文/醫療品質部 鍾佩愉 醫品員
我國醫院評鑑工作隨著環境的變遷，從過去對醫院基礎建設結構面的要求，提升至過程面與結果面之品質評估，衛生主管機關委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行醫院評鑑改革規劃，並於2007年起正式全面施行新制醫院評鑑及新制教學醫院評鑑。新制醫院評鑑精神回歸「以病人為中心」的評鑑制度，以病人的醫療服務品質取勝，重視醫療團隊的整體合作，且以病人為中心來重新思考與規劃醫院應有的經營策略及制度；新制教學醫院評鑑方面，則由最初從結構面的鑑定醫院提供教學的能力，改變成聚焦醫院的教學任務與教學品質。
本院秉持著以病人為中心之理念，落實醫療品質日常化之目標，故於107年10月於醫療品質暨病人安全委員會下成立內部稽核小組，舉行教育訓練工作坊課程培訓醫院內部稽核員，常規進行例行性之內部稽核任務。內部稽核自107年11月起開始稽核，每個月依照年度計劃排定之主題，亦會配合疾病照護認證或是年度監測指標等，擬定相關稽核路線進行常規化稽核任務。截至108年11月為止，共計內部稽核11次，稽核主題包括：冠心症疾病、腎臟疾病、腦中風、糖尿病、多重外傷、糖尿病、管制藥品、高危險妊娠、呼吸器脫離、癌症化療、車禍骨科等，稽核單位橫跨急診、加護病房、手術室、一般病房、特殊病房。
每次於稽核結束時，稽核委員與醫品員會立即就地召開檢討會議，將有發現的稽核缺失馬上回饋給醫品員，由醫品員彙整當次所有缺失後，逐項依據缺失嚴重性，向改善單位發出缺失改善之訊息，若為跨單位跨領域之缺失，將再次實地稽核之複查方式進行改善確認，若僅為單位內的缺失，則請單位以書面方式回覆改善後的結果。
實行了1年的內部稽核任務後，發現同仁對於內部稽核的抗拒心有稍微變小，或許是因為已經習慣了在日常常規中的必要性，又或者是因為所有平常每天做的事情都已經遵照SOP規範在做，並不需要因為今天有稽核而有任何改變或是感到緊張，相信這是正向的改變，讓大家不會因為每次聽到評鑑到了而感到心力交瘁。很多的改變在剛開始的時候，陣痛期都是很長的，但是一旦克服了、習慣了、面對了、接受了，其實改變帶來的效果也是大家所期待與樂見的。這樣子的稽核任務會持續的進行下去，不論評鑑是否到來，都會像平常一樣做該做的事，讓這樣子的文化風氣可以深植每個人的心裡，讓醫療品質於無形中落實在醫院的每個角落，提供給就醫民眾最優化、最安心、最高品質的醫療照護水準。
