文/工作強化中心 林怡萱 職能治療師

　　旋轉肌袖症候群為源自肩部旋轉肌袖的慢性疼痛，造成旋轉肌袖破裂的因素很多，常見的原因有：創傷、發炎及退化、運動傷害、肩峰下夾擊症候群…等，造成旋轉肌過度負荷並磨損。工作中常需手臂上舉、搬運重物高舉過肩，或從事游泳、網球、舉重及棒球等相關運動者，通常有較高風險。

　　疾病的進程通常是受傷或沒有承重的肌肉會萎縮，進而脂肪堆積及纖維化，造成不可逆的病變。依嚴重度分為三期：第一期會水腫、出血，第二期通常是因過度使用造成纖維化，第三期則會有肌腱斷裂的問題。病症早期或非全層破裂者，通常可透過復健治療獲得改善並控制疼痛；全層破裂、症狀明顯且在職場工作的患者，則應及早就醫由專業醫師進行評估診治。

　　復健治療方面，早期目標為減少肌腱組織的壓力、降低發炎及疼痛，透過徒手治療、牽拉運動及肌力訓練，能有效幫助放鬆及伸展肩部肌群。居家復健與保健，常見活動如圖一「鐘擺運動」：患側手持啞鈴或寶特瓶(約1公斤)，健側手扶穩固之檯面(約肚臍高)，雙腳遠離檯面約一個手臂長的距離，雙膝微彎、雙腳與肩同寬，於腰背直立的姿勢下稍微彎曲髖關節，使患側手臂自然垂下。接著透過雙腳的重心轉移使身體搖晃，帶動患側手前後方向或左右方向搖擺，以模仿時鐘的鐘擺。此活動利用地心引力鬆開肩部關節，患側手呈放鬆狀態、無須出力，避免二度受傷。此外，亦能自主伸展肩部肌群，如圖二「肩關節水平內收」之伸展動作，有助於放鬆緊繃的上臂肌肉。隨著個案發炎及疼痛舒緩，復健活動的強度及頻率亦會提高，以增進旋轉肌肌耐力以及執行功能性活動的能力。

　　除了復健活動外，治療師亦提供人因工程衛教，教導個案避免執行如手肘高舉過肩的禁忌動作。此外，職災勞工工作強化中心亦能協助職務再設計，透過輔具設計或是工作調整建議，幫助個案減少重複動作造成之二度傷害，抑或以省力的輔具工作，降低旋轉肌群之負荷，以期安全返回職場並穩定就業。

工作強化中心(職業重建計畫)

　　工作強化中心是勞動部職業安全衛生署的補助案，目的是為了解決勞工在傷病後面臨的工作能力損失，提供免費的工作能力訓練(包括體適能鍛練、工作模擬、職務再設計、心理支持等)，或協助轉介就服機構，使職災勞工傷病後能盡快及安全的回到工作崗位，以解決生活、經濟及工作上的困難，減少社會成本。

服務對象及收案標準

1.已被認定為職業病或職業傷害之職災勞工

2.病理狀況已達醫療復健穩定者

3.有明確重返職場從事原工作或其他職務之需求者

4.職災後工作能力與重返工作所需能力有明顯落差者

5.願意配合參與每週至少兩次、每次 2 小時以上、持續四～八週不間斷之工作強化訓練

文/復健醫學部 何啟中 醫師

　　腰部脊髓神經根發炎及沾黏導致的下背痛經常是症狀比較劇烈並且自行緩解者較少，致病原因可以是腰部椎間盤突出形成的機械性壓迫，以及腰部脊椎手術後形成相關的神經根沾黏等。這類的患者群，其中部分的人會呈現 1. 經服藥及腰部牽引為期數個月仍然治療不見成效者；2. 多次腰部脊椎手術後下背劇痛依舊持續困擾的患者，這兩類患者的疼痛處理，一直是復健門診中經常出現的棘手難題。

　　近年來神經疼痛使用糖水解套(Hydrorelease)的技術時有發表，諸多皮神經及周邊神經疼痛的治療有了明顯的進展，「腰肌筋膜神經痛解套術」這個解套技術是沿用同樣糖水解套的概念，利用現成的腰肌筋膜麻醉(Psoas block)技術，將低濃度的葡萄糖溶液利用超音波導引注射進入腰方肌(Qudratus Lumbarum muscle)與腰肌(Psoas muscle) 之間的肌筋膜內並延伸進入腰椎神經孔旁空間(paravertebral space, PVS)，以此來浸潤正在受傷發炎及已經沾黏的神經根(圖1及圖2)，並且在注射結束的當下，配合神經牽動(nerve mobilization) 的技術來做更進一步的去沾黏治療，此兩步驟合稱「超音波導引腰肌筋膜糖水神經痛解套術」(Echoguided Psoas Fascia Hydrorelease) 簡稱：「腰肌筋膜神經解套術」(PFHR)。

　　當20cc的低濃度糖水注入到腰椎神經孔旁空間時，會沿著此空間做首尾向上下竄流，向下可達同一側L4神經根的部位，向上可達同一側T10神經根部位(有時最高可及T4部位)，此法浸潤範圍很廣泛，因此可治療的適應症的項目也多，大凡低胸椎到整個腰椎的神經根相關病變都可做治療的嘗試。因為這種注射方式使用的只是葡萄糖液，不含類固醇，並使用高頻超音波影像作定位，安全性極高，並且沒有藥物的副作用。

　　以下3個案例作「腰肌筋膜神經解套術」的治療效果，略述如下：

案例一

　　19歲的男性學生，在反覆重量訓練後，出現了下背痛的情況，併發急性坐骨神經痛的症狀，核磁共振顯為L45的椎間板突出，壓迫右側神經根，經月餘多次腰部牽引無效，劇痛影響生活。

案例二

　　62歲男性，多年的慢性下背痛來就診，核磁共振顯為L34的椎間板略為突出併發大腿大腿外側麻痛等症狀，雖經反覆復健，腰痛及大腿麻痛依舊困擾日常生活。

案例三

　　77歲女性，因為下背痛，已經動過3次相關脊椎手術，但成效不好，下背痛每況愈下(failback sydrome)，即使使用Pregabalin(Lyrica)神經痛抑制藥物，每天的下肢神經過敏痛(paresthesia)依舊不斷的干擾她的生活與睡眠。

　　此三例，因物理治療成效不夠理想，均安排進行了「腰肌筋膜神經解套術」的治療，經第一次的注射後，一週內追蹤，三例的疼痛都有了戲劇性的改善。疼痛指數由10分下降為2到4分(降低了6-8級分)不等，因此三例的生活品質都得到顯著改善，並且在第一個月的後繼追蹤，注射療效仍然繼續保持。一般來說，「腰肌筋膜神經解套術」的治療，會進行共兩次，其中間隔一個月。

文/職業傷病防治中心 廖欣怡個案管理師 /陳俊傑主任

什麼是旋轉肌袖症候群？

　　所謂的「旋轉肌袖」包括棘上肌(supraspinatus)、棘下肌(infraspinatus)、小圓肌(teres minor)、肩胛下肌(subscapularis)，如同短上衣的袖子一樣，包在肩關節的周圍，與三角肌(deltoid)協同運作，使我們的肩關節能夠做出複雜的三度空間動作。旋轉肌袖症候群(rotator cuff syndrome)泛指旋轉肌袖的肌腱病變，其中以棘上肌最為常見，主要來自於反覆的肩關節運動，尤其是反覆的手臂高舉過頭(overhead)的活動、上舉及抬物等動作。

個案服務歷程

　　個案為37歲男性油漆師傅，主訴109年3月開始右肩痠痛，無力等不適感，於110年1月7日至本院職業醫學科尋求職業病認定，接受理學評估檢查右肩關節活動受限、Empty can test(空罐測試)右手有陽性反應(R/L：+/–)，同日轉介復健科接受右側肩部肌肉骨骼超音波檢查。依理學檢查、超音波檢查報告診斷為右側棘上肌部分撕裂傷，臨床表現符合右側肩部棘上肌部分撕裂傷的診斷，經了解個案職業史，發現個案從事油漆工約16年，每天工作8小時，每月工作24~25天，工作內容為新成屋和修改房屋的油漆粉刷(包含牆壁及天花板)，每次約2~3人合作施工，每個工程約6天，工作流程為批AB膠→批土→研磨→上漆，須隨時視牆面狀況不斷重複批土及研磨程序。

　　為了確認疾病與工作的相關性，職業醫學專科醫師與個案管理師，一同至工作現場進行工作資料的收集，並經由工作影片之分析，顯示個案工作中有大部分時間重複此工作內容，施作時會依工作區域高度使用工作梯或以右手高舉方式來進行，腰部以下則採蹲姿作業，個案工作時約有一半時間右手有施力性及平舉至抬舉過肩動作之人因工程危害，其工作量與工作危害，符合職業性旋轉肌袖症候群之認定標準，後續撰寫職業病評估報告書，由職業醫學專科醫師開立勞保傷病診斷書，讓個案送件至勞保局，經勞保局審核通過傷病給付。

　　透過本院職業傷病防治中心提供的個案管理服務，從疾病的確認(協助轉介復健科)讓個案減少就醫等待時間；個案管理師門診提供勞保職業傷病通過後的就醫優惠(可減免部分負擔)、不能工作期間的傷病給付(薪資補助)等資訊，讓個案了解勞保對職業傷病勞工的照顧；工作資料收集、工作現場訪視及解釋勞保送件流程，讓個案不用勞心傷神；到後續如有需要，也可協助轉介工作強化中心接受訓練，讓個案能順利銜接原工作。在勞工休息期間、準備返回工作前，除了醫療復健，中心也提供每周四下午職業傷病勞保相關補償暨復工免費諮詢門診(206診)，如此便利的服務，能讓職災勞工朋友能在傷病發生時無後顧之憂。

中心簡介

　　中山醫學大學附設醫院自民國97年7月1日起承接勞動部職業安全衛生署中區職業傷病防治中心，為目前國內10家職業傷病防治中心之一。

　　本中心結合院內相關臨床科別、職業衛生護理人員及工業安全衛生專家、人因工程專家，主動與院內職能復建科及工作強化中心合作，並結合臨近區域網絡醫院，透過個案管理師的協助，提供中部地區勞工朋友整合性、周全性、可近性的診療服務。

服務項目

• 職業傷病諮詢、診斷及認定服務
• 職業傷病勞工治療後復健轉介
• 職業傷病勞工復工評估
• 職業傷病個案管理服務與追蹤
• 勞工特別危害作業健康檢查複檢與衛教
• 協助安排社工、心理、法律諮詢
• 協助職業傷病勞工之工作能力評估與強化訓練轉介
• 職業傷病防治中心個案管理師
• 諮詢電話 04-36097845/04-36097846/04-36097942