文/眼科 黃晉德醫師

病例分享

病例一

  李小姐四十二歲，鎮日在辦公室處理文書工作，偶而會戴著隱形眼鏡，每天面對堆積如山的業務壓力，只能勉強自己睜大雙眼緊盯所有交辦事項，終於在八月某天夜間因眼睛痠澀脹痛視力模糊，滿臉愁容地來到眼科門診求治，擔憂是不是眼壓升高青光眼。檢查後，視力稍微下降，眼壓在正常壓力範圍內，但淚液量偏少，且有輕微瞼板腺功能障礙(MGD, Meibomian gland dysfunction)的情況，除此之外，由於長時間用眼觀看電腦及手機螢幕的關係，眼角膜上也有許多點狀破皮(圖一)，造成李小姐眼睛極度不適。

病例二

　　張先生五十三歲，正值工作巔峰時期，每天除了面對電腦螢幕處理許多文件，還得隨時以手機交辦分配工作事項，並緊盯部屬工作進度。於今年九月某天午后出現在我的門診，抱怨每天雙眼乾澀灼熱有異物感，且覺得視力下降，嚴重干擾工作，日常生活也受到了非常大的影響。經檢查發現除了淚液量偏低，還有嚴重的眼表發炎及瞼板腺功能障礙(圖二)。

　　以上這些都是現代常見的眼睛文明病。每每在診間看到許多病患蜂湧而來，抱怨眼睛脹痛，懷疑是不是青光眼？抱怨灼熱、異物感、怕風、畏光，懷疑是不是有異物飛進眼睛？但往往有經驗的眼科醫師幾句話問一問，答案大概就呼之欲出：

1. 請問你是不是每天都花很多時間盯著電腦螢幕跟手機呢？
2. 請問你近期工作壓力會不會很大？或是有其他緊迫的心理壓力呢？
3. 會不會常常熬夜？睡眠不足？或睡眠品質不佳呢？
4. 平常下班回家會不會追劇追到忘記幾點？
5. 會不會休息時間都花在手機上跟朋友聊天或看短片？

　　以上幾個問句，大概可以命中八成以上病患的根本問題，就是平常用眼時間過長，休息時間過短。這是現代人緊湊生活、人手一機(甚至不只一機)、每日多螢的必然結果。長期使用3C商品，近距離盯著螢幕，會造成乾眼症、視覺疲勞、甚至度數加深等症狀。造成乾眼症的原因大多是因專心盯著螢幕看時，忘記眨眼讓眼淚潤濕眼表，從而造成眼睛乾燥。視覺疲勞則是因長期近距離用眼，造成眼球肌肉疲乏，導致眼睛不適、深層脹痛、對焦模糊等症狀。而若是青年學子因過度近距離用眼唸書、看平板、玩手機，則可能引發近視度數急遽加深的問題。

　　由此可知，多螢生活雖然帶來繽紛璀璨的花花世界，卻也帶來令人難以忍受的不適結果。我常常鼓勵病患，雖然我們無法選擇工作，但我們可以嘗試透過一些小技巧，來改善乾眼的症狀，例如最簡單的使用人工淚液，幫助潤濕眼表減緩乾澀，當然若能選購單支無防腐劑的玻尿酸人工淚液，其保濕效果更好。另外，減少連續長時間近距離用眼時間，每二十分鐘近距離用眼，就眨眨眼睛休息或望遠二十秒，藉此讓眼睛重新潤濕，並放鬆緊繃的雙眼。接著，每天忙完一整天的工作，回家休息之餘，可以用溫熱的毛巾或購置熱敷眼罩每日熱敷十五分鐘，透過長期規律恆溫熱敷，更可有效改善雙眼疲勞與乾眼症狀。目前醫療檢測儀器發達，如眼表淚膜分析儀(OSA)，透過淚膜分層分析及瞼板腺檢查，可對眼表進行完整評估，精準檢測瞼板腺的結構功能、淚膜油脂層的厚度與分析、淚液破裂時間、淚河高度、自動眨眼紀錄、量化腺體中斷量，雖然此檢查目前健保並無給付，但檢查時間短，可有效幫助病患了解自己乾眼情狀，仍是一項值得自費檢驗的檢查。而在最新的乾眼治療上，新近流行的治療則是著重在透過脈衝光治療瞼板腺功能不全，其作用機轉目前認為是透過疏通瞼板腺堵塞，抑制眼表發炎，刺激細胞復甦萎縮的瞼板腺，恢復瞼板腺功能，緩解乾眼症狀。

　　當然，眼睛的問題往往不是三言兩語可以輕鬆釐清，最重要的還是要鼓勵大家，若有眼睛不適症狀，還是需要尋求專業眼科醫師的評估與建議，切莫自我診斷，而延遲治療。

文/身心科 高全毅醫師

　　你有這樣的經驗嗎？反覆心悸、胸悶甚至喘不過氣，以為得了心臟病去看心臟科，排了各種檢查卻結果都正常；又或者腹部不適，常常脹氣、噁心或腹瀉，掛了腸胃科照完胃鏡、腸鏡後，似乎也找不出大毛病；通常這個時候，就會有人告訴你這是「自律神經失調」，那所謂的「自律神經失調」到底是什麼問題？

什麼是自律神經

　　自律神經失調，顧名思義就是自律神經系統功能不穩定。自律神經包括交感神經和副交感神經，交感神經負責興奮、專注、戰鬥，副交感神經則主導抑制、緩和、放鬆；人類的身體中，大多數的器官都被自律神經所調控，所以我們的生命徵象(呼吸、心跳)、血液循環、日夜節律、荷爾蒙等也都和自律神經的活化和抑制有關。順帶一提，既然名稱是自律神經，也就代表著他們會自己調控節律，不論是交感還是副交感神經，都不是我們能夠用意志力去控制的，而自律神經失調的主因和情緒、壓力有關，也因此需要精神科醫師的介入。

自律神經失調的症狀

自律神經失調的診斷與治療

　　個案被轉介到精神科的門診時，往往都是帶著滿滿的挫折感，覺得自己明明是身體有症狀找不到原因，怎麼就被說是精神有狀況要來身心科評估呢？

　　那是因為自律神經失調，多數都是以交感神經過度興奮或是副交感過度被抑制來表現，病因有可能是隱性的情緒障礙、焦慮的個性、近期重大壓力事件、賀爾蒙狀態不規則等，而這些都是需要精神科醫師會談和評估才能發現。此外也可以利用儀器測量心率變異數（Heart Rate Variability，HRV）來做輔助診斷；HRV是利用非侵入性的方式來測量連續心跳速率變化程度，並了解自律神經的活性狀態，是檢測自律神經系統失調與否的重要指標。

　　在近年的研究中發現情緒症狀與罹患心血管疾病以及造成心因性猝死有關，而自律神經失調也與心血管疾病有高度關聯，故自律神經失調應審慎的評估與治療，不要輕忽他長期的影響力。在治療上，經由評估後精神科醫師可以提供藥物以及個案所需的心理治療，若對於藥物有所顧慮的個案，也可以討論rTMS(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; 重複經顱磁刺激)的可行性。所以，如果懷疑自己有自律神經失調，或是經由他科醫師轉介，我們都鼓勵大家來到精神科的診間做進一步的評估，以免造成身心更大的危害。

文/身心科 洪瑄隄醫師

　　「醫生，我已經好幾天睡不著了，覺得快精神分裂了啊！」在繁忙的生活下，幾乎人人有失眠的經驗，甚至深受失眠所苦，這也是在診間最常被諮詢的問題。會願意走進身心科尋求協助的個案，大多也是束手無策，心裡有個底要開始吃安眠藥了，但是關於吃安眠藥，也許沒想過的是，其實你可以吃，也可以不吃。

為什麼會失眠

　　失眠的原因五花八門，大致可以分為「身體疾病」、「情緒精神」、「認知行為」和「物質藥物」。在身體疾病方面，各大系統的疾病都有可能會造成失眠，像是腦部的失智症、心血管的心臟衰竭、呼吸系統的慢性阻塞性肺病及睡眠呼吸中止症、腸胃系統的胃食道逆流和內分泌系統的甲狀腺亢進等。而在情緒精神中，不得不提現代繁重的壓力，以及焦慮、恐慌、憂鬱、其他精神疾病及個性的影響。

　　認知行為裡，像是睡前活動、作息節律、對睡眠的認知扭曲也可能會造成失眠。最後在物質藥物，現代人常用來提神用的菸、咖啡、茶，還有紓壓放鬆用的酒精，以及部分藥物，皆可能會改變睡眠的情況。

什麼是失眠症？

　　「一兩次睡不著就稱作失眠症了嗎？在身心科常用的疾病診斷標準中，失眠症有其定義的頻率和期間(如圖ㄧ)，關鍵在於主觀認定不滿意睡眠的質與量，並且影響到自身生活。

除了吃安眠藥之外？

　　根據衛生福利部110年的統計，全台有141萬人使用安眠藥，一年用量達10億顆，安眠藥的使用量在近年來持續攀升。在繁忙緊湊的生活步調下，安眠藥確實提供了一個迅速的解決之道，然而安眠藥多少有一點成癮性，難道失眠只能吃安眠藥嗎？當然不是。當發生失眠時，可以依著以下四大方法來解決。

用睡眠日誌來確立可改變的原因

　　睡眠日誌主要紀錄兩大內容，其一為「睡眠的時間點」，例如關燈、躺床、入睡、中斷、多久再入睡、清醒以及起床的時間，另一為「影響因子」，像是咖啡、茶、酒、安眠藥和運動。至少紀錄兩週，很有可能紀錄到沒有注意到的規律性，例如曾有個案依紀錄發現下午三點前喝咖啡仍可以入睡，但在三點後喝則會失眠，或是晚上八點後有運動當晚就會失眠。

同時治療相關疾病

　　在紀錄的同時，需一起治療和失眠相關的相關身體、情緒、精神疾病。

非藥物治療

　　首先是最簡單的「光照治療」。當處於黑暗之中，腦內的松果體會分泌褪黑激素，而在光照之下則會抑制分泌，進而影響睡眠週期，如果在該睡的時候不睡覺，繼續接受燈光、3C產品等光線的刺激，則會抑制褪黑激素的分泌，導致生理時鐘混亂造成失眠，這也是輪班工作者或是睡前滑手機失眠的原因之一。因此，如果受失眠所苦，不妨試著白天到陽光底下活動筋骨，並在睡前關閉手機吧！

　　接著則是「認知行為治療」，這是目前研究最多也是最有證據力的，其中的睡眠保健法和行為控制可以自己做。

　　睡眠保健中，在白天，若有小睡需小於30分鐘，並規律運動，減少刺激物，像是咖啡、菸的使用。在晚上則有四不：不運動、不小睡、不大量進食與飲酒和不睡前用手機；睡前3至4小時不運動，接近睡覺時間時不小睡。

　　在行為技術方面，可執行刺激控制，只有在睡覺的時候使用床或寢室，想睡時才可以躺上床，睡不著時則離開床鋪，避免在床上看書、看電視等，建立床等於睡覺的連結。

安眠藥的使用

「可不可以睡不著就吃安眠藥？」「吃了會不會戒不掉？」「我吃了朋友的藥還是睡不著怎麼辦？」

　　常在門診聽到個案提出關於安眠藥的疑問，以常用的苯二氮平類(BZD)安眠藥來說，的確有一開始有用，但越吃越沒效的特性，該怎麼應對，其實只要掌握幾個原則，就可以安全的使用安眠藥物。

　　首先，安眠藥當用則用，當省則省；定期追蹤、評估療效、使用最低的有效劑量，並短期、間斷使用。而為了發揮其最大療效，務必在環境、行為上準備好再服用，像是服藥前將所有會醒腦的事完成，例如刷牙、洗臉、看電視、使用手機等。最後，勿併用酒精等物質；有部分個案會吃藥配酒，因酒精同屬中樞神經抑制劑，併用可能有呼吸抑制的危險性，另外也有酒精成癮的可能性，務必注意。

　　雖然失眠不致命，但失眠起來真只有本人才明白有多要命，緊急的時候當然可以安全的使用安眠藥物，但引發失眠的關鍵，才是更加需要關注的。