【骨科】骨質疏鬆症及脆弱性骨折之骨科照護

文/骨鬆防治中心執行長、骨科部 林聖傑 主治醫師

「骨質疏鬆」是個無聲的疾病,不像高血壓、糖尿病有輕易追蹤的臨床數值,即便檢驗出來,家中長輩多以一句「我年紀大了,當然會有骨質疏鬆」搪塞而過,無法進行延續性的治療。

骨質疏鬆症常在發生骨質疏鬆性骨折後、或稱為脆弱性骨折後確診。一般的骨折,多源自車禍或高處跌落等高能量傷害,但是在臨床上,常見的是老人家只是從椅子上或是一般站立高度跌傷,就造成骨折,因此這些低能量的骨折,就是所謂的骨質疏鬆性骨折。

骨質疏鬆性骨折好發三個部位:手腕、髖部、脊椎。手腕的橈骨,通常是在滑倒後,試圖用手撐住身體所造成的骨折;髖部是發生在股骨上端的骨折,股骨上端的型態就像是人的脖子和肩膀一樣,分成股骨頸骨折、股骨轉子間骨折;脊椎則是以第12胸椎及第1、2腰椎的壓迫性骨折為好發處。

圖一:老婦人輕微一跌,可能伴隨的三處脆弱性骨折

這些骨折在年紀上是有著次序性的,就骨折整體的發生率來看,手腕處骨折多從50至60歲間陸續發生,是脆弱性骨折中第一個報到的;接續在60至70歲間可能會有症狀的或沒特別感覺的脊椎壓迫性骨折;而髖部骨折,則是容易好發於年齡70歲以上,甚至更高齡的老人家。一旦有骨質疏鬆症發生,就可能會像骨牌效應一樣,一關接著一關推垮老人家的身子。

圖二:脆弱性骨折,伴隨著失能及死亡率驟升

骨質疏鬆症或是骨質疏鬆性骨折,不單純是一個疾病或是骨折而已,骨折發生後,伴隨著失能的風險及後續的照顧負擔,才是真正癱瘓一個家庭的危機。就髖部骨折來說,骨折後一年的粗死亡率約20%,也就是說每5個髖部骨折的病人會有1個死亡;而在骨折恢復前,無法自我生活照顧的失能問題,如無法自行行走或自己更衣等高達8成。醫療照護花費方面,因應脆弱性骨折所需的特殊骨材自費約6到8萬不等,出院後若需要家屬在家中照顧,等同減少兩人份的工作收入,又或是聘請看護人員、入住短期照護機構等,一年耗費上看20萬甚至30萬;如此的經濟負擔,才是骨鬆性骨折最可怕的地方。目前台灣骨質疏鬆症學會傾全國之力,積極推動「骨折聯合照護」,目前於高醫統計已在死亡率上有明顯的改善成效,值得大家重視與努力。

骨鬆性骨折 骨科照護進展

骨質疏鬆性骨折好發於更年期停經婦女、骨頭品質特別差的人身上,也因此骨科在近10年間有了各種新式骨材的發展,主要以微創傷口、穩定固定為目標。

手腕:遠端橈骨骨折

目前遠端橈骨骨折治療的主流以掌側的互鎖式鋼板為主。相較傳統的石膏固定、或外固定支架,互鎖式鋼板能提供脆弱性骨折所造成的骨缺損空間有效的支撐力,同時在手術傷口約2週後,即可小範圍活動關節,避免傳統治療上長時間固定關節所造成僵直、及外固定支架傷口汙染等麻煩。另外,在手術麻醉方式,針對高齡或全身麻醉風險高的病人,腕部手術有神經阻斷麻醉或是完全清醒無止血帶手術(WALANT)等新選擇。

圖三:遠端橈骨骨折及治療
(圖左)傳統外固定:是用像牙籤的鋼針經過皮膚固定,治療的兩個月期間,傷口無法碰水及術後僵直;(圖右)新式微創互鎖式骨板:減少手腕固定時間、早期活動

髖部:股骨頸骨折、轉子間骨折

股骨頸骨折與轉子間骨折都是髖部負重的重點部位,對於麻醉風險極高或是預期存活時間較短的病人,除了希望讓病人恢復以往,最重要的是提供有品質的生活照顧。

股骨頸骨折,符合健保規範年齡高於60歲且有骨折位移者,可採半髖關節置換治療,病人不僅術後能早期活動、下床負重,略有少許異物感外,基本上跟傷前沒有太多差異。

轉子間骨折,主要以手術內固定為主。過往多以髖部動態鋼板為主要治療,但因置入鋼板需要較大的傷口,且對肌肉有一定程度的剝離,使病人術後的恢復期較長。目前對於不穩定性的髖部骨折,改以髓內骨釘治療,健保也於去年通過符合複雜度高的患者予以差額補助,讓患者及家屬更容易接受到該治療。

圖四:髖部骨折
股骨轉子間骨折多以內固定復位術治療、股骨頸骨折視病情可選擇半髖關節置換術

脊椎壓迫性骨折

脊椎壓迫性骨折有時病人沒有特別症狀,或以背痛前來求診,這些高齡老人因為跌坐、大力的背部活動,造成下背劇痛,在一早起床翻身動作時,會有明顯的疼痛感,也會有「老倒縮」的駝背產生。如果骨折疼痛情形難耐,椎體成形術可有效改善,主要透過約原子筆頭粗細的鋼針,注射骨水泥到患部。術後疼痛感可明顯改善,但仍須配合骨質疏鬆治療,以免上下脊椎產生新的骨折。

圖五:脊椎壓迫性骨折
正常脊椎應該有如方塊酥一般,正正方方,中間受傷的兩節,因壓迫而變成梭形。椎體成形手術,以約原子筆管粗細的鋼針,經皮膚穿入骨折處治療,傷口破壞微小。

骨質疏鬆性骨折,最大問題是骨折後的照護成本。也因此建議60多歲的長者們,如果早期篩檢早期治療,是幫助自己有個良好的晚年生活品質;而耄耋之年的八旬長輩們,更該積極進行治療,減少意外一跌不起的機會。骨質疏鬆症治療是花小錢省大錢的作法,相較於骨折後一年20萬的看護費用以及家人心力付出,就應該積極地與醫師配合治療。

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