文/心臟內科 蕭文智醫師

　　心血管疾病是台灣常見的慢性病，其中心肌梗塞更令人聞之色變。根據統計，在台灣小於55歲的族群心肌梗塞發生的比例有逐年上升的趨勢。心臟就像一個幫浦，把氧氣跟養分藉由血液輸送到全身。心臟本身也需要藉由冠狀動脈來供應心肌本身需要的能量，因此如果冠狀動脈發生阻塞，就會造成心臟肌肉缺氧，甚至心肌壞死的風險，也就是我們常聽到的心肌梗塞，心肌梗塞的患者如果沒有得到即時的治療，可能會有心衰竭、呼吸衰竭，致命性的心律不整甚至是猝死的風險。

　　心肌梗塞典型的症狀包括胸口會有悶痛感，或是像有石頭壓住、無法呼吸的不適感。胸悶或痛的感覺主要發生在前胸(胸骨後)或左胸，並且疼痛的範圍可能會延伸至左側的肩膀、上臂、脖子甚至是下巴。比較少見的位置包括右胸或是兩側肩胛間。少部分的病人可能會以類似腸胃道的症狀表現，例如上腹部疼痛或噁心嘔吐，這些病人因為症狀不典型，往往較難在第一時間被診斷出來。如果您本身有心血管疾病的危險因子，如高血壓、糖尿病、高血脂、年長者、抽菸或是家族史，有上述症狀超過10分鐘無法緩解，甚至合併呼吸喘、坐立難安、冒冷汗等症狀，則必須趕緊就醫以免產生嚴重的併發症。

　　另外有一部分心肌梗塞的患者，在急性胸痛後症狀可能會自行緩解，這是因為導致冠狀動脈阻塞的急性血栓可能會有少部分自行溶解，或是阻塞處遠端的冠狀動脈可能接收來自其它條冠狀動脈的側枝循環，而暫時改善心肌缺氧的現象及症狀，然而由於發生梗塞的冠狀動脈本身不穩定的血管內斑塊性質，極易產生新的血栓而惡化症狀，再加上患者可能因為症狀緩解而疏於就醫，反而暴露在更高的風險之中。

　　因此若病人表現上述類似急性心肌梗塞的症狀，務必盡速就醫以免延誤病情。醫師會先安排心電圖以及抽血檢查。如果心電圖顯示為急性心肌梗塞的變化，則必須轉介心臟專科醫師盡快安排治療有。

　　一部份心肌梗塞患者初期心電圖不一定會有明顯變化，因此對於高度懷疑的患者醫師會安排追蹤性的心電圖及抽血檢測心肌梗塞指標(心肌酵素)來確立診斷，或是心臟超音波的輔助檢查。另外，典型心絞痛的患者，即便排除了當下心肌梗塞的可能性，也有可能需要轉介至心臟科門診安排進一步的檢查，如運動心電圖或心肌灌注掃描，以檢查冠狀動脈疾病的可能性。

　　一旦患者被診斷為急性心肌梗塞，醫師會盡快給予藥物治療，包括靜脈或皮下施打抗凝血藥物，以及口服抗血小板藥物。心肌梗塞的患者為了盡可能拯救缺氧的心肌細胞，經心臟專科醫師評估後，往往會在最快的時間執行心導管介入治療以打通阻塞的冠狀動脈。執行心導管介入治療時，醫師會在患者鼠蹊部或是手腕的動脈處打針置入動脈管鞘，以此為媒介可將冠狀動脈氣球及支架藉由導絲運送到冠狀動脈狹窄病灶處，將病灶擴張撐開以及放置冠狀動脈支架。心導管介入治療的優點是傷口小，且病人不用全身麻醉，病情穩定的病人在動脈管鞘拔除止血後很快就可以下床行走。少部分的病人若有冠狀動脈多處或複雜的病灶，則可能必須開刀行冠狀動脈繞道手術。

　　及時的藥物或心導管介入治療，可以避免可能的併發症及風險。如果有上述症狀，需盡快至心臟科門診或急診就醫檢查。當然，預防勝於治療，好好的預防或控制三高及相關危險因子，才是遠離心血管疾病的不二法門。

文/心臟內科 黃聖瑋醫師

　　近代的醫學逐漸進步， 高血壓這種慢性疾病慢慢地被瞭解，根據全球各大國家，大量病人參與的許多臨床試驗或是臨床統計資料分析，所獲得的結果發現，高血壓是造成其他更嚴重的疾病的重要危險因子，例如大家耳熟能詳的腎臟衰竭，急性心肌梗塞，腦中風以及主動脈剝離等等。

　　門診時有耳聞有病人說：『我都沒有症狀，血壓高不吃藥應該沒有關係吧，而且我聽說血壓藥吃多了會洗腎所以醫生我如果能夠不吃藥我就一定不要吃。』『我都血壓有高過超過150再吃沒有超過我就不吃。』『 年紀都這麼大了，血壓我看就不要控制到這麼嚴格啦！』 這些大部分都是不正確的觀念或者行為。依據過往文獻統計，控制好高血壓，可使心血管疾病死亡風險減少2成，腦中風風險減少4成，心臟衰竭風險減少5成。 甚至在更年長的病人身上，好好的控制血壓還能夠下降更多的心血管疾病死亡風險。長期下來沒有控制好血壓更是許多台灣人洗腎的原因之一。所以控制血壓在所有的年齡層都是是非常划算的。

高血壓治療方式其實不複雜。台灣心臟學會和高血壓學會在2022年最新發表的治療準則

中說明的非常清楚， 以下來簡介一下：

　　首先，高血壓定義建議使用（≥130/80 mmHg）來定義高血壓，但是我們需要精確又方便的血壓測量方式來避免「白袍症候群」誤判數值。「居家血壓」是我們從現在開始的就醫依循，新版「高血壓治療指引」清楚建議，居家量測血壓時，務必掌握722原則：每周量測7天、早上2次、晚上2次，可以左右手都量，並以一周平均數值為基準。有定期檢測的『手臂式血壓計』優於『手腕式血壓計』。

　　在家裏測量血壓的前30分鐘，應該要避免抽菸、運動或喝含咖啡因的飲料，每次先坐著休息5分鐘再測，測量的時候坐姿要端正，且建議是坐在有靠背且有足夠支撐力的椅子上。腳底平貼地板，雙腳不要交叉或翹二郎腿。測量的手臂需平放在桌上，與心臟同高度為佳。

病人希望能夠減少藥物的使用量其實醫師也是十分贊同的，對於高血壓患者之生活習慣調

整有S-ABCDE原則：(少鹽酒煙體重，聰明吃多動)

一、鈉限制(Sodiumrestriction)

• 鈉攝入量應限制在每天2-4g(每天5-10g鹽)。(懷孕女性可能不適用)。

二、酒精限制(Alcohollimitation)

• 沒有飲酒習慣的人不應以任何理由開始飲酒。
• 男性酒精攝取量應限制在每週<100g(14g/天或1杯/天)。
• 女性則應限制在每週<50g(7g/天或0.5杯/天)。
• 嚴禁暴飲(男性和女性在2小時內分別喝≥5和≥4杯酒精)。

三、體重減輕(Bodyweight reduction）

• 理想的身體質量指數(BMI)為20-24.9kg/m2。

四、戒菸(Cigarettesmoke cessation)

• 傳統香菸或電子菸都應該戒菸。

五、飲食調整(Dietadaptation)

• 建議得舒DASH飲食。
• 適量飲用綠茶和紅茶可以降低舒張壓和收縮壓。

六、運動(Exerciseadoption）

• 規律地進行有氧運動(每週5-7天至少30分鐘的中等強度運動)。
• 也可以進行神經運動或訓練(例如太極、瑜伽和冥想)。
• 血壓控制不良(SBP>160mmHg)患者，不建議進行高強度運動。
• 在PM2.5背景濃度過高的狀況下要考慮減低戶外運動強度。
• 使用主動過濾去除PM2.5的空氣淨化器可能有利於降低血壓。

小結論：

　　在最新版的高血壓治療指引之中，不管是開始治療的高血壓數值和治療的目標已經統一130/80mmHg。居家血壓使用722法則來測量(坐著用『手臂式血壓計』每周量測7天、早上2次、晚上2次)以一周平均數值低於130/80mmHg為目標， 簡單明瞭易懂． 除了配合醫師處方規則按時吃藥之外，在生活上也要考慮生活型態的改變(少鹽酒煙體重，聰明吃多動，注意PM2.5)。

　　希望各位朋友都能維持身體健康，無症狀的高血壓淺移默化會緩慢的影響我們全身重要的器官，所以好好的控制居家血壓到低於130/80mmHg吧。

文/心臟血管外科 蘇上豪主任

　　使用在血液透析的血管通路(俗稱瘻管)，是血液透析病患的生命線，有關它的種種問題看似簡單，但其中也是藏有不少的學問。基於這個理念，我想了一些常見的情況，提出下列的問題和腎友們一起分享，也請大家深思我指出的核心，是不是和你的觀念相近，或是背道而馳，畢竟內、外科醫師的角度和腎友、大環境之間，不可避免都存在著差異，所謂「失之亳釐，差之千里」，又所謂「見樹不見林」，希望這些討論的「腦力激盪」，對腎友有正面的助益。

一、有關瘻管熟成(Maturation)的時間

　　所謂熟成的時間，是指瘻管在手術多久以後可以使用於血液透析之途。一般在教科書中的概念，認為至少需要三個月，可惜的是，台灣的腎友常常是在需要血液透析時，才急急忙忙接受瘻管的手術，然後因為暫時的血液透析管路只能支撐四至六星期，所以在瘻管往往不是最佳的狀態下就開始使用，因此對自己的血管有不好的印象。

　　關於自己血管做成的瘻管，其熟成的時間我也是抱持著至少需要三個月左右(當然人工血管是例外，在六至八個星期後就可使用)。因為瘻管的原理是要讓靜脈血管能「動脈化」-讓它變粗、變大和變厚以後，才能耐得住血液透析時的反覆紮針，因此沒有三個月以上的熟成期，就把瘻管匆匆使用，它的壽命自然一定不好，使得很多人對自己的血管容易失去應友的信心。

　　因此，和這個問題本質有關的是「病患教育」，如果沒有加強那些瀕臨血液透析的病患有「準備的概念」-先把自體血管做成的瘻管準備好，那似是而非的概念仍舊會充斥。

二、 是自己的血管還是人工的血管比較好?

　　這個問題彷彿不需要爭辯，一定是自己的血管比人工血管要好，不過台灣的腎友在達到血液透析的條件前，很不幸的是，有很多人手臂因為靜脈注射已是千瘡百孔，不要說是自己的血管，連人工血管的可能置放處，對醫生來講都是難題，這也是目前台灣腎友使用人工血管較其他國家比例還高的重要原因。

　　因此我覺得問題的核心，在於病人本身的條件，以及日後的維持，如果本身的血管條件不好，再加上日後的保養沒有用心，就算是自己的血管，壽命一樣很短。

　　也不要因為我的說明而排斥人工血管的使用，「愛惜自己手上的任何瘻管」才是王道，待它視如己出，它也會給你很好的回報。

三、有關止血的方式

　　大部分腎友為了省時間，總是在血液透析後，使用「止血帶」紮起來止血。其實，這對廔管來講是不小的傷害，因為強壓止血的方式，容易造成局部血栓，時間一久，次數一多，也容易造成上針處瘻管的狹窄。

　　所以我的建議是利用自己的手指頭，適當的輕壓止血，就會有很好的效果，而且這樣做，也有一個額外的好處，如果那一天用手指頭止血有困難，那表示瘻管的靜脈壓已逐漸升高，要找醫師追蹤了。

四、容易產生血栓的瘻管

　　有些腎友的瘻管很容易產生血栓，對於這個問題要審慎為之。因為血栓的產生通常是果而不是因，腎友身體有問題才會有如此的結果，所以有這樣的狀況，反而應該和你的醫師好好討論，找出造成血栓的原因。諸如血壓低、心律不整、體內缺乏凝血酶原等，而不是苦惱在一次又一次的血栓產生後，四處去尋找外科或內科的治療。

五、血管通路的疼痛

　　疼痛對血管通路是個很值得討論的部份，如果疼痛不是發生在血液透析的作為時，我們必須考慮，任何在瘻管上的「突然痛點」都潛藏有「血塊」的產生。這時候只要是瘻管還是通暢的話，病友可以用熱水袋熱敷疼痛處，再加上適度的按摩，看看有沒有機會讓「血塊」散去。

　　如果疼痛是來自「上針」的過程，而且針頭如果沒有拔除，疼痛沒有減輕的機會-那要強烈懷疑是否上針打到了纏繞在血管旁邊的神經，解決的方法只能在以後容易疼痛的地方上針。

　　若是疼痛發生在血液透析的中、末段，那要強烈懷疑瘻管某處有狹窄，這時可將透析的流速調低，如果疼痛減輕，幾乎可以確定上述的診斷，病患就要請醫師儘快安排血管攝影。

六、瘻管真正的急症為何？

　　如果瘻管有紅腫熱痛，伴隨有發燒或畏冷，這是需要醫師緊急處理的狀況，但是什麼樣的情況是一刻都不能等的?就是瘻管上有膨大的部份形成（醫學術語叫動脈瘻），而且其上有紅腫熱痛的傷口，伴隨傷口上有痂皮似乎隨時要掉落，這樣的病人不管時間如何應該要找醫師處理。因為此時瘻管可能會破裂，造成有大出血的危險！

七、病患瘻管如果被打穿了造成出血（俗稱漏針），其處理的原則為何？

　　病患的瘻管因為被刺穿造成血腫，第一要務就是「止血」。此時瘻管的通與不通已經無關緊要，按壓止血以避免血腫的擴大是非常重要。而什麼時候需要外科醫師介入呢？那就是有「腔室症狀群(Compartment Syndrome)」發生，意即出血量很大，已使得動脈與神經被血腫壓迫。病人除了劇烈疼痛外，還會主訴肢體末端發紺（變紫色）、冰涼和麻木沒有知覺，要立場去大醫院掛急診才是。

　　簡單地提出這幾個問題和大家分享，希望能對腎友有些幫忙，重新思考這些看似簡單卻又十分重要的課題，共同維護瘻管能長長久久使用。