文/中山醫學大學附設醫院 一般外科 彭正明 主任
達文西微創手術中心 主任

肝癌和B、C型肝炎、酒精性肝炎有密切的關聯，在台灣約60%的肝癌病人是B型肝炎帶原者；約20%是C型肝炎帶原者；10～15%非B型帶原及非C型帶原者，以酒精性肝炎患者居多。要提醒的是，衛生單位的B型肝炎疫苗注射政策行之多年，年輕一代的B肝帶原者大幅減少，但脂肪肝的族群卻急遽上升，未來將可能崛起成為肝癌的主因。

國際知名《自然Nature》期刊在2006年刊登的一篇流行病學調查結果，肥胖（BMI ＞30）、嚴重脂肪肝的病患，可列為肝癌的可能致病因素。此外，環境中的黃麴毒素、基因遺傳，也已確定為肝癌的成因之一。依據衛福部統計，2020年有7,773人因肝癌而死亡，是該年10大癌症死因第2位。

然而，隨著篩檢、診斷及治療工具的進步，罹病較晚期（3、4期）肝癌病人數已大幅減少，早期發現（1、2期）的病人數增加，大部分早期肝癌病患可以施行達文西肝臟切除手術或傳統肝切除手術;隨著時代的進步，微創手術成為新的治療選擇。

肝癌治療的成效和病患肝硬化的程度、癌細胞的惡性程度、發病時的期別有關。其治療方式主要可分為手術切除、肝臟移植、射頻燒灼術（RFA）、局部酒精注射、血管栓塞、標靶治療等。其中手術切除、肝臟移植、射頻燒灼術等3項治療，有機會可以完全去除癌細胞的效用，其他的治療方法(如化療、免疫及細胞治療)，只能控制病情，讓身體制衡癌細胞，均可達到控癌的效果。

手術切除可分為傳統手術及微創手術兩種，依團隊經驗，新發現個案中，評估肝功能後，只有20%可以進行手術，而其中又只有15～20%是能夠施行微創手術的早期患者。不論是傳統手術、微創手術，復發率都差不多。不過，傳統剖腹手術傷口約有30~40公分的長度，而微創手術則有4～5個直徑約0.8公分的小傷口，和1個約5公分的較大傷口；另外傳統手術過程會需要將腹腔內臟器翻動，也因翻動較厲害，與微創手術相比容易腹腔沾黏嚴重、住院天數多、出血量較大以及復原慢。

微創手術可分為腹腔鏡手術及機器手臂手術兩類，腹腔鏡手術是平面式的以器械直進、直出，碰到困難的組織剝離角度較無法靈活轉動，有空間上的操作瓶頸，例如接近脊椎、下腔靜脈及橫隔膜部位的腫瘤，若稍有不慎，很容易併發大出血。而機器手臂手術，因機器手臂比人類的手腕更靈活，可旋轉540度、有立體影像，可感覺到腹腔內的深度，有利手術時組織剝離與縫合，過程中以放大10倍的立體視野，進行比傳統剖腹手術、2D或3D腹腔鏡手術更清楚、細膩而精緻的手術，傷到大血管的機率也較低。

一名57歲男性患者，於B型肝炎定期追蹤時意外發現5.5公分肝癌位於右肝葉第七區(S7)且靠近右肝靜脈(RHV)，需手術。起初於他院建議只能進行傳統剖腹手術，且腹腔鏡手術也非常困難。之後轉至本院一般外科就診，最後以達文西機器手臂手術，成功完成肝癌腫瘤切除，術後住院不到7天即返回職場。

如有相關疾病者之病患，應定期追蹤、篩檢，當面臨手術治療時，可向本院一般外科諮詢，了解適合的手術方式，找到最有利於自己的治療方式。

文/中山醫學大學附設醫院 消化外科 李祥麟 主任
林毓冰 研究醫師

肝病，是台灣的國病，肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，病人往往在等待換肝中，尋求生命的延續。台灣的肝臟移植在各種器官移植案例數中佔多數。自1984年陳肇隆教授完成了台灣首例，也是亞洲第一例的肝臟移植手術，1997年完成同樣是亞洲第一例的分割肝臟移植手術，開啟了台灣肝臟移植手術的發展。

由於手術侵襲性高，肝癌復發率亦高，移植在最初並非肝癌的標準治療。過去，若病患無法接受手術切除或射頻燒融等治療的話，往往墜入絕望深淵。隨著移植醫學的進步，肝臟移植成為肝癌的標準治療之一。

至於肝癌患者要移植，必須癌腫瘤尚小、數量少，未侵犯血管也未發生遠端轉移，且不適合其他治療方式者才適用。符合此條件者，肝臟移植的效果也最好。因為肝臟移植只能去除肝臟內的癌細胞，如有肝臟外的轉移，或罹患其他癌症、且無法確定是否已根除，即便換了一個乾淨、沒有癌細胞的肝臟，癌細胞可能跑到肝臟以外的地方，復發機會很高，換肝無法一勞永逸。

而酒精成癮的肝硬化患者，若成癮問題無法戒除，即使移植仍無法消除造成肝臟問題的病因，就無法「保肝」。心肺疾病、腎功能不佳、感染症者，不僅做肝臟移植手術風險高，也因其他疾病的因素造成肝臟移植的效果不佳，都不適合以器官移植治療肝病的族群。

肝臟移植之所以需要嚴格評估，除了讓患者能在安全的條件下接受治療，把可能承擔的風險降至最低外；也因為器官來源不充足，在病人權益及資源分配下兩難的取捨和平衡。

肝移植的適應症：

 台灣最常見的適應症，成人是B型肝炎引起的肝硬化；兒童則是膽道閉鎖症。其它如:猛暴性肝衰竭、酒精性肝硬化、自體免疫肝病、原發性膽汁性肝硬化、遺傳性代謝肝病(如Wilson氏病等)、肝癌、多囊性肝病、Caroli氏病…等。

• 肝臟移植前的評估及檢查
  • 血液檢驗：包括一般血液、生化、血清檢驗、 肝炎及病毒篩檢、組織基因配對(HLA)。
  • 心電圖、X光、心臟及腹部超音波、腹部斷層掃描或核磁共振檢查、肝臟血管攝影評估。
  • 身體評估：基本生理檢查、疾病史。
  • 社會心理評估：精神狀態、家庭支持系統。

• 肝臟移植術後的併發症：
  • 排斥：發生在術後任何時間，尤其術後第一年，可治療，不一定會失去新的肝臟。
  • 感染或癌症：因服用抗排斥藥物會抑制免疫功能，相對也增加感染或癌症的機會。
  • 早期移植肝無功能：大部份是手術過程造成的肝臟損傷所導致，嚴重者會引起肝衰竭，必須再緊急接受第二次移植。
  • 情緒不穩定、高血壓、糖尿病、高血脂、骨質疏鬆、體型外觀改變：如肥胖、毛髮增生等； 大多是藥物的副作用引起的。
  • 其他合併症：如出血、血管狹窄、膽管阻塞等。

 張先生，50多歲，於104年12月因酒精性肝硬化併自發性腹膜炎及休克，於本院肝膽腸胃內科接受藥物治療追蹤。隨著末期肝硬化併發難治性腹水及黃疸指數逐漸上升，以致藥物治療難以控制的階段。所幸109年3月13日獲得大愛，肝臟移植團隊歷經近12小時的手術，於術後經外科加護病房及外科病房的細心照護下，從控制感染、排斥、移除呼吸器、積極復健，終於順利出院。   對肝移植病患而言，出院雖非代表結束，是另一個新生活的開始。

本院於105年12月19日通過衛福部審核成為具有肝臟移植資格之醫學中心，除了在移植術後提供急性期的醫療照護，更在出院的日常照護上，結合相關醫療團隊共同與病患一起面對新的人生。

文/中山醫學大學附設醫院 一般外科 彭正明 主任
達文西微創手術中心 主任

根據衛福部統計2020年胃癌位居十大癌症死亡率第八，其中依據目前公開之統計資料5年存活率僅31.6%，遠低於鄰近的日本與韓國；會有此數據呈現，主要歸因於未能早期發現。多數的早期胃癌患者是沒有症狀的，即使冒出症狀(胃悶、胃痛、脹氣、打嗝)，又常因為和一般胃炎、胃潰瘍或十二指腸潰瘍等胃病相似，而使民眾輕忽並自行購買成藥，以為當下症狀緩解了就沒事，但等到連胃藥都無法改善症狀而就醫檢查時，往往已經為時已晚。由此發展趨勢從實際數據統計可略知一二，據2018年癌症登記報告顯示，胃癌第3、4期患者合計就超過半數(55.69%)，其中單計第4期患者甚至已高達32.59%。

目前胃癌臨床治療準則，第1～3期的胃癌都應接受手術治療，依病情程度，完整的切除腫瘤及廓清胃部區域的淋巴組織，有助於減少胃癌復發。而手術方式包括傳統開腹、腹腔鏡微創手術及達文西微創手術三種。自1994年日本發表以腹腔鏡進行胃癌手術成功後，微創手術已成為早期胃癌的新選擇。其好處包含傷口小、疼痛減輕、復元較快及縮短住院天數等。有經驗的醫師於鏡頭的輔助下，視野更加清楚，甚至比傳統手術能更有效率的清除病灶的淋巴結。早期胃癌患者於手術後只需定期回診追蹤即可，但2、3期胃癌的患者，根據分析術後約有4成會在5年內復發甚至轉移，尤其術後3年更是復發高峰期，約有9成的人，因此胃癌有「三年魔咒」的說法。如何擺脫「三年魔咒」威脅？簡單來說，胃癌手術後才是真正的挑戰開始！

依照目前亞洲標準作法是讓第2、3期的患者於術後接受輔助性化學治療，尤其在健保開始給付胃癌術後口服化療藥物後，輔助性化學治療的應用更為普遍。目前常用的配方分為口服及口服加針劑兩種，其劑量通常比拯救性化療輕一些，副作用較不明顯，因此多數患者都可以接受；只要持續地完成一年療程，相較傳統治療，可以有效預防復發，同時兼顧生活品質；研究也顯示，相較於對照組，整體存活期可提升10%。

胃癌只要能夠早期發現、早期治療，都能得到很好的效果，因此除了根除致癌重要因子外，定期接受胃鏡篩檢也很重要！一旦長期有腸胃道不適症狀、消化不良者應盡速就醫。我國胃癌治療發展佳，不但與國際接軌，表現名列前茅，吸引不少國外醫師來台取經，就算是第四期的病人，也有希望藉由口服化療、針劑化療、熱灌注化療(HIPEC)或免疫藥物(IO)、細胞治療的合併療法，一舉「降階」，回到第三期，增加治癒希望，重點只在務必要站出來治療！