文/中山醫學大學附設醫院 復健科 林紘毅 醫師

　　五十二歲的許先生，前一陣子因為心肌梗塞走了鬼門關一趟，幸好在心臟科團隊的治療下，平安順利出院，醫師叮嚀他要持續做「心臟復健」，他才知道原來除了骨頭肌肉受傷需要做復健治療，心臟受傷也需要做復健。
　　那甚麼是心臟復健呢？
　　根據美國心臟協會的定義，心臟復健是透過整合性的介入治療，讓病人可以達到最佳的生理、心理及社會狀態，不管是慢性或是亞急性的心臟病病人可以透過心臟復健的介入及自己的努力，維持並保持自己在社會中的功能，同時藉由改善健康行為，延緩甚至反轉疾病的惡化。
　　心臟復健的內容有那些呢？
　　心臟復健的項目除了運動訓練以外，也包含慢性病的控制、飲食及營養諮詢、戒菸、心理壓力處理、藥物的處方及職場的環境改造諮詢。
　　心臟復健的好處有哪些？
　　心臟復健可以改善血壓、提升最大攝氧量、減少膽固醇、增加胰島素的敏感度、下降血液中的發炎狀態；同時也可以改善憂鬱及應對壓力的能力；也可以下降血液凝固性、增加冠狀動脈的灌流、改善心血管內皮細胞的功能。
怎樣的病人是心臟復健的適應症呢？
　　舉凡急性心肌梗塞後的穩定醫療狀況、穩定性心絞痛、冠狀動脈繞道手術後、冠狀動脈氣球擴張術及血管支架置放術後、心臟衰竭、心肌病變、心臟移植術後、瓣膜性心臟病以及周邊血管疾病、甚至是糖尿病、血脂異常、高血壓都是心臟復健的適應症。
　　怎樣的病人是心臟復健的禁忌症呢？
　　不穩定性心絞痛、休息時心縮壓＞180mmhg或心紓壓＞110mmhg、運動時血壓下降且有不適症狀、嚴重主動脈瓣狹窄、無法控制的心房或心室心律不整、無法控制的竇性心搏過速、無法代償的心臟衰竭、第三度房室傳導阻斷、急性心包膜炎或心肌炎、最近肺栓塞、急性血栓靜脈炎、急性全身性疾病、無法控制的糖尿病、嚴重骨關節疾患、代謝性疾病、嚴重精神疾病。
　　心臟病人危險性是否有分級？
　　根據美國心血管及肺臟復健協會(AACVPR)指引，會根據運動測試中的心電圖變化、運動測驗中或恢復期的症狀以及血行動力學，還有運動當量來做危險分級評估。此外，非運動測驗的判斷標準，包括心射出率、心臟衰竭症狀、心肌缺血的症狀甚至是有無憂鬱症來進行評估。藉由以上運動及非運動測試的評估，我們可將心臟病人的危險性分成低危險性、中等危險性及高危險性。
　　心臟復健是否有分階段？
　　心臟復健共分為三個階段，第一階段是住院期，第二階段是門診復健期，第三階段是社區維持期。
　　第一期：住院心臟復健期
　　在加護病房就可以介入，醫師會評估神經學症狀、呼吸狀態、心血管狀態及生命徵象，適合的個案就可以開始進行心臟復健，此期的重點在於避免失能並且給予衛教，同時降低加護病房的併發症及危險因子的控制預防。
　　第二期：門診心臟復健期
　　在此時期，持續進行各種心臟疾病危險因子的評估和治療，甚至對於心理和壓力等等都進行全面的介入。此外，復健醫療團隊會給病人進行心肺運動功能測試，藉由心肺運動功能測試，我們可以更清楚的了解病人運動受限的原因、評估當前的功能狀態、疾病的預後及運動能力，進而制定適合病人的運動處方。
　　心肺運動功能測試可以提供許多重要參數做為參考，包括了最大攝氧量、心跳回復率、換氣當量、心電圖變化、是否有震盪呼吸、吐氣末期二氧化碳正壓……等。
　　運動處方的內容則包含了運動頻率、運動強度、運動時間、運動類型以及運動進展，這些內容都可以經由心肺運動功能測試而制定更加個人化以及有效率的運動處方。
　　第三期：社區心臟復健維持期
　　指的是病人在第二期建立了良好的運動習慣後，可以在居家進行運動訓練，維持好的長期運動習慣，並定期返回醫院追蹤，此時期可藉由更多的同儕及家庭支持，讓運動的習慣更加鞏固。
　　心臟復健的團隊成員有那些呢？
心臟復健的團隊成員包括醫師(心臟科醫師、復健科醫師)、物理治療師、職能治療師、心理師、護理師、營養師、藥師、個案管理師等。

　　骨頭肌肉受傷需要做復健治療，心臟受傷(包含心肌梗塞、心衰竭、心臟移植、瓣膜性心臟疾病等)也需要做心臟復健。

文/一般外科、達文西微創手術中心 謝慶隆醫師

　　2020年和2021年對全球來說是新冠肺炎影響社會最嚴峻的二年，對台灣來說我們的社交生活和運動習慣也產生巨大的改變。有些原本就存在的慢性疾病例如糖
尿病和高血壓等，也因為少數病人較不願意回到醫院就診而控制的較不理想。病態性肥胖(morbid obesity)在新冠肺炎的影響下，也慢慢浮現成為國民不可忽視的一件
事。
　　台灣兒童的過重比例根據統計超過25%，遠超過亞洲的幾個主要國家。探討其原因，或許台灣兒童的運動習慣不足，以及台灣民眾對於食品的選擇並未選擇到最恰當的食物。在代謝減重的控制上，營養師一直扮演著很重要的角色，因為即使醫師一直提醒”少吃多運動”的重要性，但肥胖病人是否能夠遵從醫噣就成為是否
能減重成功的關鍵。
　　卡路里的計算是所有營養控制的基礎，過往我們用圖片和重量的方式來計算食物的熱量，但科技進步讓我們可以採用智慧型手機來計算每天所吸收的熱量。不過回到根本，病人是否有強烈的動機來減重，也是臨床醫師在門診必須正視的課題。
代謝減重手術目前已經証實可以幫忙控制糖尿病，所以已不是單純的減重效果，也
可以幫助在糖尿病控制很辛苦的病人找到解決方法。尤其是第二型的糖尿病，病人常常得面臨在口服降血糖藥或胰島素注射下的血糖波動，所以能以減重手術來控制對這些病人來說也是福音。
　　目前在健保條件下可以減重的病人建議是BMI超過37.5或是BMI超過32.5合併其它的共病症，所謂的共病症除了糖尿病之外，還有常見的呼吸中止症候群等。很多病人來減重門診都有重量減輕的期望值，以目前最盛行的袖狀胃切除（sleeve gastrectomy）來說，兩年內可以瘦的程度可以達到40%到50%。這對很多減重已經努力一時間的病友來說，

是很有吸引力的。但術前評估才是術後是否會復胖的關鍵　　2020年和2021年對全球來說是新冠肺炎影響社會最嚴峻的二年，對台灣來說我們的社交生活和運動習慣也產生巨大的改變。有些原本就存在的慢性疾病例如糖
尿病和高血壓等，也因為少數病人較不願意回到醫院就診而控制的較不理想。病態性肥胖(morbid obesity)在新冠肺炎的影響下，也慢慢浮現成為國民不可忽視的一件
事。
　　台灣兒童的過重比例根據統計超過25%，遠超過亞洲的幾個主要國家。探討其原因，或許台灣兒童的運動習慣不足，以及台灣民眾對於食品的選擇並未選擇到最恰當的食物。在代謝減重的控制上，營養師一直扮演著很重要的角色，因為即使醫師一直提醒”少吃多運動”的重要性，但肥胖病人是否能夠遵從醫噣就成為是否
能減重成功的關鍵。
　　卡路里的計算是所有營養控制的基礎，過往我們用圖片和重量的方式來計算食物的熱量，但科技進步讓我們可以採用智慧型手機來計算每天所吸收的熱量。不過回到根本，病人是否有強烈的動機來減重，也是臨床醫師在門診必須正視的課題。
代謝減重手術目前已經証實可以幫忙控制糖尿病，所以已不是單純的減重效果，也
可以幫助在糖尿病控制很辛苦的病人找到解決方法。尤其是第二型的糖尿病，病人常常得面臨在口服降血糖藥或胰島素注射下的血糖波動，所以能以減重手術來控制對這些病人來說也是福音。
　　目前在健保條件下可以減重的病人建議是BMI超過37.5或是BMI超過32.5合併其它的共病症，所謂的共病症除了糖尿病之外，還有常見的呼吸中止症候群等。很多病人來減重門診都有重量減輕的期望值，以目前最盛行的袖狀胃切除（sleeve gastrectomy）來說，兩年內可以瘦的程度可以達到40%到50%。這對很多減重已經努力一時間的病友來說，是很有吸引力的。但術前評估才是術後是否會復胖的關鍵。我們必須排除病人沒有甲狀腺低下和庫欣氏症候群，才知道病人不是因為內科疾病而造成其肥胖的。
　　腹腔鏡手術和達文西手術都能幫助病人達到減重的目的，我想手術的安全性才是最大的考量，中山附醫除了用達文西手臂幫助病人完成許多肝膽胰腫瘤的切除手術外，也能以最高CP值的方式幫助病人減重，畢竟達文西手臂不只是視野更清楚(放大10倍)在手腕的運用上也更為靈活(720度的角度)。
　　目前袖狀胃切除病人手術的禁忌症主要是希望病人本身沒有胃食道逆流症狀，因為在袖狀胃切除後，原本胃食道括約肌擴張不全的病人其胃食道逆流症狀會變得較為嚴重。有這類困擾的朋友建議在術前可以先做胃鏡或上消化道攝影，確認這件事會比較好。
　　另外，袖狀胃手術的術後飲食要照漸進式的方式進展，第一週先喝飲品(其中飲品要避免咖啡因和碳酸飲料)，第二週建議全流質飲食，例如無糖布丁或稀釋的熱麥片。第三週則建議嬰兒食品(例如半熟蛋或白魚泥等)，第四週則可以開始固體食物，但有些食物仍需避免(例如牛排和意大利麵等)。
　　有意採用手術減重的病人還是建議先從少吃多運動開始努力，而我們中山醫學大學附設醫院未來也將整合各個科別成立一個體重管理中心，以期嘉惠許多有興趣減重的朋友，一起健康的來減重。

手術後能不能施打疫苗？
　　新冠肺炎的流行下疫苗的施打與否也是民眾常問的問題。首先免疫功能太低下的病例強烈不建議打疫苗，例如本身有自體免疫疾病(如紅斑性狼瘡者)，假如門診抽血白血球偏低下者不建議在最低下時打疫苗，在做化療的病人若白血球太低者也不建議打疫苗。若有免疫低下的病人建議ANC(絕對嗜中性球)超過1500顆再施打疫苗。此外也常有病人在詢問手術後是否可以施打疫苗，主要還是看病人是接受那一種手術，根據手術類型及術後狀況做為評估標準，因為接種疫苗後可能的症狀(例如發燒)會與手術後併發症表現相似而造成不易區別，又像是急性膽囊炎患者會有感染的問題，病人在術後的感染若已經獲得控制，那就可以接受疫苗施打，反之若感染尚未獲得控制，則建議在臨床醫師評估下，確定感染已控制得宜再行施打。
至於曾經血栓過的病人適不適合打疫苗呢? 我覺得有幾個簡易的評估方法，就是看病人以前造成血栓的危險因子是否已經去除來決定。例如病人以前曾經有過下肢靜脈曲張、心肌梗塞、中風的病史，首先要看病人目前的疾病是否已經穩定或者還處於未穩定的波動狀態，若還不穩定的話則建議先不打疫苗。若臨床無法確定時也可以抽血栓指數(D-dimer)來判斷目前是否不穩定。
　　新冠肺炎目前被認為每一年都會有新變種出來，所以大家要適應新病毒變種將會是未來世界的常態，大家記得在防疫新生活之餘，記得要均衡飲食、規律運動並加強自己的免疫力喔！

文/中山醫學大學附設醫院 家醫科 魏宇祥醫師

　　F先生是一位正值壯年期的辦公室員工，平時上班多為久坐的型態，飲食上也並無特別忌口，下班後總覺得疲憊很少有運動的動機，久而久之，腰圍及體重逐漸增加，血壓的問題也隨之浮出。因為上述原因來到診間尋求減重諮詢。在問診及檢查評估後，發現F先生的飲食有改善的空間，身體檢查發現身體質量指數(Body Mass Index)為31.7，利用體脂機Inbody分析身體組成，肌肉量為30.5公斤，體脂肪為33.8公斤，體脂率38.3%，抽血檢查大致正常，但空腹血糖呈現108mg/dL，即所謂的糖尿病前期。
　　經過門診的飲食衛教與運動建議，F先生調整了飲食內容，運動也從很少活動到現在一周平均騎腳踏車或散步約4小時，十個月內體重減輕了15公斤，而Inbody身體組成分析發現肌肉量為30.2公斤並未流失太多，體脂肪則下降至19.4公斤，體脂率為26.4%。F先生感到的褲子變鬆了，整個人也更有活力及自信。
前言
　　隨著科技發達，人們的生活型態逐漸趨向靜態生活，體能活動減少以及不健康飲食型態(如多加工肉類、多含糖飲料、少新鮮蔬果、堅果、全穀類等)，能量的攝取與消耗之間無法平衡，導致體重過重或肥胖的風險增加。根據世界肥胖聯盟(World Obesity Federation)估計，全球體重過重或肥胖的成人從2014年的20億人，至2025年將增加到27億人。肥胖所衍伸的問題在過去數十年逐日增加，及早發現、介入治療，可以有效降低併發症的風險。
臺灣的現況
　　民國102年至105年的「國民營養健康狀況變遷調查」發現，我國成人過重及肥胖盛行率為45.4%，其中男性為53.4%，女性為38.3%。
過重及肥胖的診斷
　　目前對於體重過重與肥胖的診斷有以下幾個測量法：
　　ㄧ、身體質量指數(Body Mass Index，BMI)
　　臺灣目前以BMI≧24 kg/㎡及BMI≧27 kg/㎡作為體重過重及肥胖的診斷切點。

　　二、身體脂肪量
　　測量方法可使用雙能量X光吸收法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）或生物電阻抗分析法（nielectrical impedance analysis, BIA）推算獲得體脂率。目前因不同儀器測出的體脂率差異過大，國內尚無法提供明確的切點，因此仍需更進一步研究。
　　三、腰圍（Waist Circumference, WC）
　　測量方法為呼氣終期，測量前上腸骨脊與肋骨下緣的水平中線周距，建議男性腰圍為90公分及女性腰圍為80公分，作為腹部肥胖的切點。

肥胖症對健康的影響
　　2015年，亞太肥胖會議於日本名古屋舉辦，其中的名古屋宣言提出了「肥胖不僅是慢性病的危險因子，更應視為是一種疾病及積極治療」的觀念，而根據世界衛生組織肥胖指南(World Health Organization)的資料顯示，肥胖與糖尿病、血脂異常、代謝症候群、睡眠呼吸中止症(sleep apnea) 有很高的關聯性，其相對危險性高出3倍以上，另外，也與高血壓、高尿酸血症或痛風、骨性關節炎、乳癌、子宮內膜癌、結直腸癌、多囊性卵巢症( polycystic ovary syndrome)、 不孕症、麻醉風險、胎兒畸形等相關。
減重治療
　　減重計畫包含飲食控制、增加運動以及行為修正等面向。目前研究發現，合併減少熱量攝取與增加身體活動量之減重效果會比單一方法的成效來的好，而藉由飲食、運動以改變生活型態之方式進行，體重減輕與維持的效果較佳。
　　一、飲食建議
　　科技的發達，使得民眾獲取資訊的管道及方法更多元，目前在減重門診中，常常會聽到病人討論網紅的飲食建議，如蘋果餐、減醣飲食、生酮飲食、或是最近蔚為熱門的168斷食法。近年來不同比例大營養素的限制熱量飲食之短期研究結果不一，但若以長期的減重成果來看其效果差異不大。

　　為達到減重目的，負能量平衡是需要的。一般而言，每週減輕0.5公斤至1公斤是較理想的減重進程，若以每週減輕0.5公斤為目標，則須減少3500大卡的熱量攝取，意即每天需減少至少500大卡的熱量攝取。方法有很多種，例如減少特定食物的攝取(如高糖、高脂肪)或使用代餐等；但考量個案的飲食喜好、健康與營養狀況，建議與醫師及營養師諮詢做出個人化且可以長久執行的飲食建議。
　　二、運動介入建議
　　運動在肥胖初級預防扮演重要角色；久坐少動的靜態生活，除了容易產生肥胖問題，這類的族群也會增加罹患糖尿病及心血管疾病的風險。美國運動醫學會(American Collegeof Sports Medicine)針對年輕且體重標準的成人，建議每週有150分鐘以上的中等強度運動(有點累又不會太累)，而體重過重或肥胖族群建議訓練量可增加至每週300分鐘。
　　然而，運動的種類分為有氧運動、阻力訓練、及柔軟度訓練。目前的研究顯示有氧運動與阻力訓練對於健康皆有顯著益處，且傾向兩者並行，藉由游泳、健走、跑步、騎腳踏車等有氧運動能有效降低體脂，若搭配增加肌力或肌耐力的阻力訓練運動，可以減少瘦肉組織於減重過程中流失。目前ACSM建議一週2-3天安排阻力訓練。
　　三、內科及外科治療
　　減重治療一般建議以非藥物治療為優先，若病人經過飲食、運動治療、行為改變後仍無法達到目標體重，經過醫師的詳細評估後才適用藥物治療。另外亦有胃內水球置放或胃內肉毒桿菌注射等內視鏡治療方法。
　　減重手術是治療肥胖及相關疾病有效方法，隨著微創手術的發展，減重手術已成為肥胖的一個重要治療方法。目前外科手術方法包含胃袖狀切除手術、胃繞道手術、胃束帶手術等，但需同時考慮身體上的症狀、心理精神的症狀以及功能上的限制等因素。
　　結論
　　肥胖是慢性疾病溫床，控制體重可以幫助血糖穩定、血壓控制、關節炎緩解等益處，若要有效控制體重又不易復胖，飲食控制及運動是不二法門，在一些特定的考量下，藥物治療或是外科治療也是治療的方法。當有減重需求時，可以先檢視生活習慣是否有需要改善的地方，當然也歡迎來減重門診做進一步諮詢。