文/中山醫學大學附設醫院 
核醫10樓綜合外科病房 曹傑漢 主任
耳鼻喉頭頸外科主治醫師

治療睡眠呼吸中止症
今天的我，幫明天的我做事

睡眠呼吸中止症是一項好好治療就可以省卻很多麻煩的疾病。例如避免失能、視力聽力受損、男性功能障礙、失眠、情緒障礙。由於已經確定的相關疾病頗多，請參照下表。相關疾病的發病時間，可能兩年，如僵直性脊椎炎；可能不確定，如耳中風。但肯定的是罹患睡眠呼吸中止症的患者，做事的積極性不足(poor motion)，習慣把事情往後延。

睡眠呼吸中止症的治療案例

• 台中的林先生時常往來新竹：「我只要一上高速公路，每個休息站都要下來休息。」，「達文西手術後，我可以從台中開到新竹都不用睡覺或上廁所。」
  • 這是改善日間嗜睡(excess daytime fatigue, EDS)與頻尿問題，非攝護腺問題。

• 花蓮的陳太太：「我先生會開車開到睡著，還蛇行，我都快嚇死了，小孩在車上啊!假日都在家裡睡覺，以前常會開車帶我們去玩，現在得我們坐公車」、「治療後，我先生可以正常開車，也願意配合每天戴呼吸器。」
  • 這是克服夜間戴不住呼吸器4小時問題，與改善日間嗜睡問題。協助極重度患者手術後，口咽及喉咽空間變大，也養成每晚配戴呼吸器習慣，目前稱為整合型療法。

• 澎湖的張太太：「我先生是職業軍人，周末才在家，睡覺時他的手會一直揮、一直揮，我常常被打得鼻青臉腫，可是我又不想跟他分房睡。」、「手術後好很多，神經內科也說我先生的腦部沒問題。」
  • 這是治療睡眠呼吸中止症，能改善假性快速動眼期行為障礙(Pseudo rapid eyemovement behavior disorder, PRBD)

• 17歲的吳小弟某個實習課程被當：「老師在教打針的時候我睡著了，我真的不是故意，是無法控制。」吳媽媽說：「治療後，重修一學期，現在沒再發生突然睡著的事情，也不用吃興奮劑。」
  • 這是治療睡眠呼吸中止症改善輕度的嗜睡症，也免除須預防性吃興奮劑的不便。

睡眠呼吸中止症

睡眠呼吸中止症是項盛行率不斷增加的疾病，因狹窄的上呼吸道腔室導致睡眠時反覆的上呼吸道塌陷，或因腹部脂肪過多導致胸腔擴張能力與胸腔容積下降引發缺氧，往往造成心血管等諸多身體系統的負擔。睡眠呼吸中止症不僅影響各器官，造成系統性疾病(外在影響)，連其他睡眠疾病(內在影響)如失眠、嗜睡症、異睡症(PRBD)也有關。

治療睡眠呼吸中止症的思維與方法

睡眠呼吸中止症是等同糖尿病、僵直性脊椎炎、紅斑性狼瘡、過敏性鼻炎等慢性病一樣的長期疾病。能配戴呼吸器者，請每晚戴足4小時，否則等同慢性病沒按時服藥。在目前尚屬自主管理的思維，未來應該會有更多睡眠管理師的介入。

手術部分，目前的證據是多層次手術相較於採用多種醫療管理，例如：運動、醫療管理下的減重、戒菸酒、控制三高，在6個月後更能達到效果，且明顯的健康指標改善。這是醫師幫助管理的思維，因為手術是開了，但沒有自我健康管理，就難以維持。而人總是崇尚自由，藉口也能找到出路。

目前手術與呼吸器配戴，乃至證據逐漸成形的復健方式，均屬不相牴觸的整合型治療，可向專科醫師諮詢。因各式方法的效益不等，有因人而異的個體差異。

然而以手術來治療睡眠呼吸中止症，所切除的均是具有功能性的良性組織，在改善上呼吸道腔室大小的益處背後，須考量這些組織在吞嚥、味覺、與發音功能上長遠的影響，故需有更強的誘因說服患者接受手術治療；此一誘因即為降低死亡率，目前本院魏正宗副院長團隊已有此研究。

以上為治療睡眠呼吸中止症所能幫你做到事。每天都要把明天的事準備好。有上述困擾者，請洽詢耳鼻喉科醫師。

文/中山醫學大學附設醫院  耳鼻喉頭頸外科 黃鈺婷 主治醫師

神經監測系統廣泛應用於頭頸部手術，如腮腺、甲狀腺、電子耳、中耳膽脂瘤及聽神經瘤手術，由於這些手術容易造成重要的神經損傷，其中包含顏面神經與喉返神經。腮腺腫瘤手術牽涉細微且複雜的顏面神經，若『顏面神經麻痺』就會導致眼歪嘴斜、說話及進食感到困擾、眼睛乾澀等後遺症，甚至造成病患心理層面重創，進而不敢與人社交而影響工作與生計。

而術中使用顏面神經監測系統可以定位顏面神經走向、即時監測神經的功能並確定其功能是否正常直至手術完成，可以大幅減低併發症的機率。然而使用此系統是否能完全避免神經損傷？答案是否定的。仍需考慮腫瘤生長的模式，若是腫瘤屬於惡性則可能侵犯顏面神經，為能完全除去病灶必須犧牲顏面神經，又或是腫瘤生長於腮腺深葉而不易剝離造成神經拉扯，因此術前與病人詳細說明風險及可能性是相當重要的。      

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而甲狀腺腫瘤在女性中尤為常見，甲狀腺手術最常見的併發症是『喉返神經麻痺』，單側麻痺常會造成聲音沙啞、進食嗆咳等，若雙側麻痺則會導致呼吸困難而大大影響下半生的生活品質，因此這也是病患最為恐懼的併發症，如何減少此併發症的發生也是所有醫師們努力的目標。

術後會發生永久性聲帶麻痺最主要的原因是喉返神經嚴重損傷，例如：術中不慎被切斷、惡性腫瘤侵犯、止血時高溫燒灼、腫瘤太大導致神經被過度拉扯等。要避免此併發症最好的方法為術中常規找出喉返神經並小心翼翼分離。因此術中使用喉返神經偵測系統對較困難的手術有不錯的幫助，術中不僅可以幫助定位還能確定喉返神經的傳導是否正常。

術中喉返神經監測系統從麻醉插管、手術中偵測流程、數據紀錄分析至術後聲帶功能追蹤建立一套標準化程序，進而大大減低喉返神經麻痺的機率。

文/中山醫學大學附設醫院  耳鼻喉頭頸外科 盧彥廷 主治醫師

先講結論，
一、急性鼻竇炎以藥物治療為主；
二、慢性鼻竇炎可能需要手術合併藥物治療。

兩個診間的故事

第一則

門診來了一對祖孫。一進門，還沒等小朋友坐上診療椅，阿嬤就急著說：

「外面診所要我們趕快來大醫院，說是中耳炎、鼻竇炎，如果沒有好，還要裝什麼耳管？」我先安撫了緊張的阿嬤和病懨懨的小朋友。

仔細詢問病史，原來小朋友咳嗽流鼻水已兩個禮拜，期間在診所就醫四次。一開始只有輕微咳嗽、流清鼻水，診所醫師診斷為上呼吸道感染。服用第一次三天份的藥物後，症狀改善了些許。沒想到一週後急轉直下。鼻塞愈發厲害、鼻涕愈來愈黃、且臉脹脹的。不久接著耳朵悶悶的，聽不太清楚，最後不但耳朵痛，整個人還感覺燒燒的。診所醫師說已變成鼻竇炎、中耳炎，並交代若未改善，趕快到大醫院治療，一直沒好就要考慮引流或做中耳通氣管…。

第二則

王大哥是位交通警察，高大壯碩。沒日沒夜地在公路上守護大家的生命安全。第一次在診間看到王大哥時，他雖然難掩前一天整夜執勤的疲倦，卻給人自律堅強的感覺。

「盧醫師，我想來找你好久了！我一直鼻塞，加上最近溫差大，值勤時更不舒服。雖然輪班很累，卻因為鼻塞睡不著，要怎麼辦呢 ? 」

仔細用內視鏡檢查後，發現王大哥的鼻腔內塞滿了鼻息肉，伴隨著濃濃的黏液，幾乎沒有空間，只能靠嘴巴呼吸。

鼻竇炎是什麼

鼻竇炎，是台灣常見的疾病，也是患者就診耳鼻喉科的主要原因之一。主要病因來自鼻部及鼻竇的發炎。

根據美國鼻科醫學會2021年鼻竇炎的最新定義[1]：

• 急性鼻竇炎代表鼻竇炎發作的時間≦四週，且有以下症狀：(1)鼻塞/膿樣鼻分泌物及(2)臉部疼痛/壓力感或嗅覺缺失。
• 慢性鼻竇炎則為發作時間持續≧十二週，患者有包含兩種以上症狀：鼻部分泌物(前鼻或後鼻倒流)、鼻塞、嗅覺減退(hyposmia)、臉部疼痛/壓力感或咳嗽 (兒童)以及鼻竇內視鏡或電腦斷層客觀影像學檢查證據。

鼻竇炎的治療

急性鼻竇炎以藥物治療 (類固醇鼻噴劑及口服抗生素)為主。需注意，若沒有特別嚴重的感染併發症，且發作時間＜一週，不一定需要使用抗生素，因其可能是病毒造成，抗生素無顯著療效。然而，若有併發症，抗生素甚至手術都是考量的合併治療法。此外，鼻沖洗(nasal irrigation)也可做為輔助治療的方式。

慢性鼻竇炎的治療則以藥物治療(類固醇鼻噴劑/口服類固醇及特殊抗生素)、及鼻沖洗優先，若藥物治療無效則須合併手術治療。手術目的為去除病灶並改善引流。若遇到頑固性鼻竇炎，免疫抑制劑也是最新可考慮的合併治療方式。

後記

第一位小朋友經檢查發現鼻腔充滿膿樣鼻涕、耳部內視鏡下明顯有耳膜紅腫、中耳也充滿膿液。聽力檢查發現有傳導性聽力障礙，沒有神經性聽力障礙，正是中耳炎的表現。

我跟阿嬤解釋，現在的狀況是上呼吸道病毒感染後繼發性的細菌性中耳炎及鼻竇炎，主要需要抗生素治療，暫時不用手術。做完細菌培養、一週後回診，小朋友已經恢復了活力，症狀也好了大半！

而王大哥藥物治療無效後，選擇了進行鼻部內視鏡手術。因為鼻部內視鏡手術為微創手術，術後兩天即出院。術後不僅沒有面部的傷口，能馬上回到工作崗位。配合藥物的輔助治療，王大哥維持著很好的狀態。

鼻竇炎是常見的鼻部疾病，雖不會致命，但對生活品質影響很大。若有相關問題歡迎到耳鼻喉科諮詢及檢查喔！

參考資料
[1] Richard R Orlandi et al. International consensus statement on allergy andrhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021Mar;11(3):213-739. doi: 10.1002/alr.22741.