文/老年醫學科 張惠雯 主任

　　骨質疏鬆是老年常見的骨骼疾病，特點是骨量減少和骨頭結構破壞，容易導致骨折。骨折是骨質疏鬆最常見的併發症之一，尤其是脊椎骨折、骨盆骨折和股骨骨折，這些骨折可導致嚴重的後果和併發症。老年人骨折後的致死率較高，可能會導致長期臥床、感染、血栓形成等嚴重併發症，增加死亡風險。

　　首先藥物治療包括消炎止痛藥、抗骨質吸收劑、補充鈣片和維生素D，減重及穿背架等緩解症狀。但保守治療仍未改善疼痛，或骨折壓迫了脊髓或神經根時，就需要手術治療。

　　高齡患者手術存在麻醉風險與手術風險，但只要做好完整評估及準備，高齡長者還是能透過微創手術找回良好的生活品質。老年周全性評估可以提供高齡長者術前評估。經由跨領域、跨專科的整合性照護，老年醫學科、麻醉科、神經外科、骨科、復健科；包括身體檢查、認知測試、情緒狀態評估、行動能力評估等，目的是評估老年人的綜合健康狀況，提供術前、術中、術後的管理和治療整合，轉介居家復能、長期照顧資源或居家環境改造建議等。

　　手術的目的是通過手術固定骨折的椎體，減輕壓迫，恢復脊髓和神經根功能，緩解疼痛和其他症狀。手術可搭配不同種方法，有脊椎融合手術、椎間盤切除術、椎間盤置換術、椎弓根螺釘固定術、椎板切除術、骨水泥等等。椎體變扁，但脊椎腔完整，可補骨水泥行椎體成型術。按照脊椎受損情況，絕非某一種治療方法就可以解決所有問題，建議要與醫師多討論，術後也要積極復健並控制飲食。

　　猶豫手術風險，深受疼痛困擾，可以嘗試介入性疼痛治療-神經阻斷術。常用於診斷疼痛來源或進行對神經破壞性處置前的技術。將麻醉藥或類固醇、葡萄糖水注入到神經周圍的空間，阻斷疼痛信號的傳遞。可以減少口服止痛藥物的種類和劑量，減少藥物副作用的產生。神經阻斷治療的效果因人而異，一次療效可達數週甚至數個月。神經破壞性處置利用藥物( 如純酒 精或苯酚) 或射頻電燒(radiofrequency ablation)永久性的將目標神經破壞，是不可逆的處置。神經破壞術可施行範圍在主動脈、上下腔靜脈或脊椎周邊，有一定程度的併發症風險，應審慎評估其預計存活期、風險與效益。疼痛控制科的醫生會對患者進行詳細的評估和診斷，確定疼痛的原因，以確定是否適合進行神經阻斷治療。

　　為了年長者有更多的治療選擇及生活功能的改善，中山附醫組織跨領域、跨專科的整合性照護，包含老年醫學科、麻醉科、神經外科、骨科、復健科，提供病人術前、術中、術後的管理和治療整合，轉介居家復能、長期照顧資源或居家環境改造建議。希望達到良好疼痛控制，降低止痛藥副作用。

　　骨質疏鬆本身並不是直接導致死亡的疾病，而是骨折後引起的併發症增加了死亡風險。因此，預防和管理骨質疏鬆至關重要，包括保持適當的骨質和骨密度，足量的運動，攝取足夠的鈣和維生素D，接受骨質密度檢測，並根據需要進行骨質疏鬆治療。

文/骨鬆防治中心執行長、骨科部 林聖傑 主治醫師

「骨質疏鬆」是個無聲的疾病，不像高血壓、糖尿病有輕易追蹤的臨床數值，即便檢驗出來，家中長輩多以一句「我年紀大了，當然會有骨質疏鬆」搪塞而過，無法進行延續性的治療。

骨質疏鬆症常在發生骨質疏鬆性骨折後、或稱為脆弱性骨折後確診。一般的骨折，多源自車禍或高處跌落等高能量傷害，但是在臨床上，常見的是老人家只是從椅子上或是一般站立高度跌傷，就造成骨折，因此這些低能量的骨折，就是所謂的骨質疏鬆性骨折。

骨質疏鬆性骨折好發三個部位：手腕、髖部、脊椎。手腕的橈骨，通常是在滑倒後，試圖用手撐住身體所造成的骨折；髖部是發生在股骨上端的骨折，股骨上端的型態就像是人的脖子和肩膀一樣，分成股骨頸骨折、股骨轉子間骨折；脊椎則是以第12胸椎及第1、2腰椎的壓迫性骨折為好發處。

這些骨折在年紀上是有著次序性的，就骨折整體的發生率來看，手腕處骨折多從50至60歲間陸續發生，是脆弱性骨折中第一個報到的；接續在60至70歲間可能會有症狀的或沒特別感覺的脊椎壓迫性骨折；而髖部骨折，則是容易好發於年齡70歲以上，甚至更高齡的老人家。一旦有骨質疏鬆症發生，就可能會像骨牌效應一樣，一關接著一關推垮老人家的身子。

骨質疏鬆症或是骨質疏鬆性骨折，不單純是一個疾病或是骨折而已，骨折發生後，伴隨著失能的風險及後續的照顧負擔，才是真正癱瘓一個家庭的危機。就髖部骨折來說，骨折後一年的粗死亡率約20%，也就是說每5個髖部骨折的病人會有1個死亡；而在骨折恢復前，無法自我生活照顧的失能問題，如無法自行行走或自己更衣等高達8成。醫療照護花費方面，因應脆弱性骨折所需的特殊骨材自費約6到8萬不等，出院後若需要家屬在家中照顧，等同減少兩人份的工作收入，又或是聘請看護人員、入住短期照護機構等，一年耗費上看20萬甚至30萬；如此的經濟負擔，才是骨鬆性骨折最可怕的地方。目前台灣骨質疏鬆症學會傾全國之力，積極推動「骨折聯合照護」，目前於高醫統計已在死亡率上有明顯的改善成效，值得大家重視與努力。

骨鬆性骨折 骨科照護進展

骨質疏鬆性骨折好發於更年期停經婦女、骨頭品質特別差的人身上，也因此骨科在近10年間有了各種新式骨材的發展，主要以微創傷口、穩定固定為目標。

手腕：遠端橈骨骨折

目前遠端橈骨骨折治療的主流以掌側的互鎖式鋼板為主。相較傳統的石膏固定、或外固定支架，互鎖式鋼板能提供脆弱性骨折所造成的骨缺損空間有效的支撐力，同時在手術傷口約2週後，即可小範圍活動關節，避免傳統治療上長時間固定關節所造成僵直、及外固定支架傷口汙染等麻煩。另外，在手術麻醉方式，針對高齡或全身麻醉風險高的病人，腕部手術有神經阻斷麻醉或是完全清醒無止血帶手術(WALANT)等新選擇。

髖部：股骨頸骨折、轉子間骨折

股骨頸骨折與轉子間骨折都是髖部負重的重點部位，對於麻醉風險極高或是預期存活時間較短的病人，除了希望讓病人恢復以往，最重要的是提供有品質的生活照顧。

股骨頸骨折，符合健保規範年齡高於60歲且有骨折位移者，可採半髖關節置換治療，病人不僅術後能早期活動、下床負重，略有少許異物感外，基本上跟傷前沒有太多差異。

轉子間骨折，主要以手術內固定為主。過往多以髖部動態鋼板為主要治療，但因置入鋼板需要較大的傷口，且對肌肉有一定程度的剝離，使病人術後的恢復期較長。目前對於不穩定性的髖部骨折，改以髓內骨釘治療，健保也於去年通過符合複雜度高的患者予以差額補助，讓患者及家屬更容易接受到該治療。

脊椎壓迫性骨折

脊椎壓迫性骨折有時病人沒有特別症狀，或以背痛前來求診，這些高齡老人因為跌坐、大力的背部活動，造成下背劇痛，在一早起床翻身動作時，會有明顯的疼痛感，也會有「老倒縮」的駝背產生。如果骨折疼痛情形難耐，椎體成形術可有效改善，主要透過約原子筆頭粗細的鋼針，注射骨水泥到患部。術後疼痛感可明顯改善，但仍須配合骨質疏鬆治療，以免上下脊椎產生新的骨折。

骨質疏鬆性骨折，最大問題是骨折後的照護成本。也因此建議60多歲的長者們，如果早期篩檢早期治療，是幫助自己有個良好的晚年生活品質；而耄耋之年的八旬長輩們，更該積極進行治療，減少意外一跌不起的機會。骨質疏鬆症治療是花小錢省大錢的作法，相較於骨折後一年20萬的看護費用以及家人心力付出，就應該積極地與醫師配合治療。