文/中山醫學大學附設醫院
胸腔腫瘤科 陳焜結 主任
肺癌診治研究中心 主治醫師
癌症本身是一種基因改變造成的病變。正常細胞因受外界物理性(如放射性輻射等)、化學性(各種致癌物質)、或生物性(如B型肝炎病毒等)的攻擊,導致基因或DNA的改變,當基因改變且無法被修復又逐漸累積,正常細胞就會轉化成癌細胞。因此,基因的突變是癌症造成的主因,而找到致癌的主要驅動基因突變,便是目前標靶藥物治療的成功關鍵。
不同的癌症,驅動的基因突變也不同。即便同類的癌症也會因致癌原因不同而有所不同。例如西方國家的肺癌病患多數有抽菸,他們KRAS基因突變比率高達25%,但EGFR基因突變的比率不到20%,但台灣肺腺癌的患者,尤其女性,多數不抽菸,KRAS基因突變的比率僅有5%,但卻有高達55%以上的病人EGFR基因有突變。
目前肺癌的藥物治療發展快速,根據研究顯示晚期肺腺癌病人使用多基因的檢測方式積極尋找可處理的基因突變,至少有六成的肺腺癌病患可找到適當的藥物治療方式,這些病患如能接受適切的標靶藥物治療,不但可以有效控制病情,也可以延長存活期。
肺腺癌的腫瘤若帶有EGFR、ALK、ROS1、BRAF、HER2、RET、MET、KRAS、NTRK基因突變者,已經有很好的標靶藥物可治療,不僅療效極佳,副作用也較少。因此建議晚期的肺腺癌應該接受這些基因檢測。
至於晚期鱗狀上皮細胞肺癌,因為上述的驅動基因突變的機率低,目前也沒有明確有效的標靶藥物,但若是沒有抽菸的晚期鱗狀上皮細胞肺癌仍建議考慮做基因檢測。
肺癌精準治療
目前非小細胞肺癌治療是精準治療的經典範例,醫師會根據病患的病理細胞型態分化、臨床分期、分子基因檢測結果,給予個人化的治療。
在基因檢測的部分,過去常用單基因檢測方式,依基因突變發生頻率依序檢查,較為耗時,且需要較多的腫瘤組織。目前次世代的定序檢測,可依需求檢測數十個至數百個基因,缺點是價格昂貴。次世代的基因定序,可提取大量腫瘤基因資訊供治療藥物的選擇,也提供有關癌症預後及可能抗藥的機轉。次世代的基因定序隨著科技的發展,將是未來癌症基因檢測的趨勢。
另外,由於有時腫瘤檢體取得較困難,且切片風險較高,因此使用液體切片,就是採檢血液取代實體腫瘤組織來檢驗,近幾年也有可靠的結果。不過,以腫瘤組織檢驗準確度仍然高於血液檢驗,再者有些病理型態的改變仍須以腫瘤組織檢驗才可準確診斷。
基因檢測的時間點?檢驗時機有何差別?
癌症的生物標誌,包括基因檢測的結果,依功能分為預測性標記及預後型標記。所謂預測性標記是可用來預測藥物或治療的反應,而所謂預後型標記則用來推斷疾病未來的走向,如復發機率等。
目前對於晚期的非鱗狀細胞的非小細胞肺癌的基因檢測,主要是預測型標記,也就是驗到某個趨動基因的突變,可預期病人對某個特定藥物會有高機率良好的療效,因此建議於確診肺癌後立即接受基因檢測,以正確選擇適當的治療。
另外,接受標靶治療後發生抗藥問題時,最好能再一次切片或採檢,可確認抗藥機轉以選擇下一階段的治療。
若基因檢查後,找不到任何驅動基因突變可參考,該怎麼辦?
基因檢查若沒有找到可用藥的生物標記,應先排除偽陰性。
首先檢視基因檢測的檢體及檢體的品質,若是使用血液檢體可考慮用腫瘤組織再做一次,目前檢測單位在試驗前都會先檢視檢體品質。其次是檢視檢測的方法及範圍,各種檢測方法的偵測率有別,檢測涵蓋的範圍也不一。
若以上都沒問題,基本上就不適合第一線使用標靶藥物,但化學治療及免疫治療仍是強而有效的治療方式,目前晚期肺癌病人存活大幅提升,絕不是僅仰賴標靶藥物,化療及免疫治療等仍是重要的幫手。
目前基因的檢測及新藥的治療價錢仍貴,但受限於健保資源有限,不是所有的檢測或治療健保都有給付,因此私人的醫療保險可分擔部分費用。除此之外,各家醫院針對病人的特殊情況,如低收入戶等,有提供各種不同的補助,可向各家醫院的癌症個管師或社工師諮詢。另外,如有新藥或新檢測的臨床試驗,建議能充分了解後考慮加入,尤其是國際性的臨床試驗通常是未來治療的標準。