文/過敏免疫風診濕科　魏正宗 副院長

　　痛風是一種因尿酸鹽結晶沉積在關節和其他組織中而引起的關節炎疾病，表現為突發性關節炎症，伴隨著劇烈疼痛。近年來，對於痛風和高尿酸血症的治療研究取得了新的進展，新的治療策略和藥物持續被開發和評估，以改善痛風患者的生活質量並減少疾病復發。

合理的飲食調整

　　食物與尿酸水平之間的關係是痛風和高尿酸血症管理的重要考慮因素。尿酸是嘌呤代謝的最終產物，在某些食物中嘌呤含量較高，攝取過量可能導致血尿酸水平升高，增加痛風發作的風險。

應該避免的食物

　　一些食物因高嘌呤含量而被認為可能增加血尿酸水平和痛風發作風險，包括：

• 內臟和肉類：如牛肉、羊肉和加工肉類。
• 海鮮：特別是高嘌呤海鮮，如蝦、蟹和某些魚類（沙丁魚和鯡魚）。
• 酒精：尤其啤酒和烈酒，可顯著增加尿酸水平並誘發痛風發作。
• 含糖飲料和果汁：富含果糖的飲料可能增加尿酸生成。

可以多吃的食物

　　建議痛風患者和高尿酸血症患者採用低嘌呤飲食，包括：

• 水果和蔬菜：大部分水果、蔬菜和全穀物的嘌呤含量低，可作為飲食的主要部分。
• 乳製品：低脂乳製品被認為有助於降低尿酸水平。
• 飲水：增加水攝入有助於促進尿酸排泄。

標準藥物治療回顧

　　痛風治療標準策略主要集中兩個方面：緩解急性發作疼痛和炎症及長期管理降低尿酸水平，防止結晶沉積和疾病復發。非類固醇抗炎藥（NSAIDs）、秋水仙素（C o l c h i c i n e）和糖皮質激素﹙Glucocorticoid﹚控制急性痛風發作常用藥物。降尿酸藥物， 如別嘌呤醇﹙Allopurinol﹚，Benzbromarone（杏定痛）和Febuxostat（福避痛），用於長期管理，維持血液中尿酸水平在正常範圍內。這些藥物可以幫助我們保持血中尿酸濃度在理想範圍，大概是每分升4到6毫克。

新治療進展

　　近年來，關於痛風治療的研究主要聚焦於開發新的藥物和治療策略，以解決標準治療的不足和改善患者的治療體驗。

Febuxostat ﹙福避痛﹚

　　用於治療高尿酸血症和痛風的藥物，其作用機制是作為一種選擇性黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑。黃嘌呤氧化酶是嘌呤代謝路徑中的關鍵酶，負責將嘌呤轉化為尿酸。Febuxostat 通過抑制此酶，從而減少尿酸生成，有助於降低血液中尿酸水平，並減少與痛風相關的痛風石和急性痛風發作的風險。

　　Febuxostat在多項臨床試驗中顯示出良好的療效，能夠有效地降低患者血尿酸水平至目標範圍。例如，在一個被稱為FACT試驗的研究中，與治療標準的別嘌呤醇相比，更多服用Febuxostat的患者能將他們的血尿酸水平降至6.0以下。這項研究發表在新英格蘭醫學期刊上。Febuxostat一般來說是安全的。但就像許多藥物一樣，它可能會有副作用。有些研究指出，服用Febuxostat的痛風患者可能會有較高的心臟問題風險，特別是對那些已經有心臟疾病的人來說。舉例來說，有一項叫做CARES的研究專門比較了心臟病患者服用Febuxostat和另一種藥物別嘌呤醇的安全性，發現Febuxostat的用戶死於心臟病的機率似乎稍高一些。醫生會在開Febuxostat之前先綜合考慮病人的整體健康情況和心臟病風險，並且會跟病人討論這種藥物可能帶來的風險和預期的好處。如果病人有心臟疾病的病史，醫生可能會考慮用別的藥物治療，或者更密切地監控病人的健康狀況。

Tigulixostat ﹙UR-1102﹚

　　也稱為UR-1102，是一種新型選擇性尿酸生成抑制劑，類似於別嘌呤醇和費布索坦。它通過抑制黃嘌呤氧化酶（XO），這是尿酸生成過程中的關鍵酶。Tigulixostat可能具有改進的藥代動力學特性和更優的安全性剖面，尤其是在有腎功能不全的痛風患者中。這種藥物可能對於那些不能耐受或對其他治療無反應的患者特別有用。目前，這個新藥正在進行跨國第三期臨床試驗當中，中山醫學大學附設醫院也參與這項研究。

　　針對尿酸轉運蛋白1（URAT1）新藥物開發是痛風治療研究中一個重要方向。URAT1是腎臟中負責尿酸重吸收主要轉運蛋白，抑制URAT1可以增加尿酸的排泄，降低血尿酸水平，對痛風治療具有重要意義。近年來，幾種新URAT1抑制劑已經被研發和評估，顯示出治療痛風的潛力。

Dotinurad

　　這是日本已經上市的藥物，但台灣目前還沒有引進。在研究中，300名痛風病人參與了一個特別的試驗， 來看看Dotinurad這種藥物是否真的有效。這是一種很嚴謹的試驗，因為它在多個中心進行，在不同的地方有不同的醫療團隊做相同的研究，以此來確保結果的可靠性。這項研究是隨機的，意思是患者是隨機分配到服用Dotinurad或者服用安慰劑（也就是沒有藥效的假藥）的組別。這項研究證實了它不僅能有效降低尿酸水平45%，而且大部分時候副作用是可以管理。當然，就像任何藥物一樣，使用前醫生會詳細考慮是否適合特定的患者，並且在治療過程中會密切關注患者的反應和健康狀況。

AR882

　　AR882是一種全新URAT1抑制劑，旨在增加尿酸的排泄，降低血尿酸水平。作為一種針對腎臟尿酸轉運通道治療手段，AR882可能對於治療痛風和高尿酸血症的患者特別有效，平均可以降低血中尿酸值50%，第二期臨床試驗結果顯示，90%病患都能夠降低到目標値，但預期其將為痛風的管理提供一個新藥物選擇。AR882將於2024年7月開始全球第三期臨床試驗，本院也是主要臨床試驗執行單位。

結 論

　　痛風和高尿酸血症是慢性疾病，通常需要終身管理和治療。這些條件不僅可能導致劇烈疼痛和不適，還可能與其他健康問題，如心血管疾病和腎臟疾病相關聯。雖然調整飲食習慣是管理痛風和高尿酸血症的一個重要方面，但重要的是要理解，食物療法並不能完全替代藥物治療。

　　合適的藥物治療計劃可以顯著降低尿酸水平，減少痛風發作的頻率，預防痛風結晶形成，從而避免長期的關節損傷和其他併發症。因此，與風濕免疫科醫生的緊密合作對於患者的治療至關重要。患者應定期就醫，以監測尿酸水平，評估治療效果，並調整治療計劃。

　　最後，患者應遵從醫囑，堅持藥物治療，並適當調整生活方式，包括健康飲食和適度運動，以優化治療效果並提高生活質量。患者與醫生之間的良好溝通、治療的遵從性以及對病情的深入理解是管理這一慢性疾病，實現最佳治療效果的關鍵。

文/魏正宗 副院長暨風濕病醫學會脊椎關節炎小組

　　脊椎關節炎(spondyloarthritis, 簡稱SpA) 過去稱為血清陰性脊椎關節病變(seronegative spondyloarthropathy)是一種慢性發炎性之脊椎關節疾病¹。主要的臨床症狀是脊椎及周邊關節的發炎，以及肌腱附著點病變(enthesopathy)，同時也有40%的病人有關節外的表現 (extra-articular manifestations, EAM)。 脊椎關節炎的治療目標是控制發炎症狀、避免持續性的關節和組織破壞、保持和恢復正常功能、以便逹到良好生活品質²。治療的原則根據臨床症狀，因人而異。主要可以概分為以脊椎為主要症狀之中軸型脊椎關節炎(axial spondyloarthritis)及以周邊關節炎為主要症狀之周邊型脊椎關節炎(peripheral spondyloarthritis)。茲分別概述如下：

中軸型脊椎關節炎(axial spondyloarthritis, axial SpA)

　　中軸型脊椎關節炎代表的疾病是僵直性脊椎炎(ankyllsing posndylitis, AS)，以及無放射線學異常之中軸型脊椎關節炎(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)。主要的治療策略及藥物包括³：

• 非藥物治療：包括生活形態的改善、規律運動、復健治療、戒煙以及社會及心理的支持。特別是運動，是維持病人功能及運動範圍的有效治療，推薦溫和有氧之運動，例如游泳，伸展運動，同時應避免運動傷害。戒煙也是重要的治療及預防惡化之策略，抽煙之病人，不只影響嚴重度，同時也影響藥物的治療效果，因積極建議病人戒煙。並無特殊之有效飲食，但因脊椎關節炎病人容易罹患心血管疾病及骨質疏鬆症，飲食的原則是低油低鹽同時高鈣並適時地補充維他命D3以預防併發症。
• 非類固醇抗發炎藥物 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID)：是脊椎關節炎病人最常用的藥物治療，可以有效地控制症狀及發炎程度。但需注意長期大量使用容易導致胃腸副作用，故建議以最低有效劑量，同時盡量選用比較不傷胃之選擇性COX-2抑制劑，如meloxicm、celecoxib及etoricoxib以預防腸胃副作用。有部分證據顯示，NSAID藥物有可能減少影像學的進展，建議於疾病活性高之病人，特別是C反應蛋白過高，脊椎已有骨贅的生成，以及抽煙患者，每日使用最低有效劑量，以有效控制發炎並減緩脊椎融合惡化。若病人疾病活性不高，可以有痛時按需求服用即可。
• 傳統免疫調節劑 (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)：目前最常用之口服傳統免疫調節劑為sulfasalazine，建議用於合併周邊關節炎之病人或有關節外表現，例如虹膜炎、乾癬或大腸炎之病人。對單純脊椎侵犯之病人，療效較差。
• 生物製劑 (biologics)：是目前治療僵直性脊椎炎之最有效藥物。目前已核可治療僵直性脊椎炎之生物製劑有抗腫瘤壞死因子生物製劑(anti-TNFα)及抗白介17生物製劑(anti-IL17)兩大機轉。抗腫瘤壞死因子製劑有etanercept(Enbrel)、infliximab(Remecade)、adalimumab(Humira)、golimumab(Simponi) 及certolizumab pegol(Cimzia) 等五種藥物，皆為皮下注射紀行，注射頻率為每週到每四週一次不等。 各種藥物對脊椎及周邊關節之有效性大致相當，ASAS20有效率約60-80%。但對關節外之症狀，單株抗體類藥物療效優於融合蛋白類藥物。
• 抗白介17生物製劑：已有secukinumab(Cosentyx)及ixikizumab(Taltz)在台上市，目前核可適應症為乾癬，乾癬關節炎及僵直性脊椎炎。

　　2018年中華民國風濕病醫學會脊椎關節炎任務小組程製訂之中軸型脊椎關節炎之治療共識，建議每隔三到六個月評估病人之疾病活性，治療未達標的病人應該升階治療，進行生物製劑治療之前應該進行風險管理計劃。

周邊型脊椎關節炎( peripheral spondyloarthritis)

　　周邊型脊椎關節炎代表性的疾病是乾癬性關節炎(pasoriatic arthritis, PsA)。乾癬性關節炎的治療須由風濕科及皮膚科以及其他相關科的共同照護，治療的原則也必須因個別病人之主要症狀或影響器官而定。主要的考量症狀為脊椎、周邊關節、皮膚、附著點炎(enthesitis)及指炎(dactylitis)等症狀⁴。

　　如同僵直性脊椎炎，乾癬性關節炎(PsA)之骨骼關節症狀的傳統治療為生活形態的改善，非類固醇抗發炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)和免疫調節劑(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)。但與僵直性脊椎炎不同的是，周邊型脊椎關節炎有比較多的DMARDs選擇，如 sulfasalazine、 methotraxate、cyclosporine及leflunamide等。必要時，可以使用2至3種免疫調節劑聯合治療。

　　乾癬關節炎之免疫標靶治療近年來進展快速，主要分為生物製劑及小分子藥物。生物製劑如TNF、IL17、 IL12/23、 IL23抑制劑都已核可上市。對周邊關節炎，各種生物製劑基本上療效相當。但對脊椎炎，建議使用TNF(如adalimumab、golimumab、etanercept)或IL17抑制劑(如secukinumab、ixekizumab)。針對皮膚乾癬，則以IL17、IL12/23抑制劑(ustekinumab)及IL23抑制劑(如guselkumab)療效較佳。

　　口服小分子藥物目前已有Tofacitinib及Baricitinib在台灣上市，療效不亞於生物製劑，使用方便。如同生物製劑，都需向健保署事前申請，並進行風險管理計劃。

總結

　　脊椎關節炎之治療應有風濕科醫師協同相關專科共同照護，同時應與病人討論之後決定⁵。非藥物治療如運動、物理治療、戒煙及心理支持為基本治療。藥物治療近年來進展迅速，免疫標靶藥物相繼上市，可分為生物製劑和小分子藥物。臨床醫師因針對個別病人之症狀及需求，選擇適當藥物，同時兼顧療效及安全性，以終生長期達標治療為目標。

參考文獻

1.Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A: The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis and rheumatism. 1991;34(10):1218-27.

2.Smolen JS, Braun J, Dougados M, Emery P, Fitzgerald O, Helliwell P, Kavanaugh A, Kvien TK, Landewé R, Luger T, Mease P, Olivieri I, Reveille J,Ritchlin C, Rudwaleit M, Schoels M, Sieper J, Wit Md, Baraliakos X, Betteridge N, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, Deodhar A, Elewaut D, Gossec L, Jongkees M, Maccarone M, Redlich K, van den Bosch F, Wei JC, Winthrop K, van der Heijde D. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16.

3.van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991.

4.Coates LC, Gossec L, Ramiro S, Mease P, van der Heijde D, Smolen JS, Ritchlin C, Kavanaugh A. New GRAPPA and EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2017 Aug 1;56(8):1251-1253.

5.Tam LS, Wei JC, Aggarwal A, Baek HJ, Cheung PP, Chiowchanwisawakit P, Dans L, Gu J, Hagino N, Kishimoto M, Reyes HM, Soroosh S, Stebbings S, Whittle S, Yeap SS, Lau CS. 2018 APLAR axial spondyloarthritis treatment recommendations. Int J Rheum Dis. 2019 Mar;22(3):340-356.

文/過敏免疫風濕科 魏正宗 主任

在門診常有患者問我：「免疫疾病也可以和癌症一樣使用標靶藥？」是的，事實上不是癌症才可使用標靶藥，在過敏免疫風濕科也常使用標靶藥，但本科通稱為生物製劑。

「何種病情需要使用生物製劑呢？」過去以來，自體免疫疾病主要的治療藥物為類固醇、消炎止痛藥、免疫調節劑（疾病修飾抗風濕藥物）及免疫抑制劑等。近年隨著免疫學、分子生物學及基因工程的進步，針對自體免疫疾病特有的免疫分子，科學家研發出的各種生物製劑。這些新藥猶如定向導彈般精確地描準異常的免疫分子，而不會傷害正常細胞，就是免疫標靶療法(生物製劑)。

免疫標靶療法是適當的阻斷免疫分子來達到治療效果的藥物，阻斷目標是血液中的細胞因子、受體、或細胞內的信號傳遞通道。

免疫標靶療法分為以下兩類

類別	分子大小	給藥方式	作用位置
生物製劑	大分子(蛋白)，需用動物如老鼠及基因工程製造。	注射给藥	细胞因子、受體
小分子藥物	小分子 化學合成	口服给藥	細胞內訊息傳遞路徑

全球現有免疫疾病標靶藥物

目前全球最成功之生物製劑為腫瘤壞死因子TNF拮抗劑，適應症高達12種，涵蓋各種主要慢性發炎性疾病。另外，以IL1，IL4，IL6，IL17，IL23，B细胞，CTLA4為標靶的生物製劑，也有多種已經上市。

台灣現有已上市的生物製劑

自2001年起，台灣已有多種藥物上市，只要符合規定，可以申請健保全額给付。如:類風溼性關節炎给付條件為併用兩種傳統DMARD藥物治療至少三個月無效，DAS28>5.1就可提出健保给付申請。僵直性脊椎炎的给付條件為兩種傳統NSAID藥物治療至少6個月無效。

英文藥名	作用機轉	適應症	健保給付
Etanercept （Enbrel）	抗腫瘤壞死因子	類風溼性關節炎，僵直性脊椎炎，乾癬乾癬性關節炎，幼年型關節炎	有
Adalimumab (Humira)	抗腫瘤壞死因子	類風溼性關節炎，僵直性脊椎炎，乾癬乾癬性關節炎，潰瘍性大腸炎	有
Golimumab (Simponi)	抗腫瘤壞死因子	類風溼性關節炎，僵直性脊椎炎，乾癬乾癬性關節炎	有
Abatacept (Orencia)	T細胞因子TLA4	類風溼性關節炎	有
Tocilizumab (Acetemra)	細胞激素IL6	類風溼性關節炎	有
Rituxtimab (Mebthera)	B細胞CD20抗原	類風溼性關節炎	有
Belimumab	單株抗體與B細胞上的BLyS受體的結合	紅斑性狼瘡	無
Tofacitinib	抑制JAK激酶信號抑制基因的轉錄	類風溼性關節炎，乾癬性關節炎、潰瘍性結腸炎	有
Olumiant	選擇性JAK1及JAK2抑制劑	類風溼性關節炎	有
certolizumab pegol (Cimzia)	抗腫瘤壞死因子	類風濕性關節炎	有
secukinumab (Cosentyx)	IL17	僵直性脊椎炎	有
Ixekizumab (Taltz)	抗IL-17α 抗體	斑塊狀乾癬	有
DUPIXENT (Dupixent)	抗IL-4與IL-13	異位性皮膚炎	有

生物相似製劑Biosimilar

是近年生物製劑發展趨勢，因氨基酸序列與原生藥物一樣，只需執行第一期及第三期之臨床試驗即可上市，也因此減少藥品開發的成本，是近年来各大藥廠的開發趨勢。

小分子免疫標靶藥物

也稱為(tsDMARD)，已上市的藥物為JAK抑製劑:tofacitib、baricitinib，其主要優點口服方便，透過细胞内的訊息傳遞，可同時抑製多個標靶點。臨床試驗結果顯示；有效性不亞於生物製劑。且成本較低，使用方便，未來有可能取代生物製劑。

類風濕性關節炎之治療指南

1. 傳統DMARD，常規合成(DMARDcsDMARd)第一線治療的免疫調節劑。
2. 若疾病活性不高，則選用奎寧治療；反之若活性較高則採用至善錠(MTX)。
3. 若第一線藥物無效，則合併DMARD治療，或直接使用TNF等標靶藥物搭配MTX。
4. 如再無效，則轉換使用不同的生物製劑(生物製劑)或小分子藥物。

重點提示

1. 規律的生活型態、壓力調適、運動與睡眠對患者很重要。
2. 遵從醫生指示服藥，若有服藥不適應與醫師充份溝通，避免自行調整藥物劑量。
3. 患者應時常關注醫院醫療新知，若有疑問也該和醫師充分溝通，良好的醫病關係是對抗疾病的關鍵。