1
六月

脊椎關節炎的治療 (含僵直性脊椎炎及乾癬性關節炎)

文/魏正宗 副院長暨風濕病醫學會脊椎關節炎小組

  脊椎關節炎(spondyloarthritis, 簡稱SpA) 過去稱為血清陰性脊椎關節病變(seronegative spondyloarthropathy)是一種慢性發炎性之脊椎關節疾病¹。主要的臨床症狀是脊椎及周邊關節的發炎,以及肌腱附著點病變(enthesopathy),同時也有40%的病人有關節外的表現 (extra-articular manifestations, EAM)。 脊椎關節炎的治療目標是控制發炎症狀、避免持續性的關節和組織破壞、保持和恢復正常功能、以便逹到良好生活品質²。治療的原則根據臨床症狀,因人而異。主要可以概分為以脊椎為主要症狀之中軸型脊椎關節炎(axial spondyloarthritis)及以周邊關節炎為主要症狀之周邊型脊椎關節炎(peripheral spondyloarthritis)。茲分別概述如下:

中軸型脊椎關節炎(axial spondyloarthritis, axial SpA)

  中軸型脊椎關節炎代表的疾病是僵直性脊椎炎(ankyllsing posndylitis, AS),以及無放射線學異常之中軸型脊椎關節炎(non-radiographic axial spondyloarthritis, nr-axSpA)。主要的治療策略及藥物包括³:

  • 非藥物治療:包括生活形態的改善、規律運動、復健治療、戒煙以及社會及心理的支持。特別是運動,是維持病人功能及運動範圍的有效治療,推薦溫和有氧之運動,例如游泳,伸展運動,同時應避免運動傷害。戒煙也是重要的治療及預防惡化之策略,抽煙之病人,不只影響嚴重度,同時也影響藥物的治療效果,因積極建議病人戒煙。並無特殊之有效飲食,但因脊椎關節炎病人容易罹患心血管疾病及骨質疏鬆症,飲食的原則是低油低鹽同時高鈣並適時地補充維他命D3以預防併發症。
  • 非類固醇抗發炎藥物 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID):是脊椎關節炎病人最常用的藥物治療,可以有效地控制症狀及發炎程度。但需注意長期大量使用容易導致胃腸副作用,故建議以最低有效劑量,同時盡量選用比較不傷胃之選擇性COX-2抑制劑,如meloxicm、celecoxib及etoricoxib以預防腸胃副作用。有部分證據顯示,NSAID藥物有可能減少影像學的進展,建議於疾病活性高之病人,特別是C反應蛋白過高,脊椎已有骨贅的生成,以及抽煙患者,每日使用最低有效劑量,以有效控制發炎並減緩脊椎融合惡化。若病人疾病活性不高,可以有痛時按需求服用即可。
  • 傳統免疫調節劑 (disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs):目前最常用之口服傳統免疫調節劑為sulfasalazine,建議用於合併周邊關節炎之病人或有關節外表現,例如虹膜炎、乾癬或大腸炎之病人。對單純脊椎侵犯之病人,療效較差。
  • 生物製劑 (biologics):是目前治療僵直性脊椎炎之最有效藥物。目前已核可治療僵直性脊椎炎之生物製劑有抗腫瘤壞死因子生物製劑(anti-TNFα)及抗白介17生物製劑(anti-IL17)兩大機轉。抗腫瘤壞死因子製劑有etanercept(Enbrel)、infliximab(Remecade)、adalimumab(Humira)、golimumab(Simponi) 及certolizumab pegol(Cimzia) 等五種藥物,皆為皮下注射紀行,注射頻率為每週到每四週一次不等。 各種藥物對脊椎及周邊關節之有效性大致相當,ASAS20有效率約60-80%。但對關節外之症狀,單株抗體類藥物療效優於融合蛋白類藥物。
  • 抗白介17生物製劑:已有secukinumab(Cosentyx)及ixikizumab(Taltz)在台上市,目前核可適應症為乾癬,乾癬關節炎及僵直性脊椎炎。

  2018年中華民國風濕病醫學會脊椎關節炎任務小組程製訂之中軸型脊椎關節炎之治療共識,建議每隔三到六個月評估病人之疾病活性,治療未達標的病人應該升階治療,進行生物製劑治療之前應該進行風險管理計劃。

周邊型脊椎關節炎( peripheral spondyloarthritis)

  周邊型脊椎關節炎代表性的疾病是乾癬性關節炎(pasoriatic arthritis, PsA)。乾癬性關節炎的治療須由風濕科及皮膚科以及其他相關科的共同照護,治療的原則也必須因個別病人之主要症狀或影響器官而定。主要的考量症狀為脊椎、周邊關節、皮膚、附著點炎(enthesitis)及指炎(dactylitis)等症狀⁴。

  如同僵直性脊椎炎,乾癬性關節炎(PsA)之骨骼關節症狀的傳統治療為生活形態的改善,非類固醇抗發炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)和免疫調節劑(disease-modifying anti-rheumatic drugs, DMARDs)。但與僵直性脊椎炎不同的是,周邊型脊椎關節炎有比較多的DMARDs選擇,如 sulfasalazine、 methotraxate、cyclosporine及leflunamide等。必要時,可以使用2至3種免疫調節劑聯合治療。

  乾癬關節炎之免疫標靶治療近年來進展快速,主要分為生物製劑及小分子藥物。生物製劑如TNF、IL17、 IL12/23、 IL23抑制劑都已核可上市。對周邊關節炎,各種生物製劑基本上療效相當。但對脊椎炎,建議使用TNF(如adalimumab、golimumab、etanercept)或IL17抑制劑(如secukinumab、ixekizumab)。針對皮膚乾癬,則以IL17、IL12/23抑制劑(ustekinumab)及IL23抑制劑(如guselkumab)療效較佳。

  口服小分子藥物目前已有Tofacitinib及Baricitinib在台灣上市,療效不亞於生物製劑,使用方便。如同生物製劑,都需向健保署事前申請,並進行風險管理計劃。

總結

過敏免疫風濕科 魏正宗醫師

  脊椎關節炎之治療應有風濕科醫師協同相關專科共同照護,同時應與病人討論之後決定⁵。非藥物治療如運動、物理治療、戒煙及心理支持為基本治療。藥物治療近年來進展迅速,免疫標靶藥物相繼上市,可分為生物製劑和小分子藥物。臨床醫師因針對個別病人之症狀及需求,選擇適當藥物,同時兼顧療效及安全性,以終生長期達標治療為目標。

參考文獻

1.Dougados M, van der Linden S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A: The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis and rheumatism. 1991;34(10):1218-27.

2.Smolen JS, Braun J, Dougados M, Emery P, Fitzgerald O, Helliwell P, Kavanaugh A, Kvien TK, Landewé R, Luger T, Mease P, Olivieri I, Reveille J,Ritchlin C, Rudwaleit M, Schoels M, Sieper J, Wit Md, Baraliakos X, Betteridge N, Burgos-Vargas R, Collantes-Estevez E, Deodhar A, Elewaut D, Gossec L, Jongkees M, Maccarone M, Redlich K, van den Bosch F, Wei JC, Winthrop K, van der Heijde D. Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis. 2014 Jan;73(1):6-16.

3.van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, Baraliakos X, Van den Bosch F, Sepriano A, Regel A, Ciurea A, Dagfinrud H, Dougados M, van Gaalen F, Géher P, van der Horst-Bruinsma I, Inman RD, Jongkees M, Kiltz U, Kvien TK, Machado PM, Marzo-Ortega H, Molto A, Navarro-Compàn V, Ozgocmen S, Pimentel-Santos FM, Reveille J, Rudwaleit M, Sieper J, Sampaio-Barros P, Wiek D, Braun J. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017 Jun;76(6):978-991.

4.Coates LC, Gossec L, Ramiro S, Mease P, van der Heijde D, Smolen JS, Ritchlin C, Kavanaugh A. New GRAPPA and EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2017 Aug 1;56(8):1251-1253.

5.Tam LS, Wei JC, Aggarwal A, Baek HJ, Cheung PP, Chiowchanwisawakit P, Dans L, Gu J, Hagino N, Kishimoto M, Reyes HM, Soroosh S, Stebbings S, Whittle S, Yeap SS, Lau CS. 2018 APLAR axial spondyloarthritis treatment recommendations. Int J Rheum Dis. 2019 Mar;22(3):340-356.

2
五月

特發性肺纖維化(菜瓜布肺)

文/胸腔內科 陳世彬 醫師

  近年來隨著網路越來越發達,人手一機的情況下,菜瓜布肺已經是越來越常聽到的名詞。那到底甚麼是菜瓜布肺呢 ? 其實它有別於一般常見的肺部疾病(例如氣喘病與慢性阻塞性肺病) ,我們稱之為特發性肺纖維化。它好發在60歲以上的病人身上,由於多數患者有抽菸的病史,因此很常被誤診為慢性阻塞性肺病。然而這個疾病之所以可怕,乃是因為它的中位數存活期僅約2-5年,比很多癌症的五年存活率都來的低,是一個高死亡率的疾病。因此藉由本次的衛教說明,讓大家深入認識此病。

  病人大多主訴漸進式的活動氣促、乾咳、疲倦、肌肉痠痛、或關節痛。有別於氣喘病與慢性阻塞性肺病,它更會出現杵狀指、缺氧、以及像撕魔鬼氈的吸氣期爆裂音。因此當病人符合上述臨床表現時,若胸部X光出現雙下肺野網狀浸潤時,就可以安排胸部電腦斷層檢查。特發性肺纖維化的胸部電腦斷層呈現網狀線條增加、雙下肺野支氣管擴張症、以及在雙側肺底部出現肋膜下蜂巢般的影像。

胸部X光出現雙下肺野為主的網狀浸潤,
並伴隨著雙側肺容積減少

  多數患者出現上述電腦斷層影像時,其肺功能就已經非常差了。還好目前有兩種標靶藥物,一個叫抑肺纖(nintedanib),作用在酪胺酸激酶受體;另一個叫比樂舒活(pirfenidone),抑制TGFbeta刺激的膠原合成,可以下降肺功能惡化的速度,減少急性惡化的頻次,改善病人的症狀。目前這兩個藥物都有健保給付,但是要事前審查通過才可以不用自費使用。

  筆者就有一位患者在一次肺炎引發的呼吸衰竭後,藉由胸部電腦斷層檢查出肺部纖維化,隨即在肺炎治療改善後使用標靶藥物。之後順利的脫離人工呼吸器 並減少氧氣的需求,而且藉由藥物讓原本寸步難行無法出門的病人可以在自家宅院前後稍作活動,大幅改善生活品質。

  雖然這個疾病目前尚未找到病因,但已找到一些危險因子,例如抽菸、暴露到石頭、金屬、木材、以及有機粉塵也都有可能。另外,胃酸逆流也有一說長期會造成肺部的傷害,不可謂不慎。

胸部電腦斷層出現雙下肺野的蜂巢般似的層層堆疊,此為特發性肺纖維化的典型表現

  此外,這個疾病在自然病程中也會類似氣喘或慢性阻塞性肺病出現急性惡化。特發性肺纖維化急性惡化的死亡率很高(40%),需要小心面對。而目前針對急性惡化的治療並沒有很有效的藥物,因此早期診斷早期治療,減少急性惡化的頻次才是最重要的。

  萬一肺纖維化發生急性惡化導致呼吸衰竭,是否要做氣切與是否要會診安寧療護則需視病情變化與主治醫師充分討論。

  目前也有醫病共享決策(shared decisionmaking)可以讓醫師與家屬間做充分說明與協調。


2
五月

腰肌筋膜神經痛解套術:一種腰部神經根性疼痛治療的有效方式!

文/復健醫學部 何啟中 醫師

  腰部脊髓神經根發炎及沾黏導致的下背痛經常是症狀比較劇烈並且自行緩解者較少,致病原因可以是腰部椎間盤突出形成的機械性壓迫,以及腰部脊椎手術後形成相關的神經根沾黏等。這類的患者群,其中部分的人會呈現 1. 經服藥及腰部牽引為期數個月仍然治療不見成效者;2. 多次腰部脊椎手術後下背劇痛依舊持續困擾的患者,這兩類患者的疼痛處理,一直是復健門診中經常出現的棘手難題。

圖1、利用超音波導引注射葡萄糖溶液

  近年來神經疼痛使用糖水解套(Hydrorelease)的技術時有發表,諸多皮神經及周邊神經疼痛的治療有了明顯的進展,「腰肌筋膜神經痛解套術」這個解套技術是沿用同樣糖水解套的概念,利用現成的腰肌筋膜麻醉(Psoas block)技術,將低濃度的葡萄糖溶液利用超音波導引注射進入腰方肌(Qudratus Lumbarum muscle)與腰肌(Psoas muscle) 之間的肌筋膜內並延伸進入腰椎神經孔旁空間(paravertebral space, PVS),以此來浸潤正在受傷發炎及已經沾黏的神經根(圖1及圖2),並且在注射結束的當下,配合神經牽動(nerve mobilization) 的技術來做更進一步的去沾黏治療,此兩步驟合稱「超音波導引腰肌筋膜糖水神經痛解套術」(Echoguided Psoas Fascia Hydrorelease) 簡稱:「腰肌筋膜神經解套術」(PFHR)。

  當20cc的低濃度糖水注入到腰椎神經孔旁空間時,會沿著此空間做首尾向上下竄流,向下可達同一側L4神經根的部位,向上可達同一側T10神經根部位(有時最高可及T4部位),此法浸潤範圍很廣泛,因此可治療的適應症的項目也多,大凡低胸椎到整個腰椎的神經根相關病變都可做治療的嘗試。因為這種注射方式使用的只是葡萄糖液,不含類固醇,並使用高頻超音波影像作定位,安全性極高,並且沒有藥物的副作用。

  以下3個案例作「腰肌筋膜神經解套術」的治療效果,略述如下:

案例一

  19歲的男性學生,在反覆重量訓練後,出現了下背痛的情況,併發急性坐骨神經痛的症狀,核磁共振顯為L45的椎間板突出,壓迫右側神經根,經月餘多次腰部牽引無效,劇痛影響生活。

案例二

  62歲男性,多年的慢性下背痛來就診,核磁共振顯為L34的椎間板略為突出併發大腿大腿外側麻痛等症狀,雖經反覆復健,腰痛及大腿麻痛依舊困擾日常生活。

案例三

  77歲女性,因為下背痛,已經動過3次相關脊椎手術,但成效不好,下背痛每況愈下(failback sydrome),即使使用Pregabalin(Lyrica)神經痛抑制藥物,每天的下肢神經過敏痛(paresthesia)依舊不斷的干擾她的生活與睡眠。

  此三例,因物理治療成效不夠理想,均安排進行了「腰肌筋膜神經解套術」的治療,經第一次的注射後,一週內追蹤,三例的疼痛都有了戲劇性的改善。疼痛指數由10分下降為2到4分(降低了6-8級分)不等,因此三例的生活品質都得到顯著改善,並且在第一個月的後繼追蹤,注射療效仍然繼續保持。一般來說,「腰肌筋膜神經解套術」的治療,會進行共兩次,其中間隔一個月。


圖2、利用超音波導引注射葡萄糖溶液