文/ 陳鈺如

　　自2019年底爆發新冠肺炎疫情以來，瞬息萬變的疫情世界讓全世界陷入巨大的裂縫之中。台灣防疫及醫療單位扮演超前佈署，除做好隔離阻絕、嚴謹把關，進行減災，更保全醫療的量能。疫情改變了大家的生活，更改變整個醫療體系的運作，而身在社區護理工作的我們更是經歷了史前未有的浩劫，從2020年初的口罩之亂，到2021年的疫苗之亂，到2022年的疫調之亂，都大大挑戰著醫護團隊的能耐及應變能力。

　　新冠疫情延宕至今，已來到社區防疫，人人有責。故疫苗的施打已是目前防疫上重要的政策，尤其是65歲以上長者更是需要。但65歲以上的長者公費需疫苗很多，包括:新冠疫苗、流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗等，故最近很夯的東西是？那就是”健保卡的疫苗標籤誰的最完整”。

　　因此，不要說是長者了，就連醫護人員的我們，也常常忘了自己已施打幾劑新冠疫苗？故即使是在社區快打站施打疫苗仍是要確實嚴格執行三讀五對。

　　猶記得2024年3月開始全面施打XBB 1.5疫苗，同時有兩種選擇默德納及Novovax，而就在某一天衛生所的門診來了一位長者阿伯要來打XBB 1.5疫苗，重頭到尾我們都當阿伯是要打莫德納XBB 1.5，從第一關填寫疫苗施打前評估表，到第二關疫苗登錄系統key入資料及蓋疫苗施打的黃卡，到第三關醫師問診及評估，直到第四關準備施打時，好在護理師確實執行三讀五對，說時急那時快，當護理師一讀五對(取出疫苗與評估單核對)並無發現有誤,二讀五對(跟阿伯再次核對)這時阿伯急忙說我不是要打莫德納我要打Novavax的XBB……好理家在就這樣此次給藥錯誤事件被攔截下來,事後阿伯分享之前打了兩劑默莫納第一劑沒事，第二劑身體非常不舒服，一直頭痛欲裂看了好久的醫師，才猜測應該是疫苗副作用導致…..哇！還好負責施打疫苗的護理師明察秋毫仔細依給藥的標準流程三讀五對，才避免了此次錯誤的產生。  

　　這就好比病人安全的起司理論，一連串的錯誤若有其中一個被攔截就可阻擋錯誤的發生，很幸運的此次事件被順利阻擋成功，也避免一個不可預期的傷害及痛苦再次發生，真是太棒了。

　　因此再次呼籲即使工作很忙，即使執行現場狀況很多，身為醫護人員的我們有必要也非常必要，一定要好好遵守給藥前的三讀五對，才能確保民眾的健康，真正做到守護民眾健康的保母一職。