文/職業傷病診治整合服務中心

什麼是腰椎椎間盤突出

　　腰椎椎間盤突出，是指脊柱受到不正常的使力(eccentric loading)或扭力(torsional loading)時，會使椎間盤受到微傷害（microtrauma)；重複的微傷害會使纖維環產生裂痕，進而發生結構上的失常，最後髓核脫出而造成椎間盤突出（herniation of intervertebral disc, HIVD)。臨床上最多的是第四、五腰椎椎間盤突出造成的L5神經根病變及第五腰椎和第一薦椎間的椎間盤突出造成的S1神經根病變，若長期保持不良行為姿勢、反覆的重複動作、提重物不當或過度壓力都可能導致椎間盤受損且隨著年齡的增長，椎間盤也逐漸退化，增加患上腰椎椎間盤突出的風險。

　　椎間盤突出的病人多因急性下肢痛、麻、無力而就診，多數合併下背痛。背痛經由臀部輻射到下肢，這種情形主要因為腰椎的支持組織如肌肉、韌帶雖然沒有厲害的受傷，卻因椎間盤突出壓迫到神經根而引起刺激性神經根疼痛。

個案服務歷程

　　個案為53歲男性，自訴腰部疼痛、不適，延伸至左腳麻木約4~5年，長期於診所就醫未改善，於112年4月17日因腰部疼痛加劇至中山醫學大學附設醫院急診安排核磁共振檢查，並於112年04月18日安排骨科手術，術後診斷為第四、五腰椎椎間盤破裂併神經壓迫。112年05月02日至本院職業醫學科尋求職業病認定，自述術後恢復約5~6成左右，無麻木情形，理學檢查評估無肌肉萎縮現象，臨床表現符合第四、五腰椎椎間盤破裂併神經壓迫之診斷。經個案自述從事塗料作業，年資約11年，每週工作5天，每天工作8小時，工作內容：色粉、有機溶劑、樹酯、助劑等備料調配及成品分裝、存放、出貨、搬運、進貨等；皆為一人獨立作業且須隨時視訂單狀況不斷搬貨、備料等。

　　為了瞭解疾病與工作的因果關係與真實性，經職業醫學專科醫師與個案管理師協同至工作現場訪視，進行工作資料的收集，並經由工作影片之分析，顯示個案工作時需經常性搬運重物、彎腰等作業，明顯暴露於負重、重複彎腰之人因工程危害，個案負重工作之腰椎受力因搬運重量不同而異，計算其平均每人每天負重為3563~4094公斤，以IOSH人工抬舉評估程式，計算彎腰搬起色粉(每包25公斤)之腰椎受力為5162牛頓(N)；計算彎腰搬起成品(每桶50~60公斤)之腰椎受力為6254牛頓(N)，亦有相當危害之暴露，符合職性腰椎椎間盤突出之認定基準，後續經個案管理師撰寫職業病評估報告書，由職業醫學專科醫師開立勞保傷病診斷書，並協助個案完成勞保局送件。

　　透過本院職業傷病整治整合服務中心提供個案管理服務，協助職業傷病勞工從疾病的確認、門診服務、就醫優惠(可減免部分負擔)、不能工作期間的傷病給付(薪資補助)、醫療給付等相關資訊並解釋勞保送件流程，減少個案舟車勞頓，使之安心養病；對於有復工需求個案也可協助轉介至職能復健中心接受(生理、心理輔導)訓練，使個案能採漸進性復工，順利銜接原工作。另外，中心也提供每週四下午職業傷病勞保相關補償暨復工免費諮詢門診(206診)，如此一條龍的服務，使職業傷病勞工能在傷病發生時免後顧之憂。

職業傷病診治整合服務中心簡介

　　中山醫學大學附設醫院自民國97年7月1日起承接勞動部職業安全衛生署中區職業傷病防治中心，為目前國內10家職業傷病防治中心之一，並於112年通過勞動部認可成為「職業傷病診治專責醫院暨職災職能復健專業機構」。

　　本中心結合院內相關臨床科別、職業衛生護理人員及工業安全衛生專家、人因工程專家，主動與院內復健科及職能復健中心合作，並結合臨近區域網絡醫院，透過個案管理師的協助，提供中部地區勞工朋友整合性(醫療、診治、復健)、周全性(結合工作能力評估、復工計畫及補助諮詢等職災服務資源)、可近性等一條龍的診療服務。

服務項目

• 職業傷病諮詢、診斷及認定服務
• 職業傷病個案管理服務與追蹤
• 勞工特別危害作業健康檢查複檢與衛教
• 協助職業傷病勞工治療後復健轉介
• 協助安排社工、心理、法律諮詢
• 協助職業傷病勞工之工作能力評估與職能復健訓練轉介
• 協助職業傷病勞工復工評估，雇主或職災勞工擬定復工計畫

職業傷病診治整合服務中心　個案管理師諮詢專線：

• 莊個管師04-36034611
• 陳個管師04-36099937
• 黃個管師04-36098981
• 趙個管師04-36097846

文/腎臟內科 林安珮 個案管理師

腎臟位置在哪裡?

　　位置在後腰脊椎的兩側，大小和拳頭差不多，而外型就像蠶豆狀。

腎臟主要做什麼工作?

• (一)清除體內廢物、排泄藥物
• (二)調整水分、體液；調節血壓變化
• (三)維持體液電解質與酸鹼度的平衡
• (四)製造和分泌賀爾蒙。

那些人較容易得腎臟病?

　　腎臟病好發族群有糖尿病病人、高血壓病人、藥物濫用者、65歲以上老人、有家族慢性腎臟病病史者、痛風病人。

何謂慢性腎臟病 ?

　　腎臟組織長期受損達三個月以上且無法恢復原有的功能，就稱為慢性腎臟病。

慢性腎臟病的危險因子有哪一些?

　　高血糖、高血壓、高血脂、肥胖的人，或使用藥物、酒精、抽菸、吃檳榔習慣者。

要如何預防腎臟病 ?

　　預防口訣：三多、三少、四不、一沒有三多：多纖維、多蔬果、多喝水。

• 三少：少油、少鹽、少糖。
• 四不：不抽菸、不憋尿、不熬夜、不亂吃來路不明的藥。
• 一沒有：沒有鮪魚肚。

慢性腎臟病5大症狀

　　腎臟病初期沒有明顯症狀，一但有下列5種症狀，應至醫院做更詳細的檢查。

• 「泡」－泡泡尿，尿液異常：如血尿，蛋白泡沫尿。
• 「水」－水腫、下肢浮腫，按壓後的壓痕無法立刻彈回。
• 「高」－高血壓 。
• 「貧」－貧血 、臉色蒼白。
• 「倦」－疲倦。

慢性腎臟病的5個階段：

　　慢性腎臟病五階段是以『GFR』腎絲球過濾率來判斷腎臟功能，若發現腎臟功能在第三、四、五期，請至腎臟專科門診院所診治。

• 第一期：腎功能正常但合併有蛋白尿、血尿等腎臟損傷狀況，腎絲球過濾率GFR90~100ml/min/1.73m2
• 第二期：輕度慢性腎臟衰竭，合併有蛋白尿、血尿等，腎絲球過濾率GFR 60~89ml/min/1.73m2
• 第三期：中度慢性腎臟衰竭，腎絲球過濾率GFR 30~59ml/min/1.73m2
• 第四期：重度慢性腎臟衰竭，腎絲球過濾率GFR 15~29ml/min/1.73m2
• 第五期：末期腎臟病變，腎絲球過濾率GFR15ml/min/1.73m2

如何照護慢性腎臟病的5個階段 ?

　　在第一期、第二期腎臟功能約正常人60%以上，注意是否有糖尿病及高血壓，需要控制血糖、血壓與飲食，每半年做腎臟功能檢查。

　　到了第三期、第四期腎臟功能約正常人15~59%，積極配合醫師藥物治療，減緩進入第五期腎臟病變。

　　而第五期腎臟功能約正常人15%以下，若逐漸無法排除體內代謝廢物和水分，則必須準備接受透析治療及腎臟移植。

慢性腎臟病照護之目標：

(一)發掘無症狀的初期腎臟病病人

(二)延緩慢性腎臟疾病病人的腎功能惡化

(三)以周全的準備，在適當的時機進入透析，或安排腎臟移植

(四)協助病患獨立自主腎臟病照護。

早期發現早期治療

　　腎臟醫學會建議：糖尿病人、65歲以上的人，至少每一年做一次腎功能檢查。高血壓的人，確診時會先做一次腎功能檢查，之後每一到三年檢查一次。有三高者（高血壓、高血糖、高血脂）、家族病史（血親有腎病及洗腎的人），每三年追蹤檢查一次。

　　定期體檢、早期發現早期治療、遵循醫囑、嚴格控制高血壓，控制糖尿病是阻緩腎功能惡化的方法；因此教育民眾與病人，建立正確的治療與用藥觀念，才是防止腎臟傷害與疾病快速惡化的最好方式。

文/糖尿病衛教室 林育姿 衛教護理師

　　糖尿病衛教室每天都有新診斷或定期回診的病人來衛教諮詢，這天，一年未見的35歲糖尿病病人陳先生也回來衛教室諮詢，但不同的是，衛教護理師發現他左下肢彈繃包裹和輔具固定著，一番了解後才知道，原本會定期回診且血糖穩定的他，這一年來工作地點調動，孤身在北部打拼，本院的連續處方簽藥物使用完後並沒有如期回診，也沒有轉至工作周邊的醫療院所治療，加上沒有不適症狀，因此忽視血糖飆升對身體的傷害。於是，在一次自覺無關緊要的足趾受傷後，引發一連串傷口不易癒合、感染和潰瘍，甚至截肢等問題。

　　糖尿病是全球普遍盛行的慢性疾病之一，而糖尿病神經病變是普遍存在的併發症，根據研究顯示，隨者糖尿病持續性的病程，至少有50％的病人在未來會出現糖尿病神經病變。研究發現尿病周邊神經病變與年齡較大、糖化血色素偏高、高密度脂蛋白膽固醇偏低和明顯蛋白尿等因素有關。

　　當糖尿病無法有效的控制時，身體的周邊感覺神經元受損機會增加，這可能導致糖尿病病人出現感覺異常、潰瘍，甚至最終導致下肢截肢。故此，依據中華民國糖尿病學會建議，糖尿病病人應每天進行足部自我檢查和每年至少一次接受醫療人員的完整足部檢查。糖尿病衛教人員常運用密西根神經病變篩檢量表合併足部脈動檢測等項目來進行足部檢查，其優點為非侵入性、簡易且快速的評估糖尿病病人周邊神經病變情形，檢查項目有如下：

1. 足部血液循環評估，包括足部外觀和足部脈搏。
2. 足部潰瘍評估。
3. 踝關節反射(跟腱反射)評估。
4. 辨識足部是否有保護性感覺，包括以半定量音叉檢查振動感和以單股尼龍纖維檢查觸壓覺來評估大神經纖維。

　　若要進一步檢查，可採用冰冷的金屬湯匙或音叉來評估溫度覺；運用皮膚電流反應分析儀來評估交感神經其C神經纖維的排汗反應。除此之外，糖友應按時服藥、定期追蹤檢查和根據檢查結果適切地調整治療處方等嚴格控制血糖外，也建議糖友將運動和增加身體活動納入日常健康照護中，並注意和預防各項活動的潛在風險，如低血糖或跌倒等。

　　由於糖尿病周邊神經病變呈現方式有許多種類，糖友若出現戴手套或穿襪子感、足部無知覺感、麻木感、燒灼痛或針刺般疼痛等不舒服的糖尿病周邊神經病變的症狀時，可與糖尿病照護醫師討論介入神經病變的藥物治療。

　　血糖控制可以防止糖尿病周邊神經病變的進展和緩解疼痛性糖尿病神經病變的疼痛，良好的照護可以預防80%與周邊神經病變相關的截肢，也可以降低住院率和再次潰瘍的發生。糖尿病衛教是持續且完整的提供病人賦能以提升自我照護能力，陳先生接受醫師截趾的建議，也痛定思痛決心積極控制血糖，不讓最愛的家人擔心。期許每一位努力抗糖的糖友都能積極參與糖尿病治療和照護，和衛教團隊一起攜手面對糖尿病，預防和延緩併發症的發生。