，一次就湊到一個好字。
#子宮肌瘤不一定要手術處理
#有四公分以上子宮肌瘤又懷孕時，要小心早期宮縮或早產
#目前有預防早產的安胎針可以打，不過健保不給付
#老天保佑順利剖腹生產
好孕手術之黏膜下子宮肌瘤加骨盆腔沾粘篇
中山附醫生殖醫學中心主任李宗賢醫師
我以前曾經說過，不孕症的治療方法，除了昂貴的試管嬰兒，其實還有相對應的藥物治療或手術治療方法，在清除所有的可能障礙後，有時候就可以達到自然懷孕的目的。這次要談的小故事是個高度困難的一個案例，我只用手術治療的方式，去清除受孕的障礙，不久後幸運懷孕的案例。這位婦女同時有黏膜下子宮肌瘤及輸卵管不通的問題，這位婦女與前夫曾經懷孕剖腹生產過，最近幾次一直懷孕小產，自認為要懷孕不太困難，且又因為經濟的因素，拒絕試管嬰兒療程。
這位婦女剛開始是因為不正常出血及重複好幾次流產，去同行那邊診治，經由超音波發現，有顆四公分的黏膜下子宮肌瘤，所以同行那邊先用子宮腔鏡手術處理，沒想到，竟然發生水中毒的併發症，所以手術中途停止，該位婦女還到加護病房住了兩晚，後來同行將她轉介來中山附醫找我，目的是處理剩下的子宮肌瘤。剛來的時候，超音波顯示黏膜下子宮肌瘤直徑還有三公分(如圖)，因為她還有輸卵管不通的問題，所以我同時安排腹腔鏡以及子宮腔鏡的手術。
腹腔鏡手術的時候，發現沾黏還挺嚴重的，我只能疏通右邊的輸卵管，左邊則是沾黏太嚴重，疏通的效果不太理想。而子宮肌瘤則是我比較擔心的地方，因為她畢竟兩個月前發生水中毒，且剩下子宮肌瘤直徑還有三公分，暗示我手術動作要快，不然，很可能再來一次水中毒，所以我懷著忐忑不安的心情，盡快完成子宮腔鏡的手術。
手術隔天，我去查房時，跟她說明手術狀況，當她聽到有一邊輸卵管狀況還沒有很理想時，她非常不爽，馬上就跟再婚的老公說，那不然不要懷孕了，然後立馬要求辦理出院，之後很隨興的連回診也沒有出現。等過了四個月，她又出現在我的門診，這回就改口了，說我的技術很厲害，因為她已經自己懷孕了，只是外面同行一直沒有看到心跳，所以想回我的門診確認，而我超音波檢查之後，確定是子宮內懷孕，而且已經看到心跳了。
#助孕手術有時候不能盡如人意
#輸卵管有一邊暢通，就有機會自然懷孕
#子宮腔鏡手術最怕遇到水中毒
#老天保佑順利自然懷孕
不孕症小故事～接受試管嬰兒療程之前，要不要處理巧克力囊腫？
李宗賢醫師
中山附醫婦產部生殖醫學中心主任
這次小故事的主人翁，是一位年輕女性，有巧克力囊腫以及經痛的問題，已經在同業那邊開刀過一次。她的卵巢庫存量指標AMH已經小於0.5，所以對排卵針的反應比較差，一次取卵的數目不會太多。通常這樣的案例，我會直接建議進入試管嬰兒療程，不太會建議開第二次刀。
但這位患者還有一個狀況，就是常常有咖啡色的液體分泌物，她以為是月經的時間拖很長。根據我的臨床經驗，我判斷她還有輸卵管水腫的問題，同時左邊卵巢還有一個六公分左右的巧克力囊腫。因為怕痛，她拒絕做輸卵管攝影去證實輸卵管水腫的狀況。所以我建議她再接受腹腔鏡手術去處理輸卵管水腫及巧克力囊腫的情形。
正常的時候輸卵管，跟一隻原子筆的粗細差不多。我在腹腔鏡手術的時候，的確發現右邊的輸卵管，腫大的像兩隻簽字筆那麼大那麼粗，且由於骨盆腔沾黏的狀況相當嚴重，因此我選擇在兩邊輸卵管的近端作類似結紮的動作，以避免這些輸卵管水腫的液體，回流到子宮腔裡面，會影響胚胎的著床。
手術後的第二個月，她回來接受試管嬰兒療程，果然只有取得四顆成熟的卵子，因為她很年輕，所以只有放兩顆胚胎，居然就雙胞胎，而且還有兩顆胚胎冷凍著。
今年2018的婦產科醫學會年會，有請台安醫院的何信頤醫師針對子宮內膜異位症做一個回顧演講，關於試管嬰兒療程之前是否要手術處理巧克力囊腫，的確還有一些爭議，但是像這個案例的兩側輸卵管水腫，目前的臨床指引仍然建議要手術處理，跟我們處理這個案例的原則是一致的。也就是說同樣一種疾病，每位患者的嚴重程度不一，要不要先做手術處理，還是得按照每個患者不同的情況，去選擇最好的方式做處置，就會得到最好的成果。
不孕症小故事～輸卵管一邊不通怎麼辦?
不孕症小故事～輸卵管一邊不通怎麼辦?
李宗賢醫師
中山附醫婦產部生殖醫學中心主任
這次故事的主角，採用第三級排卵藥物，並採用第二手段人工受孕療程達到懷孕成功的目的。
女性體內有兩條輸卵管，是卵子和精蟲秘密約會見面的地方，如果輸卵攝影或者腹腔鏡檢查發現有一邊不通的話，要如何能達到懷孕的目的呢？這個時候其實有兩個選擇，一個是用手術的方式去打通輸卵管，另外一個選擇，就是靠通暢的那一邊來懷孕。
第一個選擇的注意事項，跟上次講的兩邊輸卵管不通大同小異，重點一樣是要把握手術後半年的黃金時間，盡快懷孕。如果只是輸卵管不通的問題，手術的幫忙很大，不少患者手術後就自己懷孕了。
第二個選擇的注意事項，這是要靠排卵藥物或排卵針的幫忙，來提高受孕的機會。這是因為在自然情況下，女性一個月只會排一顆卵，左邊或右邊並不一定，如果剛好是不通的那一邊排卵，那麼這個月時間就浪費掉了。如果使用排卵藥物，可以讓兩邊卵巢都會排卵，那麼就可以提高懷孕的機會。當然如果嘗試了半年還沒有好消息的時候，最好還是要考慮更進一步的治療方式。
之前有一位右邊輸卵管不通的患者，經過我的解釋之後，他不想接受手術治療，於是他接受人工受孕的治療，第一次就順利壞了雙胞胎。所以說一邊的輸卵管不通，好好的選擇治療的方式，配合醫師的用藥，還是可以順利達到懷孕生子的目標。
不孕症小故事～輸卵管沾黏或阻塞怎麼辦？
不孕症小故事～輸卵管沾黏或阻塞怎麼辦？
生殖醫學中心主任 李宗賢醫師
天上的牛郎與織女需要鵲橋才能夠見面，而精蟲與卵子需要輸卵管才能夠見面相遇，只是輸卵管有左右兩條，分別接受左邊與右邊的卵巢排出的卵子，所以我常常說輸卵管是人體裡面的鵲橋。
鵲橋斷了或者阻塞了，必須要有工程師去打通或重新連結，因此當輸卵管不通的時候，就必須靠不孕症醫師以手術方式去治療。目前是沒有藥物可以打通輸卵管的，我就遇過患者迷信偏方，花了不少冤枉錢，最後腹腔鏡檢查還是發現兩邊輸卵管阻塞。
今天的故事主角，是因為輸卵管攝影的時候，發現兩邊輸卵管有沾黏(如下圖)，因此建議以腹腔鏡手術去分離沾黏及弄通輸卵管。
手術的時候發現她有輕度的子宮內膜異位症，因此，手術後，我鼓勵他們夫妻在半年內儘速懷孕，根據我的經驗及醫學論文都指出半年內的懷孕機會最高。幸運的，她兩個月後就自己懷孕了。可惜後來流產了。她害怕輸卵管又發生沾黏，所以要求再作一次輸卵管攝影，這次是暢通的。幸運的是，隔一個月，她又自然懷孕了，這次比較小心照顧之下，終於順利生產，完成當媽媽的心願。
因此，輸卵管沾黏或阻塞，最好的治療方法就是腹腔鏡手術，千萬不要忌疾諱醫。現代的手術器材很進步，腹腔鏡手術屬於微創手術，傷口小，復原快，成效好，找到對的醫師，成功懷孕就不遠了。
不孕症小故事～愛之適足以害之
今天要談的小故事，同樣不是如何促進懷孕，反而是跟孕期服用健康食品有關聯。故事的主角，本來服用健康食品的目的，是要用DHA促進胎兒腦部發育，以及用大豆卵磷脂促進乳汁的分泌。這樣的期待十分美好，但現實的殘酷卻潑了媽媽一大盆冷水，因為媽媽產後發生了嚴重的血崩，媽媽的血自己都不夠用了，那還有多餘的力氣去哺乳雙胞胎寶寶呢？
使用魚油DHA可以促進寶寶的神經發育，這個沒有錯，但是這個健康食品有副作用，因為他有抑制血液凝固的作用，講好聽一點，血管不容易塞住，也就不會有心肌梗塞或中風的風險。講難聽一點，血流不止，這一點對於生產的產婦來說，會增加血崩的風險。因此生產前兩個禮拜最好就要停止使用DHA。
使用大豆卵磷脂可以促進乳汁的分泌，這個說法反而是有問題的，它真正的用途，是讓乳管不會堵塞，可以順暢地流出來，但是它並沒有增加乳汁分泌量的功能。當你使用過多劑量，大豆卵磷脂裡面所含的磷酸根，會消耗體內的鈣離子，進而影響血液的凝固系統。而偏偏孕婦因為要提供鈣給寶寶的骨骼發育，本身鈣離子就有缺乏的狀況，如果又給大豆卵磷脂消耗，等到生產的時候，血液凝固作用不良無法止血，當然就會血流不止，一發不可收拾。
這位雙胞胎的媽媽，剖腹產之後，我已經用了強力的子宮收縮藥，卻仍然還是發生了產後大出血，只好送到放射線科去檢查，發現兩邊子宮動脈以及腹部傷口都有出血點(如下圖)，只好趕快做血管栓塞，方才救回一條命。
這是我十多年來親自接生的產婦中，第二個因為產後血崩，需要做到血管栓塞的案例。上一個就是因為吃了太多的大豆卵磷脂，因此我高度懷疑這次是否也是因為健康食品所造成的。
做完血管栓塞，比較穏定之後，我再去詢問媽媽，原來因為政府有補助，又經過藥局老闆＂好心＂的介紹，才在懷孕後期一個多月，拼命服用魚油DH A及大豆卵磷脂。所以剖腹產之後，原本已經處理好的傷口，又開始在拼命流血，不得已才動用到血管栓塞治療。因為過程中失血太多，可以想見乳汁的分泌不會太多，完全達不到她原先預期的效果。
在這邊要鄭重的呼籲，不論是使用DHA或者大豆卵磷脂，為了避免產後發生血崩，請務必在懷孕35週之後停止服用，否則就很可能發生跟我們故事主人翁一樣的狀況，那就真的是–愛之適足以害之。
不孕症小故事~內外兼修？內外夾攻？
這次要談的小故事，不是如何促進懷孕的成功率，而是要談談早期懷孕的併發症。
眾所皆知，人工受孕跟試管嬰兒因為經過排卵藥物刺激，同一個月經週期內會排比較多顆的卵子，因此有比較高的機會發生雙胞胎。這次故事的主角因為輸卵管的因素接受試管嬰兒療程，取卵超過十顆以上，所以培養到第五天囊胚的階段，植入兩顆胚胎，同時還有多出來的胚胎可以冷凍。懷孕七週的時候，突然肚子痛，起先超音波檢查(如下圖)以為是黃體囊腫破裂所導致的出血，因此收住院觀察。
過兩三天後，黃體囊腫及腹痛現象持續，且血紅素下降，當下判斷內出血持續發生，應該不是黃體囊腫破裂出血，應該是異位妊娠，也就是說，植入的兩顆胚胎都有著床，但是發生了內外兼修或者內外夾攻的狀況，一個正常著床，就是之前超音波看到的，一個則是子宮外孕，胚胎跑到右邊輸卵管去著床了，之前超音波懷疑的黃體囊腫破裂應該子宮外孕破掉了，但因為子宮內有個正常胚胎，外孕的診斷常常會比較晚才發現。
這種清況發生的機率很低，如果是自然受孕的情況下，就是”萬一”，也就是萬分之一的機會。如果是人工受孕或試管嬰兒有使用排卵藥物的情況之下，發生機會會提高十倍，變成千分之一，雖然還是很低的機率，但是這位患者遇到了。處理的方式就是用手術的方式將子宮外面的胚胎”外子”拿掉(如下圖)，同時要注意保留子宮內的”正統”，免得手術後發生流產的狀況。
經過我們團隊的悉心照料，這次懷孕順利進行，後來到的足月的時候，因為前置胎盤剖腹生產，滿月的時候，她很高興送來花籃道謝(如下圖)，還興沖沖的問下次甚麼時候可以植入冷凍的胚胎，真的是母性堅強，完全看不出來她經歷了兩次驚險關頭。我心裡只能暗暗佩服佩服!!
