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十一月

治療鼻中膈彎曲、鼻息文肉及慢性鼻竇炎—4K微創螺旋刀系統與3導航定位手術的應用

文/耳鼻喉科 黃承楨醫師

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大原因

  鼻中膈彎曲為耳鼻喉科常見的疾病,病患主訴通常為鼻塞、張口呼吸、睡眠呼吸中止等等。患者常會詢問,沒有外傷病史,為何為彎曲?彎曲原因,主要是在生長發育時,構成鼻中膈的軟骨及硬骨生長速率不同,如同陸地板塊效應,互相擠壓而彎曲。臨床上,約30%的嚴重彎曲患者,具有鼻塞、睡眠障礙,才需要處理。鼻中膈彎曲患者,常伴隨下鼻甲肥大的問題。所謂的下鼻甲,就是照鏡子時,可以看到在鼻孔處,左右各一球圓圓的粉紅色組織。下鼻甲肥大可分為骨頭肥厚增生(hypertrophy),或是黏膜肥厚增生,也就是俗稱的肥厚性鼻炎。骨頭肥厚增生,通常歸類在先天性肥大,而黏膜肥厚增生,則為後天刺激造成,例如過敏原、PM2.5、香菸及2手菸的接觸等等。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大內科治療

  一般藥物治療以類固醇噴劑、抗組織胺、血管收縮劑為主。臨床上,局部血管收縮劑因為使用超過3天會造成藥物性鼻炎(rhinitis medicamentosa),故不建議長期使用,常常在門診遇到病人,提到越噴越塞的藥物,大多屬於此類。藥物治療效果不好的患者,就必須以外科方法處理。

鼻中膈彎曲、下鼻甲肥大外科治療

  最常見、有效的手術方法為鼻中膈黏膜下切除術(submucosal resection)。 想像鼻中膈為三明治結構,鼻中膈軟骨就像中間的火腿,鼻中膈黏膜如同外側2片麵包。手術原理是將麵包(黏膜)與火腿(軟骨)分開,把彎曲鼻中膈移除,再將2片黏膜貼上即可。由於保留支撐鼻中膈的軟骨及硬骨,故術後鼻子外觀及強度與術前相同,患者不需擔心。

  下鼻甲手術方式可分為三種,分別為傳統鼻甲切除手術,射頻(radio-frequency)手術及微創螺旋刀(microdebrider)手術。傳統切除手術因為傷口大、疼痛感強烈及術後出血量多,現今已少施作。射頻手術因燒灼鼻黏膜組織,故容易形成術後結痂及鼻腔異味,且容易復發,因此也較少使用。4K微創螺旋刀螢幕系統,由於使用4K內視鏡主機及螢幕,提升手術視野對比度及清晰度,能將鼻腔結構看得相當清楚,再搭配2.9mm口徑下鼻甲微創刀將肥大鼻肉組織清除,原理就如同抽脂般簡單。除了可以完整保留鼻黏膜外,復發機會低,術後疼痛感輕微,傷口出血量也少,故為目前主流的手術方式。手術時間約30分鐘,患者可選擇門診或是住院手術。

慢性鼻竇炎原因及分類

  鼻竇炎,4種常見症狀包含鼻塞、黃鼻涕、嗅覺不好及臉部悶脹感。小孩由於鼻涕倒流刺激氣管,所以慢性咳嗽也是常見症狀之一。鼻竇炎依症狀時間來做分類,症狀1個月以下,歸類在急性鼻竇炎,如超過3個月以上,則歸類在慢性鼻竇炎。鼻竇炎形成的原因可分為2大類。一類為環境因素,包含病毒、細菌及過敏原(香菸、2手菸、塵蟎等)的接觸,長期暴露下,鼻竇黏膜發炎腫脹,自然容易發炎。另一類為宿主(host)因素,也就是個人體質。先天鼻竇開口發育較窄,鼻竇黏膜發炎時容易阻塞開口,形成鼻竇炎。

  此外,先天鼻黏膜屏障(mucosal barrier)基因調控不良,造成鼻黏膜細胞間緊密及黏合連結(tight junction, adherence junction)比一般人脆弱,易遭受微生物攻擊而讓細菌及病毒穿透。慢性鼻竇炎臨床表現型(phenotype)可分為2種,慢性鼻竇炎合併鼻息肉增生(CRSwNP)或是慢性鼻竇炎不合併鼻息肉增生(CRSsNP)。根據分子機轉型(endotype)可分為第1型、第2型及第3型發炎反應。其中,以慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者最難以治療,目前醫學上致力於找出此類病患,可加入生物製劑(biologics)作為輔助治療,效果相當良好。臨床上,何種特徵比較屬於這類患者?過去有氣喘病史、症狀上若有嗅覺喪失、抽血免疫球蛋白E(IgE)大於100或嗜酸性球(eosinophil)大於250,鼻息肉組織在高倍顯微鏡下超過10顆嗜酸性球,就會偏向是此類患者。

慢性鼻竇炎內科治療與生物製劑

  根據最新歐洲鼻竇炎鼻息肉治療指引(European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020-EPOS 2020),慢性鼻竇炎適當內科治療(appropriate medical therapy-AMT)以鼻用類固醇、鼻沖洗為主要治療方式,抗生素角色逐漸降低。而第2型發炎反應慢性鼻竇炎患者,由於發炎細胞以嗜酸性球居多,細胞激素(cytokine)以interleukin(IL)-4,5,13為主,建議可加上生物製劑作為治療。根據統計,在台灣慢性鼻竇炎合併鼻息肉第2型發炎反應患者約2~3成,西方國家卻達到8成。然而,由於飲食西化,造成台灣越來越多以嗜酸性球為主的第2型發炎患者,這種現象,稱之為嗜酸性球轉移(eosinophil shift)。


(圖)3D磁導式航系統

慢性鼻竇炎外科治療     慢性鼻竇炎內科治療效果不好時,就必須以手術方式介入。手術的目的不單單只是移除鼻息肉,更重要是提供內科藥物治療的通道。標準手術方式為功能性內視鏡鼻竇手術(Functional Endoscopic Sinus Surgery- FESS)。原理是利用內視鏡搭配旋轉刀,將病變的組織如鼻息肉增生骨頭移除。然而,在處理較為深處的後篩竇、蝶竇及顱底部分,手術視野較為昏暗。4K螺旋刀螢幕系統,相較於傳統1080P系統,提升畫素、對比度及明亮度,對於神經與血管等重要組織,能夠看得更清楚,增加手術安全性與效率。人類的鼻竇極其複雜,每個人都不相同。過去醫師很難100%確定是否有將病灶清除乾淨。隨著醫療器材的進步,3D導航定位系統,就能提供個人化的鼻竇地圖,讓醫師知道是否有將鼻竇炎清除乾淨。定位原理是將電腦斷層影像上傳至導航系統,術中建立個人3D立體影像的『鼻竇地圖』,誤差範圍只有1~2mm。讓醫師在手術時精準移除病灶,同時避開眼睛跟顱底等中樞神經組織,增加治療成功率及安全性。根據世界大型文獻統計,鼻竇炎手術一年內復發率為3.5%,5年內復發率為6.5%。另外在10年追縱下,病患生活品質獲得相當大得的改善,顯示手術治療的高成功率及術後效果。3D立體定位導航系統目前已納入健保給付範圍,患者不需要額外自費。

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十月

口腔癌&檳榔Oral Cancer&betel nut

文/ 家庭醫學科 沈保成醫師

  口腔癌為我國男性最常見的癌症之一。每年有超過8千人罹患口腔癌,3千多人死於口腔癌,而嚼食檳榔是主要的危險因子。國際癌症研究總署(IARC)在2003年就證實檳榔子為第一級致癌物。

Q:檳榔如果沒有紅、白灰或荖花等添加物就不會罹患口腔癌?

A:檳榔本身就是一級致癌物

  檳榔本身含有檳榔素和檳榔鹼,會透過嚼食摩擦(機械性)接觸與汁液(化學性)刺激口腔黏膜而產生癌變,包含紅斑、白斑、疣狀增生等。若置之不理,再過一段時間就會癌化變成口腔癌。其他危害如口腔潰瘍、牙周病變、口臭,還會干擾脂肪及葡萄糖代謝,導致或加重高脂血症、第二型糖尿病和代謝症候群等。

Q:要如何預防口腔癌呢?

A:定期檢查、即早就醫

  口腔癌是最容易預防、也是最容易發現的癌症!早期發現口腔病灶是提升存活率與降低治療難度的關鍵,民眾若發現口內出現以下異狀,應即時就醫:


家庭醫學科 沈保成醫師

(1):口腔黏膜破皮且超過兩週未癒合

(2):口腔黏膜出現不明的紅斑或白斑

(3):口腔黏膜逐漸變硬、緊,導致口腔無法自由張開

(4):口腔黏膜表面有不規則突起

(5):臉或頸部出現腫塊或兩側不對稱

Q:我常吃檳榔,怎麼知道我有沒有罹患口腔癌呢?

A:定期檢查並即早就醫才是預防口腔癌不二法門

  國民健康署提供30歲(含)以上嚼食檳榔或吸菸民眾、18歲以上至未滿30歲嚼食檳榔(含已戒)及原住民每2年1次免費口腔黏膜篩檢。據衛生福利部國民健康署統計資料顯示,口腔黏膜篩檢率約達5成,就可降低21%晚期口腔癌發生率及26%的死亡風險,所以拒絕檳榔、定期檢查並即早就醫才是預防口腔癌不二法門。

您也可至本院汝川大樓三樓癌症篩檢站或撥癌症篩檢中心04-24739595分機20154/20354諮詢

Q:戒掉檳榔就能減少罹患口腔癌嗎?

A:戒除檳榔能降低罹癌風險

  嚼食檳榔的人罹患口腔癌的風險雖然提高28倍,但若能完全戒除,數年後的罹癌的風險就會降到近乎與常人無異。除了能降低罹癌風險,戒除檳榔還可以改善味覺及牙齒健康,更可以節省開支,不僅省下荷包,外表也會煥然一新。因此何不讓我們攜手戒除檳榔,逃離血盆大口和惱人的口臭,重獲健康人生。

參考資料:衛福部國民健康署“口腔黏膜自我檢查5字訣”