文/中山醫學大學附設醫院  耳鼻喉頭頸外科 盧彥廷 主治醫師

先講結論，
一、急性鼻竇炎以藥物治療為主；
二、慢性鼻竇炎可能需要手術合併藥物治療。

兩個診間的故事

第一則

門診來了一對祖孫。一進門，還沒等小朋友坐上診療椅，阿嬤就急著說：

「外面診所要我們趕快來大醫院，說是中耳炎、鼻竇炎，如果沒有好，還要裝什麼耳管？」我先安撫了緊張的阿嬤和病懨懨的小朋友。

仔細詢問病史，原來小朋友咳嗽流鼻水已兩個禮拜，期間在診所就醫四次。一開始只有輕微咳嗽、流清鼻水，診所醫師診斷為上呼吸道感染。服用第一次三天份的藥物後，症狀改善了些許。沒想到一週後急轉直下。鼻塞愈發厲害、鼻涕愈來愈黃、且臉脹脹的。不久接著耳朵悶悶的，聽不太清楚，最後不但耳朵痛，整個人還感覺燒燒的。診所醫師說已變成鼻竇炎、中耳炎，並交代若未改善，趕快到大醫院治療，一直沒好就要考慮引流或做中耳通氣管…。

第二則

王大哥是位交通警察，高大壯碩。沒日沒夜地在公路上守護大家的生命安全。第一次在診間看到王大哥時，他雖然難掩前一天整夜執勤的疲倦，卻給人自律堅強的感覺。

「盧醫師，我想來找你好久了！我一直鼻塞，加上最近溫差大，值勤時更不舒服。雖然輪班很累，卻因為鼻塞睡不著，要怎麼辦呢 ? 」

仔細用內視鏡檢查後，發現王大哥的鼻腔內塞滿了鼻息肉，伴隨著濃濃的黏液，幾乎沒有空間，只能靠嘴巴呼吸。

鼻竇炎是什麼

鼻竇炎，是台灣常見的疾病，也是患者就診耳鼻喉科的主要原因之一。主要病因來自鼻部及鼻竇的發炎。

根據美國鼻科醫學會2021年鼻竇炎的最新定義[1]：

• 急性鼻竇炎代表鼻竇炎發作的時間≦四週，且有以下症狀：(1)鼻塞/膿樣鼻分泌物及(2)臉部疼痛/壓力感或嗅覺缺失。
• 慢性鼻竇炎則為發作時間持續≧十二週，患者有包含兩種以上症狀：鼻部分泌物(前鼻或後鼻倒流)、鼻塞、嗅覺減退(hyposmia)、臉部疼痛/壓力感或咳嗽 (兒童)以及鼻竇內視鏡或電腦斷層客觀影像學檢查證據。

鼻竇炎的治療

急性鼻竇炎以藥物治療 (類固醇鼻噴劑及口服抗生素)為主。需注意，若沒有特別嚴重的感染併發症，且發作時間＜一週，不一定需要使用抗生素，因其可能是病毒造成，抗生素無顯著療效。然而，若有併發症，抗生素甚至手術都是考量的合併治療法。此外，鼻沖洗(nasal irrigation)也可做為輔助治療的方式。

慢性鼻竇炎的治療則以藥物治療(類固醇鼻噴劑/口服類固醇及特殊抗生素)、及鼻沖洗優先，若藥物治療無效則須合併手術治療。手術目的為去除病灶並改善引流。若遇到頑固性鼻竇炎，免疫抑制劑也是最新可考慮的合併治療方式。

後記

第一位小朋友經檢查發現鼻腔充滿膿樣鼻涕、耳部內視鏡下明顯有耳膜紅腫、中耳也充滿膿液。聽力檢查發現有傳導性聽力障礙，沒有神經性聽力障礙，正是中耳炎的表現。

我跟阿嬤解釋，現在的狀況是上呼吸道病毒感染後繼發性的細菌性中耳炎及鼻竇炎，主要需要抗生素治療，暫時不用手術。做完細菌培養、一週後回診，小朋友已經恢復了活力，症狀也好了大半！

而王大哥藥物治療無效後，選擇了進行鼻部內視鏡手術。因為鼻部內視鏡手術為微創手術，術後兩天即出院。術後不僅沒有面部的傷口，能馬上回到工作崗位。配合藥物的輔助治療，王大哥維持著很好的狀態。

鼻竇炎是常見的鼻部疾病，雖不會致命，但對生活品質影響很大。若有相關問題歡迎到耳鼻喉科諮詢及檢查喔！

參考資料
[1] Richard R Orlandi et al. International consensus statement on allergy andrhinology: rhinosinusitis 2021. Int Forum Allergy Rhinol. 2021Mar;11(3):213-739. doi: 10.1002/alr.22741.

文/中山醫學大學附設醫院  耳鼻喉頭頸外科 黃承楨 主治醫師

鼻塞為耳鼻喉科門診相當常見的症狀，鑑別診斷包含鼻中膈(隔)彎曲、下鼻甲肥大(厚)、鼻竇炎、鼻息肉、鼻腔或鼻咽腫瘤等等。慢性鼻竇炎盛行率高達20%，四大症狀除了鼻塞外，還有黃鼻涕、嗅覺不良及臉部脹痛感。民眾如果有此四大症狀的2種以上，且時間超過3個月，就必須懷疑慢性鼻竇炎的可能性。

鼻竇是位在眼睛及鼻腔周圍的氣化空腔。主要功能是減輕頭骨重量，共鳴及保護作用。人類具有四對鼻竇，分別是額竇、篩竇、上頷竇及蝶竇。鼻竇如果遭受細菌、黴菌、空氣汙染或牙齒感染等刺激，使鼻竇黏膜反覆發炎，就叫做鼻竇炎。如果鼻竇長期處在發炎感染狀態下，鼻息肉就有生成的可能。鼻竇炎一般可以嘗試藥物治療，例如鼻用類固醇噴劑、鼻部沖洗或抗生素等等。但如果藥物治療效果不好，部分患者就必須接受手術治療。

慢性鼻竇炎診斷的2大黃金工具為：(1)鼻竇內視鏡、(2)鼻竇電腦斷層。鼻竇內視鏡底下，常常可以見到鼻息肉增生合併大量黃鼻涕。鼻竇電腦斷層可顯示各個鼻竇的發炎程度及鼻竇開口阻塞的情況。

慢性鼻竇炎、鼻息肉患者，標準治療方式為功能性內視鏡鼻竇手術（Functional Endoscopic Sinus Surgery,簡稱FESS），一般可以治癒8-9成患者。原理是利用內視鏡搭配微創旋轉刀，將病變的組織如鼻息肉、肥大骨頭移除，打開阻塞的鼻竇開口，恢復鼻竇纖毛功能。然而，其中有20%的患者會復發，而復發患者中約20%需要第2次，甚至第3次以上的手術。

由於第1次手術後，正常鼻竇的結構會被破壞，於是第2次手術時，醫師就容易迷路在複雜的鼻竇結構中。傳統內視鏡手術因為是2D平面視野，手術清除範圍就相對來的保守，特別是在靠近眼睛或顱底的位置，造成治療效果大打折扣。猶如人會迷路，就有車用導航的發明。3D立體定位導航系統，就是讓醫師不會迷路在複雜的鼻竇中。

2002年，美國耳鼻喉醫學會就已經提出，3D立體定位導航系統的重要性及適應症。適應症包含鼻腔內腫瘤切除、復發性鼻竇炎、全鼻竇鼻息肉增生、鼻竇炎眼睛或腦部併發症等。隨著醫療科技進步，光學式或磁導式定位導航系統，已經成為臨床鼻竇炎內視鏡微創手術最重要的幫手。

導航定位原理是將病患術前電腦斷層影像上傳至導航系統，術中利用光學或磁力定位，藉由病人頭戴上感應器束帶及發射器，就能建立個人即時(real-time)3D立體影像的個人『鼻竇地圖』。藉由個人化的鼻竇地圖，將鼻息肉及發炎組織清楚定位(誤差範圍僅1~2mm)，精準切除鼻息肉，保留正常鼻竇黏膜組織。此外，醫師在術前及術中規劃手術路徑，避開重要的器官像是眼睛跟顱底，就可以避免傷及重要的中樞神經組織，增加治療成功率及安全性，以及降低術後出血量及疼痛感。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍，患者不需要額外自費。

耳膜修補、空鼻症與聲帶注射

文/中山醫學大學附設醫院  耳鼻喉頭頸外科 溫惟昇 主治醫師

什麼是再生療法？為何能促進修復？

再生療法的核心概念為“利用自己的血液，離心濃縮後來萃取高濃度生長因子，使用在生病的地方，以加速修復。”PRP的全名為Platelet-Rich Plasma，意思是“富含血小板的血漿”。血小板內含大量生長因子，可以促進血管增生及組織的再生修復。然而一般血液中，血小板的濃度不夠高，因此利用濃縮血漿並去除紅血球、白血球，來純化血小板，進而獲取其中高濃度的生長因子，來達到促進組織修復及生長的目的。由於完全獲取於自身細胞，因此不會造成排斥、過敏等不良反應。

再生療法於國內外風行已久，廣泛使用在骨關節炎、韌帶退化或運動傷害上，例如：知名球星老虎伍茲、林書豪、王建民等，都曾接受過該治療，然而對於耳鼻喉領域而言，屬於較新的應用，以下是相關介紹。

再生治療於耳膜修補的應用

慢性中耳炎會引起耳膜破洞無法自行癒合，導致耳朵反覆流膿與聽力受損。根治的方式為清除發炎組織，並同時修補耳膜。為了獲取修補耳膜所需的自體筋膜，必須割取患者自身的肉。顯微鏡手術傷口約6公分，術後必須以繃帶纏繞頭部防止出血，並住院三天以上，一週內傷口需換藥與避免碰水，因此洗頭、淋浴時相當不便，還必須縫合、拆線，讓許多人因此卻步，寧願放棄治療。耳內視鏡手術能將以上傷口不適與照護不便大幅降低，然而仍需自耳前或耳後割開至少1公分的切口。

以上瓶頸自再生療法成熟後，有了重大的突破。透過患者10cc血液，以專用離心機與試管，純化出「高濃度血小板血漿」與「纖維蛋白」。將其敷於耳膜破損部位，利用其富含生長因子的特性，促進耳膜上皮細胞再生。其優勢有不須割肉、縮短手術時間，更免除傷口，幾乎無痛、免縫合與包紮，將耳內視鏡手術「微創、小傷口」的優勢完全發揮，更進一步提升為「無創、無傷口」。治療後直接返家不必住院，大幅提升了便利性，且國內外已有充足的文獻支持，成功率可達九成五。

再生治療於聲帶注射的應用

「聲帶麻痺」或「聲帶萎縮」的症狀同為聲音沙啞、飲水易嗆咳，此外吸入性肺炎風險提高，中老年族群患者威脅尤大。治療方式分內、外部進行兩大類。外部手術須從頸部切開，以外力將聲帶靠攏，由於復原時間長、需住院且會在外部留下疤痕，接受度較低。內部治療則以「聲帶注射」為主，因無需切開故不會留下傷口。現有最常使用的醫材為玻尿酸，雖然取材便利、復原快，但無法克服因逐漸吸收而需反覆追加注射的缺點。

「自體脂肪細胞移植」透過不到1公分之微小傷口，獲取患者自身腹部脂肪後，萃取其活性細胞注入原先萎縮或麻痺之聲帶，由於該細胞具有增生能力，可提供長期維持的療效。再生治療利用PRP富含生長因子的特性，注入聲帶幫助恢復其質量與彈性，已於2018年首次獲得大規模國外研究證實顯著療效。此外還能輔助脂肪細胞存活增生，有望達到注射一次、永久有效的目標。

再生治療於空鼻症的應用

鼻腔的功能為過濾空氣予以加溫、加濕，避免人體吸入乾燥、冰冷的空氣造成刺激。如鼻黏膜萎縮或鼻道過於通暢，使得鼻腔無法正常發揮功能，即所謂「空鼻症候群」。現今最常見原因為鼻過敏或鼻竇炎接受雷射、手術治療後，過度破壞鼻甲所造成，患者主訴鼻塞、吸不到氣，咽喉乾燥或有異物感，往往合併睡眠品質差、胸悶和心情沮喪。

傳統手術將鼻孔縫合，但會造成外觀及生活上的不便。鼻腔重建手術則需割取自身耳軟骨、肋軟骨或肌肉、脂肪進行填充而留下傷口。再生療法利用PRP注入鼻甲促使增生，改善黏膜功能，進而達到緩解症狀的目的，已成為理想之最新治療選擇，和以往方式比較之下，具有無傷口、不出血，免麻醉住院等壓倒性優勢。