文/夏立忻 應宗和醫師
妊娠期出血是一個孕期異常的重要指標，當發現出血時，不論出血量之多少都必須詳細檢查，排除嚴重病因。
妊娠初期出血 (表一)，首先必須釐清是否為子宮外孕。診斷子宮外孕的抽血，必須要測驗全血球計數、血色素，人類絨毛膜促性腺激素數值(HCG，俗稱懷孕指數)等等實驗室診斷。身體檢查項目包括評估心跳、血壓等徵象是否穩定，以及進行陰道內診，評估子宮頸是否有擴張。另外，使用超音波檢查，確認胚胎是否在子宮內著床，估計胚胎週數及檢查胚胎是否有心跳。
子宮外孕的診斷
如果，超音波檢查發現，胚胎著床在子宮腔以外位置即為子宮外孕，子宮外孕最常發生的位置為輸卵管。常見的症狀為月經過期、下腹痛及陰道出血。故妊娠早期需要以超音波確認是否為子宮內懷孕，若為子宮外孕，一旦著床在輸卵管的胚胎長大到一定週數大小，常引起輸卵管破裂，會造成急性內出血等嚴重情況。診斷為子宮外孕時，給予之治療需視病情嚴重度而定。治療的選擇，可以依照病人病情嚴重度並綜合考慮病人自身意願，決定選擇定期HCG追蹤、化學治療或手術治療。若需要手術，手術方式可以分為輸卵管切開術或輸卵管切除術，手術途徑分為腹腔鏡或開腹式兩種。
除子宮外孕引起早期妊娠出血以外，第一孕期其他常見的出血原因為：先兆性流產、子宮頸糜爛或瘜肉、胚胎染色體異常等。
流產的分類
1. 先兆性流產：當早期懷孕有出血、腹痛，卻沒有子宮頸擴張的情況。2. 不可避免之流產：若子宮頸已擴張，即使妊娠組織尚留在子宮腔內。3. 不完全流產：當妊娠組織已流出擴張的子宮頸外，卻尚未被完全排出。早
可以超音波檢查區分病因，若診斷為胚胎有心跳，且子宮頸未打開之先兆流產，可使用口服及針劑黃體素。不完全流產則需給予子宮收縮劑，並告知病人若藥物無效需考慮手術。
完全流產則可予以觀察追蹤。值得注意的是，早期懷孕若因為胚胎染色體的異常而導致胚胎停止生長、流產等，也會以出血作為表現。
除了子宮本身，出血亦可能來自子宮頸或陰道疾患。特別是孕期因荷爾蒙影響，可能促發子宮頸糜爛、瘜肉這些問題，亦可能導致出血。當確認出血非來自子宮之後，此時的治療以嘗試以藥物或小手術止血為主。
妊娠中期的出血(表三)
常來自子宮頸擴張所伴隨的小血管破裂出血。未伴隨子宮收縮的子宮頸擴張要考慮子宮頸閉鎖不全，若是伴隨子宮收縮所引起的子宮頸擴張，因為容易導致流產(20週前)及早產(大於20週)，此時的治療方式以臥床、安胎為主，加上止血藥物的保守治療。
妊娠後期的出血
除了要鑑別早產的徵兆之外，亦要留意前置胎盤及胎盤早期剝離這些與胎盤及母體與胎
兒供血有關的相關嚴重問題。
- 前置胎盤：是胎盤的附著位置覆蓋住子宮頸內口，因此容易在胎盤與子宮接觸的粗糙附著面出血，由子宮頸流出。常見的表現症狀為懷孕七個月後，無痛性的陰道出血。治療需視胎盤覆蓋子宮頸口的比例、妊娠週數、及母親與胎兒的狀況而定。若離足月尚遠，一般選擇以點滴輸液安定母胎情況，及藥物止血治療為主，屆胎兒成熟再行剖腹生產。若出現大量失血伴隨孕婦或胎兒的危急徵兆，且妊娠超過32週胎兒已相對較成熟，則施以緊急剖腹產。
- 胎盤早期剝離：為在胎兒娩出前，部分或全部的胎盤即由子宮壁附著處分離，病因常與高血壓或腹部外傷有關。症狀常見有伴隨急性腹痛的陰道出血，以及與大量失血有關的脈博上升、血壓降低等等休克徵象。診斷不確定或輕微剝離的病人，可考慮觀察與支持療法。若診斷確定及持續出血，則選擇立即分娩。
孕期出血的處理
主要是以查明出血來源後的針對性治療為主，配合止血藥物之症狀治療。即使尚未查明病因出血即自行停止，仍須給予病人適當衛教。若徹底檢查後仍未查出持續出血來源，除了以上與婦產科有關的生殖道疾患之外，也需考慮來自泌尿道生殖感染、尿道肉阜等之血尿，以及來自腸道肛門的出血等其他系統問題。
總而言之，對於暗藏凶險的妊娠期出血，醫、病雙方皆應保持警覺，及時查出病因並給予適切治療，才能確保孕期圓滿順利，守護每個寶貝平安降生。
