文/心臟血管外科 蘇上豪主任
使用在血液透析的血管通路(俗稱瘻管)，是血液透析病患的生命線，有關它的種種問題看似簡單，但其中也是藏有不少的學問。基於這個理念，我想了一些常見的情況，提出下列的問題和腎友們一起分享，也請大家深思我指出的核心，是不是和你的觀念相近，或是背道而馳，畢竟內、外科醫師的角度和腎友、大環境之間，不可避免都存在著差異，所謂「失之亳釐，差之千里」，又所謂「見樹不見林」，希望這些討論的「腦力激盪」，對腎友有正面的助益。
一、有關瘻管熟成(Maturation)的時間
所謂熟成的時間，是指瘻管在手術多久以後可以使用於血液透析之途。一般在教科書中的概念，認為至少需要三個月，可惜的是，台灣的腎友常常是在需要血液透析時，才急急忙忙接受瘻管的手術，然後因為暫時的血液透析管路只能支撐四至六星期，所以在瘻管往往不是最佳的狀態下就開始使用，因此對自己的血管有不好的印象。
關於自己血管做成的瘻管，其熟成的時間我也是抱持著至少需要三個月左右(當然人工血管是例外，在六至八個星期後就可使用)。因為瘻管的原理是要讓靜脈血管能「動脈化」-讓它變粗、變大和變厚以後，才能耐得住血液透析時的反覆紮針，因此沒有三個月以上的熟成期，就把瘻管匆匆使用，它的壽命自然一定不好，使得很多人對自己的血管容易失去應友的信心。
因此，和這個問題本質有關的是「病患教育」，如果沒有加強那些瀕臨血液透析的病患有「準備的概念」-先把自體血管做成的瘻管準備好，那似是而非的概念仍舊會充斥。
二、 是自己的血管還是人工的血管比較好?
這個問題彷彿不需要爭辯，一定是自己的血管比人工血管要好，不過台灣的腎友在達到血液透析的條件前，很不幸的是，有很多人手臂因為靜脈注射已是千瘡百孔，不要說是自己的血管，連人工血管的可能置放處，對醫生來講都是難題，這也是目前台灣腎友使用人工血管較其他國家比例還高的重要原因。
因此我覺得問題的核心，在於病人本身的條件，以及日後的維持，如果本身的血管條件不好，再加上日後的保養沒有用心，就算是自己的血管，壽命一樣很短。
也不要因為我的說明而排斥人工血管的使用，「愛惜自己手上的任何瘻管」才是王道，待它視如己出，它也會給你很好的回報。
三、有關止血的方式
大部分腎友為了省時間，總是在血液透析後，使用「止血帶」紮起來止血。其實，這對廔管來講是不小的傷害，因為強壓止血的方式，容易造成局部血栓，時間一久，次數一多，也容易造成上針處瘻管的狹窄。
所以我的建議是利用自己的手指頭，適當的輕壓止血，就會有很好的效果，而且這樣做，也有一個額外的好處，如果那一天用手指頭止血有困難，那表示瘻管的靜脈壓已逐漸升高，要找醫師追蹤了。
四、容易產生血栓的瘻管
有些腎友的瘻管很容易產生血栓，對於這個問題要審慎為之。因為血栓的產生通常是果而不是因，腎友身體有問題才會有如此的結果，所以有這樣的狀況，反而應該和你的醫師好好討論，找出造成血栓的原因。諸如血壓低、心律不整、體內缺乏凝血酶原等，而不是苦惱在一次又一次的血栓產生後，四處去尋找外科或內科的治療。
五、血管通路的疼痛
疼痛對血管通路是個很值得討論的部份，如果疼痛不是發生在血液透析的作為時，我們必須考慮，任何在瘻管上的「突然痛點」都潛藏有「血塊」的產生。這時候只要是瘻管還是通暢的話，病友可以用熱水袋熱敷疼痛處，再加上適度的按摩，看看有沒有機會讓「血塊」散去。
如果疼痛是來自「上針」的過程，而且針頭如果沒有拔除，疼痛沒有減輕的機會-那要強烈懷疑是否上針打到了纏繞在血管旁邊的神經，解決的方法只能在以後容易疼痛的地方上針。
若是疼痛發生在血液透析的中、末段，那要強烈懷疑瘻管某處有狹窄，這時可將透析的流速調低，如果疼痛減輕，幾乎可以確定上述的診斷，病患就要請醫師儘快安排血管攝影。
六、瘻管真正的急症為何？
如果瘻管有紅腫熱痛，伴隨有發燒或畏冷，這是需要醫師緊急處理的狀況，但是什麼樣的情況是一刻都不能等的?就是瘻管上有膨大的部份形成（醫學術語叫動脈瘻），而且其上有紅腫熱痛的傷口，伴隨傷口上有痂皮似乎隨時要掉落，這樣的病人不管時間如何應該要找醫師處理。因為此時瘻管可能會破裂，造成有大出血的危險！
七、病患瘻管如果被打穿了造成出血（俗稱漏針），其處理的原則為何？
病患的瘻管因為被刺穿造成血腫，第一要務就是「止血」。此時瘻管的通與不通已經無關緊要，按壓止血以避免血腫的擴大是非常重要。而什麼時候需要外科醫師介入呢？那就是有「腔室症狀群(Compartment Syndrome)」發生，意即出血量很大，已使得動脈與神經被血腫壓迫。病人除了劇烈疼痛外，還會主訴肢體末端發紺（變紫色）、冰涼和麻木沒有知覺，要立場去大醫院掛急診才是。
簡單地提出這幾個問題和大家分享，希望能對腎友有些幫忙，重新思考這些看似簡單卻又十分重要的課題，共同維護瘻管能長長久久使用。
