文/應宗和副院長

異常子宮出血(AUB)的定義和症狀

　　異常子宮出血(AUB)是指在生殖年齡段的女性，子宮出血的特徵與正常月經不符。根據2018年FIGO修訂版，AUB症狀可分為正常和異常兩類。正常子宮出血主要指正常的月經，而異常子宮出血則包括以下幾種情況：非經期出血、經期過長或過短、經期出血過多或過少、經間期過長或過短、間歇性子宮出血、經痛(痛經)等。

異常子宮出血(AUB)的病因分類

　　2018年FIGO修訂版，將AUB的原因分為九個類別， 以英文分別簡稱為PALM-COEIN。以下是各類別詳細介紹：

1. 子宮內膜息肉(Polyps)：子宮內膜息肉是指子宮內膜上，長出的良性腫瘤，可以引起AUB。它們通常可以經過超音波檢查和子宮鏡檢查來確診。治療方法通常為手術切除息肉。
2. 子宮腺肌病(Adenomyosis)：子宮腺肌病指子宮內膜組織生長在子宮肌層內，導致經痛和AUB。超音波檢查和核磁共振成像(MRI)可以幫助診斷這種疾病。治療方法包括藥物治療(如黃體酮或非類固醇抗發炎藥)和手術治療(如子宮肌腺瘤部分切除術和全子宮切除術)。
3. 子宮肌瘤(Leiomyomas)：子宮肌瘤是種常見的良性子宮腫瘤，常生長在子宮肌層。根據生長位置和大小，肌瘤可能會引起AUB。超音波檢查和MRI是診斷肌瘤的主要方法。治療選擇包括藥物治療(如黃體酮或促性腺激素釋放激素類似物)和手術治療(如子宮肌瘤切除術和全子宮切除術)。
4. 惡性腫瘤和內膜增生(Malignancyand Hyperplasia)：子宮內膜癌、子宮頸癌等惡性腫瘤以及內膜增生都可能導致AUB。診斷方法包括子宮內膜活檢、子宮頸抹片檢查和影像檢查。治療方法取決於病情的嚴重程度和患者的生育需求，可能包括藥物治療、放射線治療、化療和手術治療等。
5. 凝血功能障礙(Coagulopathy)：凝血功能障礙是指影響血液凝固功能的疾病，如凝血因數缺乏、血小板功能障礙等，可能導致AUB。通過血液檢查可以確診此類疾病。治療方法主要包括補充凝血因子、抗凝藥物和止血藥物等。
6. 排卵功能障礙(OvulatoryDysfunction)：排卵功能障礙是指影響卵巢排卵的疾病，如多囊性卵巢綜合症(PCOS)等，可能導致AUB。診斷方法包括血液檢查、超音波檢查等。治療方法包括激素治療(如口服避孕藥)和促排卵藥物等。
7. 子宮內避孕器(Iatrogenic)：使用子宮內避孕器(IUD)可能會引起AUB，大多數情況下是暫時性的。如果出血持續或加重，應考慮更換或移除IUD。
8. 某些藥物(Not yetclassified)：部分藥物可能導致AUB，如抗凝藥物、抗血小板藥物和激素替代治療等。使用這些藥物的時後，患者應遵從醫生指示並定期進行檢查。若出現AUB，應及時就診並調整藥物。
9. 其他原因(Endometrial)：這個類別包括一些罕見的原因，如子宮內膜異位症、急性子宮腔感染等。治療方法取決於具體原因和患者的生育需求。

異常子宮出血(AUB)的診斷和治療

1.診斷：AUB的診斷需要根據患者病史、體檢和輔助檢查，如超音波檢查、子宮內膜活檢(biopsy)、血液檢查等。對於懷疑有凝血功能障礙的患者，應進行凝血功能檢查。對於有癌症風險的患者，應進行相應的腫瘤標記物檢查。

2.治療：治療AUB的方法取決於病因、病程和患者的年齡、生育需求等因素。一般來說，治療方法可以分為以下幾類：

• a.藥物治療：如激素治療(口服避孕藥、黃體酮等)、止血藥物、抗凝藥物等。藥物治療常用於治療輕度或無明顯病因的AUB。
• b.手術治療：如子宮肌瘤切除術、全子宮切除術、子宮內膜刮除術等。手術治療適用於藥物治療無效或有明顯病因的AUB患者。
• c.生活方式調整：對於輕度或無明顯病因的AUB，患者可以嘗試改變生活方式，如保持健康體重、適當運動、減壓等，以緩解症狀。

異常子宮出血(AUB)的預防方法

雖然無法預防所有AUB，但通過以下方法，可以降低患病風險：

1. 定期婦科檢查：定期進行婦科檢查有助及早發現和治療可能導致AUB的疾病，如子宮肌瘤、子宮息肉和子宮內膜增生等。
2. 保持健康體重：過重或過輕都可能影響月經規律，增加AUB的風險。通過合理飲食和適當運動來維持健康體重。
3. 控制慢性疾病：患有某些慢性疾病，如糖尿病、高血壓和甲狀腺疾病等，可能增加AUB的風險。患者應按照醫生的指示治療和控制這些疾病。
4. 避免不必要的藥物：部分藥物可能引起AUB，如抗凝藥物、抗血小板藥物和激素替代治療等。在使用這些藥物時，患者應遵從醫生指示並定期進行檢查。
5. 注重心理健康：應對壓力、焦慮和抑鬱等心理問題可能影響月經規律，增加AUB風險。患者應學會減壓和心理調適技巧，如瑜伽、冥想和心理諮詢等。

結語：

    在婦科門診診療過程中，經常遇到困擾婦女的異常子宮出血情形，有時甚至會導致嚴重的貧血現象發生，希望藉由此文簡介，能讓患者區分正常和不正常的子宮出血，以及是否必須婦產科門診，尋求更進一步的診斷和治療。

文/夏立忻 應宗和醫師

　　妊娠期出血是一個孕期異常的重要指標，當發現出血時，不論出血量之多少都必須詳細檢查，排除嚴重病因。

　　妊娠初期出血 (表一)，首先必須釐清是否為子宮外孕。診斷子宮外孕的抽血，必須要測驗全血球計數、血色素，人類絨毛膜促性腺激素數值(HCG，俗稱懷孕指數)等等實驗室診斷。身體檢查項目包括評估心跳、血壓等徵象是否穩定，以及進行陰道內診，評估子宮頸是否有擴張。另外，使用超音波檢查，確認胚胎是否在子宮內著床，估計胚胎週數及檢查胚胎是否有心跳。

子宮外孕的診斷

　　如果，超音波檢查發現，胚胎著床在子宮腔以外位置即為子宮外孕，子宮外孕最常發生的位置為輸卵管。常見的症狀為月經過期、下腹痛及陰道出血。故妊娠早期需要以超音波確認是否為子宮內懷孕，若為子宮外孕，一旦著床在輸卵管的胚胎長大到一定週數大小，常引起輸卵管破裂，會造成急性內出血等嚴重情況。診斷為子宮外孕時，給予之治療需視病情嚴重度而定。治療的選擇，可以依照病人病情嚴重度並綜合考慮病人自身意願，決定選擇定期HCG追蹤、化學治療或手術治療。若需要手術，手術方式可以分為輸卵管切開術或輸卵管切除術，手術途徑分為腹腔鏡或開腹式兩種。

　　除子宮外孕引起早期妊娠出血以外，第一孕期其他常見的出血原因為：先兆性流產、子宮頸糜爛或瘜肉、胚胎染色體異常等。

流產的分類

1. 先兆性流產：當早期懷孕有出血、腹痛，卻沒有子宮頸擴張的情況。2. 不可避免之流產：若子宮頸已擴張，即使妊娠組織尚留在子宮腔內。3. 不完全流產：當妊娠組織已流出擴張的子宮頸外，卻尚未被完全排出。早

    　可以超音波檢查區分病因，若診斷為胚胎有心跳，且子宮頸未打開之先兆流產，可使用口服及針劑黃體素。不完全流產則需給予子宮收縮劑，並告知病人若藥物無效需考慮手術。

完全流產則可予以觀察追蹤。值得注意的是，早期懷孕若因為胚胎染色體的異常而導致胚胎停止生長、流產等，也會以出血作為表現。

　　除了子宮本身，出血亦可能來自子宮頸或陰道疾患。特別是孕期因荷爾蒙影響，可能促發子宮頸糜爛、瘜肉這些問題，亦可能導致出血。當確認出血非來自子宮之後，此時的治療以嘗試以藥物或小手術止血為主。

妊娠中期的出血(表三)

    　常來自子宮頸擴張所伴隨的小血管破裂出血。未伴隨子宮收縮的子宮頸擴張要考慮子宮頸閉鎖不全，若是伴隨子宮收縮所引起的子宮頸擴張，因為容易導致流產(20週前)及早產(大於20週)，此時的治療方式以臥床、安胎為主，加上止血藥物的保守治療。

妊娠後期的出血

　　除了要鑑別早產的徵兆之外，亦要留意前置胎盤及胎盤早期剝離這些與胎盤及母體與胎

兒供血有關的相關嚴重問題。

1. 前置胎盤：是胎盤的附著位置覆蓋住子宮頸內口，因此容易在胎盤與子宮接觸的粗糙附著面出血，由子宮頸流出。常見的表現症狀為懷孕七個月後，無痛性的陰道出血。治療需視胎盤覆蓋子宮頸口的比例、妊娠週數、及母親與胎兒的狀況而定。若離足月尚遠，一般選擇以點滴輸液安定母胎情況，及藥物止血治療為主，屆胎兒成熟再行剖腹生產。若出現大量失血伴隨孕婦或胎兒的危急徵兆，且妊娠超過32週胎兒已相對較成熟，則施以緊急剖腹產。
2. 胎盤早期剝離：為在胎兒娩出前，部分或全部的胎盤即由子宮壁附著處分離，病因常與高血壓或腹部外傷有關。症狀常見有伴隨急性腹痛的陰道出血，以及與大量失血有關的脈博上升、血壓降低等等休克徵象。診斷不確定或輕微剝離的病人，可考慮觀察與支持療法。若診斷確定及持續出血，則選擇立即分娩。

孕期出血的處理

　　主要是以查明出血來源後的針對性治療為主，配合止血藥物之症狀治療。即使尚未查明病因出血即自行停止，仍須給予病人適當衛教。若徹底檢查後仍未查出持續出血來源，除了以上與婦產科有關的生殖道疾患之外，也需考慮來自泌尿道生殖感染、尿道肉阜等之血尿，以及來自腸道肛門的出血等其他系統問題。

　　總而言之，對於暗藏凶險的妊娠期出血，醫、病雙方皆應保持警覺，及時查出病因並給予適切治療，才能確保孕期圓滿順利，守護每個寶貝平安降生。

文/中山醫學大學附設醫院 婦產部 產科 應宗和 主任

榮幸應邀於2021年4月18日，在台灣生殖醫學會、婦產科內視鏡暨微創醫學會以及亞太婦產科內視鏡暨微創醫學會，台灣三大次專科聯合會中，分享本院婦產部海扶刀手術治療子宮肌瘤婦女後懷孕的經驗分享。本篇文章簡述本院海扶刀手術至今的歷史，並分析本院經海扶刀手術治療後懷孕的婦女，以及過去已發表的相關文獻中與臨床經驗，提供大家參考。

海扶刀（非海芙刀）手術是從2016年10月開始在台灣運用於子宮肌瘤的治療，至今年3月底止，累積治療量已達2850例。本院婦產部也累積737例的治療案例，有35例懷孕。

由前505例的案例中發現，接受海扶刀治療的女性，平均年齡為43歲，已婚佔63％，有懷孕史佔58.6％，單一顆肌瘤的比率為37.9％，3顆以內的肌瘤佔65.4％，2次手術比率為3.8％。在治療的個案中發生手術併發症的比率為5.4％，相較於國外文獻中所提的10.6％，我們的併發症比例少得多，且皆為輕度併發症。

至於在本院接受治療而懷孕的婦女，平均年齡38.1歲、有73.7％是第一胎懷孕、有78.6％的孕婦於治療後兩年內懷孕；術後自然受孕的比率佔78.9％。生產方式為陰道生產的比率為30％，而接受剖腹生產的孕婦，都是因其它因素而剖腹，非受海扶刀手術的原因。對比於國外的文獻報導，平均懷孕年齡34.5歲，術後至懷孕時間以兩年內佔比率最高，有很多相同之處。還有兩篇文獻也針對卵巢的功能做追蹤，發現手術前至手術後一年內的卵巢功能，並不會有明顯的變化。另有1篇研究發現，海扶刀手術對於子宮肌瘤女性治療後的懷孕功能，無負面影響，而年齡及其它不孕因素，反而是重要的影響因素。至於生產的方式，若採用自然生產，也不會增加併發症的發生率。

由上述可知，海扶刀手術對於卵巢功能並無影響，術後懷孕的黃金時間以兩年內為最佳，懷孕後陰道生產的併發症也不會因而增加。對於內科治療無效，又不想接受其它手術治療的婦女而言，海扶刀手術是一種值得考慮的選擇。