文/中山醫學大學附設醫院 癌症中心 蔡伊婷 肝癌個管護理師

 轉移性肝癌或無法手術切除的患者，治療方式可選擇標把藥物，以延長生命或穩定病況，其作用機轉主要是針對癌細胞擴散或增殖，加以抑制癌細胞生長及腫瘤血管新生；目前健保給付治療肝癌之標靶藥物有3種：蕾莎瓦(學名Sorafenib)、樂威瑪(學名Lenvatinib)、癌瑞格(學名Regorafenib)，分為第一、二線用藥。

第一線藥物：蕾莎瓦(學名Sorafenib)，作用原理是藉由減少血液供給及延緩癌細胞生長，抑制癌細胞生長及擴散；及樂威瑪(學名Lenvatinib)，作用原理是抑制血管新生及腫瘤生長，縮小腫瘤成長並減緩疾病惡化。而癌瑞格(學名Regorafenib)是肝癌第二線標靶藥物，同時也是蕾莎瓦衍生物，癌瑞格造成副作用會比蕾莎瓦更加強烈，因此肝癌病人要能承受蕾莎瓦的副作用，才能繼續使用癌瑞格。

目前台灣健保規定需使用第一線蕾莎瓦(學名Sorafenib)治療無效時，才可以申請使用第二線標靶藥物-癌瑞格。這3種標靶藥物都是多重激酶抑制劑，目標是希望可以延緩癌細胞惡化程度，不過幾乎所有標靶藥物都可能會影響到正常功能的生長，因此正確的副作用照護對於癌友的生活品質就顯得相對重要。

 簡介標靶藥物產生之副作用及發生比例，如下：

• 1.手足症候群：發生率45-50%，用藥後1-2週內出現，常見部位在手掌及腳掌，其症狀包含皮疹、紅腫、麻木感、刺痛感、腫脹皮膚變厚等。嚴重症狀可能會有皮膚龜裂、脫皮、水皰及強烈刺痛，造成日常生活不便。(蕾莎瓦及癌瑞格較常見)。

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• 2.高血壓：發生率約45%，用藥後2-3週內病人會出現高血壓症狀。(樂威瑪較常見)。
• 3.消化道症狀：發生率約50%，約用藥後3-4天，常會出現腹瀉、食慾減少，其次是噁心、嘔吐或便秘等腸胃道症狀。(蕾莎瓦及癌瑞格較常見)
• 4.其他症狀：蛋白尿、疲倦感、牙齦或腸胃道出血、肝或腎功能不全、感染…等。

副作用之照護原則：

1.手足症候群：開始用藥後即建議手腳皮膚使用潤膚或保濕產品，降低服藥期間皮膚乾裂、脫皮等情形。平日洗澡時水溫勿超過40度，外出做好防曬避免太陽直射，減少皮膚紅腫。發生手足皮膚反應依等級之照護處置如下：

• 第一級：皮膚異常處理，使用成分含10-40%尿素或5-10%水楊酸軟膏，可考慮局部使用止痛藥。
• 第二級：皮膚感覺腫脹、刺痛、紅斑，且影響正常活動，使用成分含10-40%尿素或5-10%水楊酸軟膏，考慮局部使用止痛藥與類固醇軟膏，必要時調整劑量或停藥。
• 第三級：皮膚感覺腫脹、刺痛、紅斑，且影響正常活動，使用成分含10-40%尿素或5-10%水楊酸軟膏，考慮局部使用止痛藥、類固醇軟膏與抗生素，必要時調整劑量或停藥及轉介皮膚科。

2.高血壓：用藥期間需每天測量血壓並紀錄，若治療期間出現高血壓情形，主治醫師評估後，開立降血壓藥物，若血壓收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，則會暫停用藥。

3.消化道症狀：病人接受藥物治療期間，大多數會出現噁心、嘔吐、食慾減少、腹瀉，或少數出現便秘，建議營養攝取方面選擇易消化食物、少量多餐、水份適當攝取，若症狀都無法改善並有嚴重腹瀉反應，醫師評估後予以腸胃道藥物使用。

4.蛋白尿：治療期間出現解尿有泡沫、手腳或臉部腫脹等，需詢問主治醫師是否要調整劑量或是暫停用藥。

5.其他症狀：牙齦或腸胃道出血、肝或腎功能不全、感染等症狀時，需返院治療。

結論

標靶藥物治療產生的副作用不適感，往往會造成病人自行減少藥物劑量或是自行停藥，但這行為只是讓肝癌細胞持續生長，並不會達到有效的治療。所以，在病人開始服用口服標靶藥物之前或服藥期間，適時給予護理照護，可幫助度過藥物副作用及增加生活品質。

資料參考來源：

1. 張可斌與李重賓(民108)，肝細胞癌的標靶治療;臨床醫學：第八十三卷第四期
2. 陳怡岑、喻絹惠(民105)，晚期肝癌病人標靶治療及副作用照護;榮總護理：第三十三卷第二期
3. https：//www.liver.org.tw/journalView.php?cat=60&sid=749&page=1肝病防治學術基金會

文/中山醫學大學附設醫院 癌症中心 梁瓊文 大直腸個案管理護理師

 「請教醫師，我一定要用人工造口嗎?」、「如果真的要用人工造口的話，我不想開刀」，這幾句話常常在門診聽到。在肚子上開一個洞(肚花)對病人來說心理上的坎往往過不去。雖全世界約有36萬多人口有人工造口(肛門)，但大眾不能接受身體心像的改變及害怕別人異樣眼光仍是主因。

『造口』一詞源于希臘語，意思是口或開口。最早的造口術在十八世紀早期因為戰爭而施行的。在進行造口時，對腸管進行分離，腸管的一端或兩端引出到體表以形成一開口，腸管的分離可於一處或於不同的幾處進行，因為不同部位的腸管執行不同的功能，所以迴腸部位的造口就不同于結腸部位的造口。

迷思一：腸道開刀一定要裝人工造口嗎?

面對腸道的問題，處置的方式有很多種，不見得都需要人工造口，且人工造口也分為暫時性及永久性造口。以下說明讓您了解何時需要造口以及關造口的時機。

情境一：當病人有腸阻塞且心肺功能不適宜長時間全身麻醉時，先做腸道繞道手術以緩解腹部不適或減壓之情況。

情境二：因腫瘤部位為低位(離肛門口距離約3-5公分)，可先做人工造口，以利腸道口的傷口癒合，減少吻合洩漏狀況。此常是暫時性的，約3-6個月會將造口接回，不過仍取決病人身體狀況。

情境三：如腫瘤侵犯到肛門括約肌，造口的選擇就是永久性的。

迷思二：做了造口後就不能再接回去？

從解剖位置來看，腸道分為盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸，不同的位置會影響造口是否接回。基本上可從造口的分類，簡單歸納腸道接回的可能性，造口分為暫時性和永久性的：

◎暫時性造口(3-6個月)：

• 環狀橫結腸造口：將橫結腸拉出，外觀較大，於較上段故排出的糞便鬆軟不成形，為了讓遠端傷口癒合，為暫時性造口約3-6個月接回。
• 雙管造口：故名思議有兩個開口，但不會相連在一起，一個開口主要是排便另一個為腸粘液較多，該造口多為暫時分流排出物之用，約3-6個月接回。
• 小腸造口：通常位於腹部右下方。排出物為粘稠流體，內含大量的消化酵素，較容易刺激造口周圍皮膚，造口需長期使用保護皮及便袋。通常也是暫時性造口，如果因疾病問題導致需變永久性造口，請多注意病人電解質平衡問題。

◎永久性造口：

• 左側結腸造口：常為永久性的，不過因保留了大部分的結腸，故排出的糞便通常為成形的，排便型態就易養成。

   雖然可以簡單的分類，還是要依照病人當時的身體狀況及醫師評估後才能夠做出最佳的選擇。

迷思三：裝了人工造口，身上一直有臭味？脹氣怎麼辦？

 關於臭味這點常被病人詢問。早期的人工造口袋確實沒黏好滲漏或造口袋重複使用多次就容易有異味。隨著各家廠商的改良，現今造口周邊商品選擇多樣，不僅有單片式便袋可隨時更換，也有便袋附有除臭片或可噴撒除臭劑來改善。飲食上的改變也是減少臭味的方法之一，如產氣食物：蛋、魚、乳酪類、豆類、洋蔥、青椒、蘆筍、甘藍菜、胡瓜、蘿蔔、啤酒等少吃或不吃。有時一脹氣造口袋易漲起來，建議少用吸管喝水或是嚼口香糖，切勿匆促進食或餐中搭配湯品，避免吸入過多氣體導致脹氣。

迷思四：糞便沒有成型是不是有問題啊？

 如同在迷思二介紹的，因開口位置的不同，所使用到的腸道不同，因此不是每個有人工造口的病人糞便都是成型的，無需過度擔心。但有幾個大原則要請病人注意的：

1. 腹瀉時：為避免刺激腸道過度蠕動，可先暫時使用低渣飲食，減少高纖維食物的攝取量，適度的食用香蕉、蘋果、清粥、白吐司、蒸蛋及豆腐等。
2. 便秘：有些人因人工造口位置較接近結腸，大部份是成形便居多，偶爾便秘情況發生，預防方式是每天飲水要足夠，至少2000cc~3000cc，適當運動及攝取蔬果。
3. 臭味及脹氣：避免攝取容易產氣之食物及刺激性的調味料等。

迷思五：裝了人工造口我還能正常生活嗎？

 造口在生活上不會影響原有的職業，但避免從事搬重物之行業、適當運動避免接觸性或撞擊之運動、盡量以舒適寬鬆的穿著為原則，適度的彈性褲子是很不錯的選擇、洗澡採淋浴不需特別改擦澡、外出旅行沒問題。或許生活多了一些不便，但遵從護理師或造口師的指導及定期回診，都能夠適應良好。

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 造口又稱肚花，覺得像是開在肚子上的一朵『玫瑰』，要接受它的存在需要一點時間但只要把握大原則，仍然可以將生活過得多采多姿。本院設有專屬造口護理師來幫助病人在初次面對造口時快速學習照顧，且經過多次練習直到病人或家屬完全學會自行更換才會返家。另外，國內成立的中華民國玫瑰之友（造口）關懷協會，也默默地支持著玫瑰病友，讓治療路上不孤單。

參考資料：

1. 康威特ConvaTec『造口護理手冊』、Hollister造口護理衛教、
2. 中山附醫大腸直腸外科 黃啟洲醫師:Colostomy andIleostomy Surgical Procedure、
3. 劉貴芬專科護理師著:造口護理。

文/中山醫學大學附設醫院 消化外科 李祥麟 主任
黃亭諺 專科護理師

 膽囊是肝臟旁的一個梨型狀袋子，具有存放膽汁的功能，膽汁幫助脂肪的消化。膽汁主要由lecithin及膽固醇所組成，且具有一定的比例，若比例改變可能導致結石的形成。有些因素如：細菌感染、輸血、肝炎；糖尿病、高脂肪飲食、先天的脂肪異常等，可造成組成的比例改變。

★誰是膽結石的高危險群?

由於現今社會的飲食習慣西化的影響，長期攝取高油脂、高膽固醇食物的人，罹患膽固醇結石的比例增多。

★膽結石有何症狀及如何醫治?

大部分的膽結石沒有症狀。偶有噁心、上腹不適、疼痛及壓痛等症狀，尤其在飯後；嚴重者可伴隨發燒、黃疸、胰臟炎。造成症狀的原因是因為膽結石阻礙了正常膽汁在膽囊或膽道中的排出。如已有膽結石的形成，便少有自然排出消失，藥物治療及改變低脂飲食若沒有成功機會，最終仍須以外科手術切除。

★膽結石可以只把結石拿掉嗎?

基本上若膽囊發炎則表示膽囊的功能出現問題，僅把石頭拿掉而保留膽囊，以後仍會再發生結石，並不建議此作法。除非病人在緊急情形不適合麻醉，採局部麻醉的引流手術。

★膽囊切除的方法有哪些?

目前常見的方式有以下兩種，通常情況允許會以微創手術將膽囊切除為主：

1. 傳統開腔式膽囊切除：在右上腹或正中上腹做10～15cm左右的切口，進入腹腔內直接將膽囊切除。
2. 腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy)：在腹部做三到四個小切口，大約在5～12 mm，在內視鏡(腹腔鏡)及附屬機械的幫助下，把膽囊切除的手術方式。

★手術方式的不同對病人有何差異?

兩者都是把膽囊摘除。採用腹腔鏡的方式好處：

1. 術後傷口較不痛，傷口小、疤痕少。
2. 住院期短，早日回復正常生活。

★有膽結石的肥胖病人適合哪種手術?

如果器械的大小可以運用，用腹腔鏡進行膽囊切除術的方式，有時比傳統的方式更好處理。

★腹腔鏡膽囊切除術，是否可以完全取代傳統的膽囊切除術?

雖然腹腔鏡膽囊切除術目前已被認為是治療症狀性膽結石的標準術式，而且是ㄧ種安全有效的切除膽囊方法；但是對於有膽囊因發炎、沾黏及解剖上的變異的病人，醫師可能會考量改以傳統的切除術來避免併發症的發生。

★有哪些情形不建議用腹腔鏡膽囊切除術，而考慮以傳統方式切除膽囊？

1. 膽囊發炎嚴重。
2. 曾於上腹部接受過手術且極度沾黏者。
3. 無法確定的解剖異常。
4. 手術過程中有狀況如:出血或腸子破裂。
5. 不適合氣腹狀態(因術中腹腔內需灌入二氧化碳)，如:心臟及肺臟疾病者。
6. 若合併有容易出血傾向時。

★膽結石合併急性膽囊炎是否適合腹腔鏡膽囊切除術?

膽囊發炎的急性期用腹腔鏡來處理後，併發症比急性期過後來得高。由於手術技巧的進步及經驗的累積，腹腔鏡膽囊切除術是可行，但是改成傳統開腹手術的機率會比常規安排的腹腔鏡手術來的較高。

★接受腹腔鏡膽囊切除術需住院多久?

在台灣大約2～4天左右。

★腹腔鏡膽囊切除術有何危險性?

腹腔鏡膽囊切除術跟其他手術方式一樣會含有手術風險。可能的併發症有麻醉風險、手術中或手術後的出血、傷口感染、膽道損傷、腸道損傷、膽汁溢漏、腹內濃瘍等。事實上，腹腔鏡膽囊切除術在有經驗及受過良好訓練的醫師進行下，手術併發症可降至最低。

★接受腹腔鏡膽囊切除術後，如有下列情形要立即回醫院接受醫師檢查：

1. 寒顫、發燒至38.5°C以上。
2. 出血。
3. 腹部持續腫脹、疼痛。
4. 持續嘔吐、噁心。
5. 持續咳嗽呼吸困難。
6. 任何傷口有紅腫、膿排出。
7. 不知原因的食慾不振、疲勞。

★如何避免膽結石形成?

1. 養成定時定量、少量多餐的飲食習慣，避免暴飲暴食。
2. 食物選擇應以低糖、低脂、低膽固醇與高纖維為原則，多吃蔬菜、水果、全榖類和全豆類等食物，並充分攝取維生素A、C、E。
3. 不要長時間坐著不動，應適度運動，並紓解壓力、放鬆心情。
4. 適當攝取水分，一天至少喝3000c.c.左右的白開水。
5. 若有便祕症狀，應積極接受治療。
6. 若已罹患膽結石，飲食應清淡，用水煮、清燉、清蒸、涼拌等烹調方式取代油炸、油煎。