文/家庭暨社區醫學部 顏啟華主任

每逢佳節胖三斤，看到肥肉就傷心

　　根據國民健康署調查，過年期間4成1民眾體重增加，其中每人平均增加1.7公斤，最多達5公斤。如何在過完年後避免成為大「腹」翁、小「腹」婆，是民眾近來在診間熱烈詢問的議題。

　　根據2017-2020 年「國民營養健康狀況變遷調查」，我國成人過重及肥胖盛行率為50.3%。平均男性中每2人就有1人、女性每3人有1人、兒童每4人有1人為過重或肥胖，比起亞洲各國嚴重許多，堪稱「亞洲第一胖」。肥胖除了提高死亡率之外，也增加罹患疾病的風險，例如高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病、中風、脂肪肝、關節炎、憂鬱等，甚至許多癌症也和肥胖有關，如食道腺癌、胰臟癌、大腸直腸癌、腎臟癌、子宮內膜癌、乳癌及膽囊癌等。

　　如上所述，肥胖對身體造成沉重的負擔與影響；相對的，減重後則對於罹病率及預後有顯著的改善。研究顯示，每日減少500大卡的卡路里攝取，並搭配每周5-7天之30-60分鐘的中等強度運動，減重5-10%後可明顯降低各種疾病的嚴重度。肥胖症的治療，首先必須以飲食、運動與健康生活型態調整等的非藥物治療為主。前些時間流行的生酮飲食可抑制食慾，自然減少熱量攝取；但低醣飲食通常伴隨高脂肪，短期有效，長期效果則難以維持；建議在醫護及營養師的監督下進行，但不可以做為長期的飲食營養介入方式，同時應避免過度攝取飽和與反式脂肪酸，以免影響健康。減重期間一定要搭配運動，雖然單純只靠運動來減重成效並不大，但可以有效降低體脂肪及內臟脂肪，同時增加基礎代謝率，避免肌少症及復胖。

　　若飲食及運動仍未達理想目標，建議使用藥物輔助調整飲食行為，增加減重的成功率。如果屬於嚴重病態肥胖者，經過半年藥物治療仍然沒有達成目標，也可以考慮手術的方式，健保署於2020年核可的肥胖手術適應症為BMI≧37.5kg/m²，或BMI≧32.5kg/m²且合併有高危險併發症。至於藥物部分，目前台灣核准者僅有3種，分別為：orlistat(羅氏鮮)、注射劑型的saxenda(善纖達)、以及口服新藥CONTRAVE康纖芙。

　　Orlistat在1999年為FDA核准通過，是台灣現存使用歷史最久的合法減重藥品。其功能為抑制腸道脂肪分解酵素劑，可減少腸道脂肪的吸收達30%。Orlistat主要的副作用是容易放屁、脹氣、油便、排便失禁，因此有時會造成在社會交際或工作上的負面影響，目前使用者漸少。

　　近年來糖尿病藥物「GLP-1 接受體促效劑」以減肥針之名在貴婦圈流行起來，造成全台大缺貨，卻也排擠到糖尿病患者的用藥權益。事實上，並非所有的GLP-1接受體促效劑都有良好的減重效果，目前也僅有Saxenda善纖達為唯一核准用於體重控制使用。

　　Saxenda善纖達可抑制人體食慾中樞，使食慾下降、並藉由降低胃排空而增加飽足感，達到減重效果。起始劑量為每日注射一次0.6mg，之後逐漸增加0.6mg，直至維持每日一次3.0mg的施打劑量。與安慰劑相比，約可減少5%的體重，常見副作用為噁心、嘔吐、腹瀉、便秘、消化不良等。

　　CONTRAVE康纖芙是甫於去年底在台灣上市的新藥，作用在下視丘(食慾調節中樞)，減少飢餓感，降低食物攝取量。對於有些人明明吃飽卻還是嘴饞想吃甜食的慾望，這藥物也會藉由在中腦邊緣獎勵系統的作用，減少嘴饞現象。CONTRAVE每日服用，餐前或飯後服用均可。根據研究，有66.4%的受試者達到體重減輕5%的目標。使用CONTRAVE發現病患不僅體重減輕，而且糖化血色素(HbA1c)、空腹血糖、腰圍、血脂、腰圍和胰島素敏感性也會獲得改善。CONTRAVE造成的體重減輕效果可持續到78週，被認為是安全且耐受良好，主要副作用為噁心、頭痛、便秘。

　　除此之外坊間尚流行採用一些非適應症的藥品作為減重用藥，包括降血糖藥、降血脂藥、瀉藥、利尿劑、麻黃素、甲狀腺素、抗憂鬱劑等，使用上述等品於減重，係屬於核准適應症之外的使用，對於民眾健康較無保障，而且常常是短期有效，但長期體重維持效果不佳，容易復胖，甚至造成越減越肥的現象。　　建議民眾減重仍須找醫療專業提供諮詢服務，於減重前進行身體檢查與評估，如果平時有使用任何慢性病藥物或營養品，必需給予醫師檢視是否有致胖或體重增加的副作用。藉由飲食、運動、生活型態調整，搭配使用合法減重藥品，以維護自身健康。

文/眼科 黃晉德醫師

病例分享

病例一

  李小姐四十二歲，鎮日在辦公室處理文書工作，偶而會戴著隱形眼鏡，每天面對堆積如山的業務壓力，只能勉強自己睜大雙眼緊盯所有交辦事項，終於在八月某天夜間因眼睛痠澀脹痛視力模糊，滿臉愁容地來到眼科門診求治，擔憂是不是眼壓升高青光眼。檢查後，視力稍微下降，眼壓在正常壓力範圍內，但淚液量偏少，且有輕微瞼板腺功能障礙(MGD, Meibomian gland dysfunction)的情況，除此之外，由於長時間用眼觀看電腦及手機螢幕的關係，眼角膜上也有許多點狀破皮(圖一)，造成李小姐眼睛極度不適。

病例二

　　張先生五十三歲，正值工作巔峰時期，每天除了面對電腦螢幕處理許多文件，還得隨時以手機交辦分配工作事項，並緊盯部屬工作進度。於今年九月某天午后出現在我的門診，抱怨每天雙眼乾澀灼熱有異物感，且覺得視力下降，嚴重干擾工作，日常生活也受到了非常大的影響。經檢查發現除了淚液量偏低，還有嚴重的眼表發炎及瞼板腺功能障礙(圖二)。

　　以上這些都是現代常見的眼睛文明病。每每在診間看到許多病患蜂湧而來，抱怨眼睛脹痛，懷疑是不是青光眼？抱怨灼熱、異物感、怕風、畏光，懷疑是不是有異物飛進眼睛？但往往有經驗的眼科醫師幾句話問一問，答案大概就呼之欲出：

1. 請問你是不是每天都花很多時間盯著電腦螢幕跟手機呢？
2. 請問你近期工作壓力會不會很大？或是有其他緊迫的心理壓力呢？
3. 會不會常常熬夜？睡眠不足？或睡眠品質不佳呢？
4. 平常下班回家會不會追劇追到忘記幾點？
5. 會不會休息時間都花在手機上跟朋友聊天或看短片？

　　以上幾個問句，大概可以命中八成以上病患的根本問題，就是平常用眼時間過長，休息時間過短。這是現代人緊湊生活、人手一機(甚至不只一機)、每日多螢的必然結果。長期使用3C商品，近距離盯著螢幕，會造成乾眼症、視覺疲勞、甚至度數加深等症狀。造成乾眼症的原因大多是因專心盯著螢幕看時，忘記眨眼讓眼淚潤濕眼表，從而造成眼睛乾燥。視覺疲勞則是因長期近距離用眼，造成眼球肌肉疲乏，導致眼睛不適、深層脹痛、對焦模糊等症狀。而若是青年學子因過度近距離用眼唸書、看平板、玩手機，則可能引發近視度數急遽加深的問題。

　　由此可知，多螢生活雖然帶來繽紛璀璨的花花世界，卻也帶來令人難以忍受的不適結果。我常常鼓勵病患，雖然我們無法選擇工作，但我們可以嘗試透過一些小技巧，來改善乾眼的症狀，例如最簡單的使用人工淚液，幫助潤濕眼表減緩乾澀，當然若能選購單支無防腐劑的玻尿酸人工淚液，其保濕效果更好。另外，減少連續長時間近距離用眼時間，每二十分鐘近距離用眼，就眨眨眼睛休息或望遠二十秒，藉此讓眼睛重新潤濕，並放鬆緊繃的雙眼。接著，每天忙完一整天的工作，回家休息之餘，可以用溫熱的毛巾或購置熱敷眼罩每日熱敷十五分鐘，透過長期規律恆溫熱敷，更可有效改善雙眼疲勞與乾眼症狀。目前醫療檢測儀器發達，如眼表淚膜分析儀(OSA)，透過淚膜分層分析及瞼板腺檢查，可對眼表進行完整評估，精準檢測瞼板腺的結構功能、淚膜油脂層的厚度與分析、淚液破裂時間、淚河高度、自動眨眼紀錄、量化腺體中斷量，雖然此檢查目前健保並無給付，但檢查時間短，可有效幫助病患了解自己乾眼情狀，仍是一項值得自費檢驗的檢查。而在最新的乾眼治療上，新近流行的治療則是著重在透過脈衝光治療瞼板腺功能不全，其作用機轉目前認為是透過疏通瞼板腺堵塞，抑制眼表發炎，刺激細胞復甦萎縮的瞼板腺，恢復瞼板腺功能，緩解乾眼症狀。

　　當然，眼睛的問題往往不是三言兩語可以輕鬆釐清，最重要的還是要鼓勵大家，若有眼睛不適症狀，還是需要尋求專業眼科醫師的評估與建議，切莫自我診斷，而延遲治療。

文/身心科 高全毅醫師

　　你有這樣的經驗嗎？反覆心悸、胸悶甚至喘不過氣，以為得了心臟病去看心臟科，排了各種檢查卻結果都正常；又或者腹部不適，常常脹氣、噁心或腹瀉，掛了腸胃科照完胃鏡、腸鏡後，似乎也找不出大毛病；通常這個時候，就會有人告訴你這是「自律神經失調」，那所謂的「自律神經失調」到底是什麼問題？

什麼是自律神經

　　自律神經失調，顧名思義就是自律神經系統功能不穩定。自律神經包括交感神經和副交感神經，交感神經負責興奮、專注、戰鬥，副交感神經則主導抑制、緩和、放鬆；人類的身體中，大多數的器官都被自律神經所調控，所以我們的生命徵象(呼吸、心跳)、血液循環、日夜節律、荷爾蒙等也都和自律神經的活化和抑制有關。順帶一提，既然名稱是自律神經，也就代表著他們會自己調控節律，不論是交感還是副交感神經，都不是我們能夠用意志力去控制的，而自律神經失調的主因和情緒、壓力有關，也因此需要精神科醫師的介入。

自律神經失調的症狀

自律神經失調的診斷與治療

　　個案被轉介到精神科的門診時，往往都是帶著滿滿的挫折感，覺得自己明明是身體有症狀找不到原因，怎麼就被說是精神有狀況要來身心科評估呢？

　　那是因為自律神經失調，多數都是以交感神經過度興奮或是副交感過度被抑制來表現，病因有可能是隱性的情緒障礙、焦慮的個性、近期重大壓力事件、賀爾蒙狀態不規則等，而這些都是需要精神科醫師會談和評估才能發現。此外也可以利用儀器測量心率變異數（Heart Rate Variability，HRV）來做輔助診斷；HRV是利用非侵入性的方式來測量連續心跳速率變化程度，並了解自律神經的活性狀態，是檢測自律神經系統失調與否的重要指標。

　　在近年的研究中發現情緒症狀與罹患心血管疾病以及造成心因性猝死有關，而自律神經失調也與心血管疾病有高度關聯，故自律神經失調應審慎的評估與治療，不要輕忽他長期的影響力。在治療上，經由評估後精神科醫師可以提供藥物以及個案所需的心理治療，若對於藥物有所顧慮的個案，也可以討論rTMS(Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; 重複經顱磁刺激)的可行性。所以，如果懷疑自己有自律神經失調，或是經由他科醫師轉介，我們都鼓勵大家來到精神科的診間做進一步的評估，以免造成身心更大的危害。