文/中山醫學大學附設醫院 消化外科 李祥麟 主任
林毓冰 研究醫師

肝病，是台灣的國病，肝炎、肝硬化、肝癌三部曲，病人往往在等待換肝中，尋求生命的延續。台灣的肝臟移植在各種器官移植案例數中佔多數。自1984年陳肇隆教授完成了台灣首例，也是亞洲第一例的肝臟移植手術，1997年完成同樣是亞洲第一例的分割肝臟移植手術，開啟了台灣肝臟移植手術的發展。

由於手術侵襲性高，肝癌復發率亦高，移植在最初並非肝癌的標準治療。過去，若病患無法接受手術切除或射頻燒融等治療的話，往往墜入絕望深淵。隨著移植醫學的進步，肝臟移植成為肝癌的標準治療之一。

至於肝癌患者要移植，必須癌腫瘤尚小、數量少，未侵犯血管也未發生遠端轉移，且不適合其他治療方式者才適用。符合此條件者，肝臟移植的效果也最好。因為肝臟移植只能去除肝臟內的癌細胞，如有肝臟外的轉移，或罹患其他癌症、且無法確定是否已根除，即便換了一個乾淨、沒有癌細胞的肝臟，癌細胞可能跑到肝臟以外的地方，復發機會很高，換肝無法一勞永逸。

而酒精成癮的肝硬化患者，若成癮問題無法戒除，即使移植仍無法消除造成肝臟問題的病因，就無法「保肝」。心肺疾病、腎功能不佳、感染症者，不僅做肝臟移植手術風險高，也因其他疾病的因素造成肝臟移植的效果不佳，都不適合以器官移植治療肝病的族群。

肝臟移植之所以需要嚴格評估，除了讓患者能在安全的條件下接受治療，把可能承擔的風險降至最低外；也因為器官來源不充足，在病人權益及資源分配下兩難的取捨和平衡。

肝移植的適應症：

 台灣最常見的適應症，成人是B型肝炎引起的肝硬化；兒童則是膽道閉鎖症。其它如:猛暴性肝衰竭、酒精性肝硬化、自體免疫肝病、原發性膽汁性肝硬化、遺傳性代謝肝病(如Wilson氏病等)、肝癌、多囊性肝病、Caroli氏病…等。

• 肝臟移植前的評估及檢查
  • 血液檢驗：包括一般血液、生化、血清檢驗、 肝炎及病毒篩檢、組織基因配對(HLA)。
  • 心電圖、X光、心臟及腹部超音波、腹部斷層掃描或核磁共振檢查、肝臟血管攝影評估。
  • 身體評估：基本生理檢查、疾病史。
  • 社會心理評估：精神狀態、家庭支持系統。

• 肝臟移植術後的併發症：
  • 排斥：發生在術後任何時間，尤其術後第一年，可治療，不一定會失去新的肝臟。
  • 感染或癌症：因服用抗排斥藥物會抑制免疫功能，相對也增加感染或癌症的機會。
  • 早期移植肝無功能：大部份是手術過程造成的肝臟損傷所導致，嚴重者會引起肝衰竭，必須再緊急接受第二次移植。
  • 情緒不穩定、高血壓、糖尿病、高血脂、骨質疏鬆、體型外觀改變：如肥胖、毛髮增生等； 大多是藥物的副作用引起的。
  • 其他合併症：如出血、血管狹窄、膽管阻塞等。

 張先生，50多歲，於104年12月因酒精性肝硬化併自發性腹膜炎及休克，於本院肝膽腸胃內科接受藥物治療追蹤。隨著末期肝硬化併發難治性腹水及黃疸指數逐漸上升，以致藥物治療難以控制的階段。所幸109年3月13日獲得大愛，肝臟移植團隊歷經近12小時的手術，於術後經外科加護病房及外科病房的細心照護下，從控制感染、排斥、移除呼吸器、積極復健，終於順利出院。   對肝移植病患而言，出院雖非代表結束，是另一個新生活的開始。

本院於105年12月19日通過衛福部審核成為具有肝臟移植資格之醫學中心，除了在移植術後提供急性期的醫療照護，更在出院的日常照護上，結合相關醫療團隊共同與病患一起面對新的人生。

文/中山醫學大學附設醫院 一般外科 彭正明 主任
達文西微創手術中心 主任

根據衛福部統計2020年胃癌位居十大癌症死亡率第八，其中依據目前公開之統計資料5年存活率僅31.6%，遠低於鄰近的日本與韓國；會有此數據呈現，主要歸因於未能早期發現。多數的早期胃癌患者是沒有症狀的，即使冒出症狀(胃悶、胃痛、脹氣、打嗝)，又常因為和一般胃炎、胃潰瘍或十二指腸潰瘍等胃病相似，而使民眾輕忽並自行購買成藥，以為當下症狀緩解了就沒事，但等到連胃藥都無法改善症狀而就醫檢查時，往往已經為時已晚。由此發展趨勢從實際數據統計可略知一二，據2018年癌症登記報告顯示，胃癌第3、4期患者合計就超過半數(55.69%)，其中單計第4期患者甚至已高達32.59%。

目前胃癌臨床治療準則，第1～3期的胃癌都應接受手術治療，依病情程度，完整的切除腫瘤及廓清胃部區域的淋巴組織，有助於減少胃癌復發。而手術方式包括傳統開腹、腹腔鏡微創手術及達文西微創手術三種。自1994年日本發表以腹腔鏡進行胃癌手術成功後，微創手術已成為早期胃癌的新選擇。其好處包含傷口小、疼痛減輕、復元較快及縮短住院天數等。有經驗的醫師於鏡頭的輔助下，視野更加清楚，甚至比傳統手術能更有效率的清除病灶的淋巴結。早期胃癌患者於手術後只需定期回診追蹤即可，但2、3期胃癌的患者，根據分析術後約有4成會在5年內復發甚至轉移，尤其術後3年更是復發高峰期，約有9成的人，因此胃癌有「三年魔咒」的說法。如何擺脫「三年魔咒」威脅？簡單來說，胃癌手術後才是真正的挑戰開始！

依照目前亞洲標準作法是讓第2、3期的患者於術後接受輔助性化學治療，尤其在健保開始給付胃癌術後口服化療藥物後，輔助性化學治療的應用更為普遍。目前常用的配方分為口服及口服加針劑兩種，其劑量通常比拯救性化療輕一些，副作用較不明顯，因此多數患者都可以接受；只要持續地完成一年療程，相較傳統治療，可以有效預防復發，同時兼顧生活品質；研究也顯示，相較於對照組，整體存活期可提升10%。

胃癌只要能夠早期發現、早期治療，都能得到很好的效果，因此除了根除致癌重要因子外，定期接受胃鏡篩檢也很重要！一旦長期有腸胃道不適症狀、消化不良者應盡速就醫。我國胃癌治療發展佳，不但與國際接軌，表現名列前茅，吸引不少國外醫師來台取經，就算是第四期的病人，也有希望藉由口服化療、針劑化療、熱灌注化療(HIPEC)或免疫藥物(IO)、細胞治療的合併療法，一舉「降階」，回到第三期，增加治癒希望，重點只在務必要站出來治療！

文/中山醫學大學附設醫院 癌症中心 蔡伊婷 肝癌個管護理師

 轉移性肝癌或無法手術切除的患者，治療方式可選擇標把藥物，以延長生命或穩定病況，其作用機轉主要是針對癌細胞擴散或增殖，加以抑制癌細胞生長及腫瘤血管新生；目前健保給付治療肝癌之標靶藥物有3種：蕾莎瓦(學名Sorafenib)、樂威瑪(學名Lenvatinib)、癌瑞格(學名Regorafenib)，分為第一、二線用藥。

第一線藥物：蕾莎瓦(學名Sorafenib)，作用原理是藉由減少血液供給及延緩癌細胞生長，抑制癌細胞生長及擴散；及樂威瑪(學名Lenvatinib)，作用原理是抑制血管新生及腫瘤生長，縮小腫瘤成長並減緩疾病惡化。而癌瑞格(學名Regorafenib)是肝癌第二線標靶藥物，同時也是蕾莎瓦衍生物，癌瑞格造成副作用會比蕾莎瓦更加強烈，因此肝癌病人要能承受蕾莎瓦的副作用，才能繼續使用癌瑞格。

目前台灣健保規定需使用第一線蕾莎瓦(學名Sorafenib)治療無效時，才可以申請使用第二線標靶藥物-癌瑞格。這3種標靶藥物都是多重激酶抑制劑，目標是希望可以延緩癌細胞惡化程度，不過幾乎所有標靶藥物都可能會影響到正常功能的生長，因此正確的副作用照護對於癌友的生活品質就顯得相對重要。

 簡介標靶藥物產生之副作用及發生比例，如下：

• 1.手足症候群：發生率45-50%，用藥後1-2週內出現，常見部位在手掌及腳掌，其症狀包含皮疹、紅腫、麻木感、刺痛感、腫脹皮膚變厚等。嚴重症狀可能會有皮膚龜裂、脫皮、水皰及強烈刺痛，造成日常生活不便。(蕾莎瓦及癌瑞格較常見)。

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• 2.高血壓：發生率約45%，用藥後2-3週內病人會出現高血壓症狀。(樂威瑪較常見)。
• 3.消化道症狀：發生率約50%，約用藥後3-4天，常會出現腹瀉、食慾減少，其次是噁心、嘔吐或便秘等腸胃道症狀。(蕾莎瓦及癌瑞格較常見)
• 4.其他症狀：蛋白尿、疲倦感、牙齦或腸胃道出血、肝或腎功能不全、感染…等。

副作用之照護原則：

1.手足症候群：開始用藥後即建議手腳皮膚使用潤膚或保濕產品，降低服藥期間皮膚乾裂、脫皮等情形。平日洗澡時水溫勿超過40度，外出做好防曬避免太陽直射，減少皮膚紅腫。發生手足皮膚反應依等級之照護處置如下：

• 第一級：皮膚異常處理，使用成分含10-40%尿素或5-10%水楊酸軟膏，可考慮局部使用止痛藥。
• 第二級：皮膚感覺腫脹、刺痛、紅斑，且影響正常活動，使用成分含10-40%尿素或5-10%水楊酸軟膏，考慮局部使用止痛藥與類固醇軟膏，必要時調整劑量或停藥。
• 第三級：皮膚感覺腫脹、刺痛、紅斑，且影響正常活動，使用成分含10-40%尿素或5-10%水楊酸軟膏，考慮局部使用止痛藥、類固醇軟膏與抗生素，必要時調整劑量或停藥及轉介皮膚科。

2.高血壓：用藥期間需每天測量血壓並紀錄，若治療期間出現高血壓情形，主治醫師評估後，開立降血壓藥物，若血壓收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，則會暫停用藥。

3.消化道症狀：病人接受藥物治療期間，大多數會出現噁心、嘔吐、食慾減少、腹瀉，或少數出現便秘，建議營養攝取方面選擇易消化食物、少量多餐、水份適當攝取，若症狀都無法改善並有嚴重腹瀉反應，醫師評估後予以腸胃道藥物使用。

4.蛋白尿：治療期間出現解尿有泡沫、手腳或臉部腫脹等，需詢問主治醫師是否要調整劑量或是暫停用藥。

5.其他症狀：牙齦或腸胃道出血、肝或腎功能不全、感染等症狀時，需返院治療。

結論

標靶藥物治療產生的副作用不適感，往往會造成病人自行減少藥物劑量或是自行停藥，但這行為只是讓肝癌細胞持續生長，並不會達到有效的治療。所以，在病人開始服用口服標靶藥物之前或服藥期間，適時給予護理照護，可幫助度過藥物副作用及增加生活品質。

資料參考來源：

1. 張可斌與李重賓(民108)，肝細胞癌的標靶治療;臨床醫學：第八十三卷第四期
2. 陳怡岑、喻絹惠(民105)，晚期肝癌病人標靶治療及副作用照護;榮總護理：第三十三卷第二期
3. https：//www.liver.org.tw/journalView.php?cat=60&sid=749&page=1肝病防治學術基金會