文/心臟血管外科 蘇上豪主任
使用在血液透析的血管通路(俗稱瘻管),是血液透析病患的生命線,有關它的種種問題看似簡單,但其中也是藏有不少的學問。基於這個理念,我想了一些常見的情況,提出下列的問題和腎友們一起分享,也請大家深思我指出的核心,是不是和你的觀念相近,或是背道而馳,畢竟內、外科醫師的角度和腎友、大環境之間,不可避免都存在著差異,所謂「失之亳釐,差之千里」,又所謂「見樹不見林」,希望這些討論的「腦力激盪」,對腎友有正面的助益。
一、有關瘻管熟成(Maturation)的時間
所謂熟成的時間,是指瘻管在手術多久以後可以使用於血液透析之途。一般在教科書中的概念,認為至少需要三個月,可惜的是,台灣的腎友常常是在需要血液透析時,才急急忙忙接受瘻管的手術,然後因為暫時的血液透析管路只能支撐四至六星期,所以在瘻管往往不是最佳的狀態下就開始使用,因此對自己的血管有不好的印象。
關於自己血管做成的瘻管,其熟成的時間我也是抱持著至少需要三個月左右(當然人工血管是例外,在六至八個星期後就可使用)。因為瘻管的原理是要讓靜脈血管能「動脈化」-讓它變粗、變大和變厚以後,才能耐得住血液透析時的反覆紮針,因此沒有三個月以上的熟成期,就把瘻管匆匆使用,它的壽命自然一定不好,使得很多人對自己的血管容易失去應友的信心。
因此,和這個問題本質有關的是「病患教育」,如果沒有加強那些瀕臨血液透析的病患有「準備的概念」-先把自體血管做成的瘻管準備好,那似是而非的概念仍舊會充斥。
二、 是自己的血管還是人工的血管比較好?
這個問題彷彿不需要爭辯,一定是自己的血管比人工血管要好,不過台灣的腎友在達到血液透析的條件前,很不幸的是,有很多人手臂因為靜脈注射已是千瘡百孔,不要說是自己的血管,連人工血管的可能置放處,對醫生來講都是難題,這也是目前台灣腎友使用人工血管較其他國家比例還高的重要原因。
因此我覺得問題的核心,在於病人本身的條件,以及日後的維持,如果本身的血管條件不好,再加上日後的保養沒有用心,就算是自己的血管,壽命一樣很短。
也不要因為我的說明而排斥人工血管的使用,「愛惜自己手上的任何瘻管」才是王道,待它視如己出,它也會給你很好的回報。
三、有關止血的方式
大部分腎友為了省時間,總是在血液透析後,使用「止血帶」紮起來止血。其實,這對廔管來講是不小的傷害,因為強壓止血的方式,容易造成局部血栓,時間一久,次數一多,也容易造成上針處瘻管的狹窄。
所以我的建議是利用自己的手指頭,適當的輕壓止血,就會有很好的效果,而且這樣做,也有一個額外的好處,如果那一天用手指頭止血有困難,那表示瘻管的靜脈壓已逐漸升高,要找醫師追蹤了。
四、容易產生血栓的瘻管
有些腎友的瘻管很容易產生血栓,對於這個問題要審慎為之。因為血栓的產生通常是果而不是因,腎友身體有問題才會有如此的結果,所以有這樣的狀況,反而應該和你的醫師好好討論,找出造成血栓的原因。諸如血壓低、心律不整、體內缺乏凝血酶原等,而不是苦惱在一次又一次的血栓產生後,四處去尋找外科或內科的治療。
五、血管通路的疼痛
疼痛對血管通路是個很值得討論的部份,如果疼痛不是發生在血液透析的作為時,我們必須考慮,任何在瘻管上的「突然痛點」都潛藏有「血塊」的產生。這時候只要是瘻管還是通暢的話,病友可以用熱水袋熱敷疼痛處,再加上適度的按摩,看看有沒有機會讓「血塊」散去。
如果疼痛是來自「上針」的過程,而且針頭如果沒有拔除,疼痛沒有減輕的機會-那要強烈懷疑是否上針打到了纏繞在血管旁邊的神經,解決的方法只能在以後容易疼痛的地方上針。
若是疼痛發生在血液透析的中、末段,那要強烈懷疑瘻管某處有狹窄,這時可將透析的流速調低,如果疼痛減輕,幾乎可以確定上述的診斷,病患就要請醫師儘快安排血管攝影。
六、瘻管真正的急症為何?
如果瘻管有紅腫熱痛,伴隨有發燒或畏冷,這是需要醫師緊急處理的狀況,但是什麼樣的情況是一刻都不能等的?就是瘻管上有膨大的部份形成(醫學術語叫動脈瘻),而且其上有紅腫熱痛的傷口,伴隨傷口上有痂皮似乎隨時要掉落,這樣的病人不管時間如何應該要找醫師處理。因為此時瘻管可能會破裂,造成有大出血的危險!
七、病患瘻管如果被打穿了造成出血(俗稱漏針),其處理的原則為何?
病患的瘻管因為被刺穿造成血腫,第一要務就是「止血」。此時瘻管的通與不通已經無關緊要,按壓止血以避免血腫的擴大是非常重要。而什麼時候需要外科醫師介入呢?那就是有「腔室症狀群(Compartment Syndrome)」發生,意即出血量很大,已使得動脈與神經被血腫壓迫。病人除了劇烈疼痛外,還會主訴肢體末端發紺(變紫色)、冰涼和麻木沒有知覺,要立場去大醫院掛急診才是。
簡單地提出這幾個問題和大家分享,希望能對腎友有些幫忙,重新思考這些看似簡單卻又十分重要的課題,共同維護瘻管能長長久久使用。