文/中山醫學大學附設醫院 乳房甲狀腺外科 姚忠瑾 主任

隔山打牛是中國武術中傳說可以隔著一段距離用拳掌攻擊，將人擊倒的功夫。這種功夫在記載中所見頗多，聽起來很厲害，但實際的武術整理中卻沒有發現過。随著科技的進展，外科手術的「隔山打牛」，清除體內病灶，己成為平日臨床施行的選項之一。而所依藉的科技 即為”海扶刀”的發明。

    “海扶刀”是高能聚焦超音波(High Intenisty Focused Ultrasound,HIFU)的簡稱。一種使用治療性超聲波以非侵入性方式破壞腫瘤的新療法。想像一下通過放大鏡發光的太陽射線，所有的射線相交並聚集以產生一個熱點；而海扶刀使用的便是相同的想法。利用高能量超音波聚焦在一個點上會產生熱能的原理，經過皮膚、乳腺組織，把纖維腺瘤加熱到攝氏65°C以上，破壞細胞中的蛋白質，使得腺瘤產生凝固性壞死，再逐漸被周邊的正常組織吸收，達到消融的效果。這個過程，不需要切口，因此沒有疤痕，即為外科手術中的隔山打牛：無創手術。

     而機器人海扶刀，则再整合標地導向及人工智慧，精準地將能量超音波聚焦在病灶上，達到治療的效果。而治療時間可能短至20分鐘，並可以在同一天恢復正常的日常活動。     在療效方面，患者其纖維腺瘤12個月後體積減少了90％。由於沒有疤痕，對愛美的女性是不錯的選擇。

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文/中山醫學大學附設醫院 復健部 戴龍偉 主治醫師

七十歲李女士，上個月不小心在浴室滑倒後竟發現右腳劇痛、無法起身，緊急送至急診，X光診斷發現右側股骨轉子間骨折，骨科醫師接受開放性復位及內固定術，術後接受骨質密度檢查發現左側髖部T分數為-2.7，符合健保給付每半年一劑保骼麗(Prolia)以保存骨本、避免再次骨折，另因患者術後六周內無法正常行走承重，開始有些髖關節攣縮，而後下轉至中興分院復健科接受髖部骨折急性後期整合照護計畫(PAC)兩周，又經健保局核准延長共三周，期間接受運動訓練維持其活動度和肌肉力量。

65歲以上老人的跌倒發生率約30~40%；髖部骨折後一年內會增加高達20%的死亡率，其死因並非因為髖部骨折，而是因為臥床行動不便造成的肺炎、下肢深層靜脈血栓等併發症所引起；一年後三成多的患者無法恢復到之前的行動能力需長期依賴他人協助照護。

輕微撞擊、浴室滑倒、站立高度跌倒這類低能量撞擊就造成骨折，即因患者本身骨骼相當脆弱，患有骨質疏鬆症，受到碰撞就容易斷裂，此時也會提高骨科醫師手術難度，猶如在蛋殼上鎖螺絲、沙地上打釘子，固定失敗率隨著骨質疏鬆嚴重程度而提升。由於骨折後的固定以及臥床行動受限影響生活品質，因此早期預防篩檢骨質密度與質量相當重要。

骨質疏鬆症的成因

人體骨骼新陳代謝透過蝕骨細胞、成骨細胞動態調節骨質形成，會經歷活化、吸收、反轉、形成，不斷地吸收舊骨、製造新骨進行重塑(Remodeling，猶如挖掉舊柏油再鋪上新的柏油路)，同一位置重塑約持續3~12個月，每次重塑時如果成骨細胞活性低於蝕骨細胞便會導致骨質流失。一般正常成人約在30~35歲時達到顛峰骨質，之後便會一路下滑，抽菸、喝酒、運動、鈣質攝取、基因及是否停經都影響骨密度與質量的因子。

隨著老化，一般礦物質與基質仍維持正常比例，但骨質密度及質量下降便是骨質流失、骨頭強度下降，增加骨折危險性。目前骨質密度檢查(BMD, bone mineral density test)多以雙能量X光吸收儀(DXA, Dual-energy X-ray absorptiometry)計算出T分數，此為與年輕20~29歲高加索女性其平均骨密度差距的標準差(SD, standard deviation)，T分數介於1~-2.5 SD之間為骨質缺乏，T分數≦-2.5 SD定義為骨質疏鬆，若T分數≦-2.5 SD併有骨折即為嚴重骨質疏鬆，符合健保用藥標準。常見的骨質疏鬆性骨折位置包含中胸椎(T7)、上腰椎(L1,L2)、髖部(股骨)及遠端上肢。

早期篩檢預防- FRAX台灣版: https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=26

世界衛生組織(WHO)定義骨質疏鬆症為骨密度或骨質量下降，骨骼微細結構發生破壞，導致骨骼脆弱而增加骨折危險性。FRAX為WHO所開發、用於評估病患骨折風險的工具，能即時算出未來十年骨折風險，只需輸入患者的年齡、性別、體重、身高，以及相關的骨折危險因子：過去低能量骨折史、父母是否有髖骨骨折病史、目前是否吸菸、是否正在或已服用3個月以上的類固醇、是否有類風濕性關節炎、是否有其他繼發性骨質疏鬆因素如第1型糖尿病、是否每日飲酒超過3個標準杯啤酒。若主要骨鬆性骨折風險>10%或髖骨骨折風險>1.5%，即屬中度骨折風險，建議儘速接受骨密度檢查。

骨質疏鬆症的治療

骨質補充首先需要有充足的營養-高鈣飲食，多食用豆類、深綠色蔬菜，建議鈣質攝取每天1200~1500毫克(mg)，維他命D攝取每天800-1000國際單位(IU)，建議每天曬15-30分鐘太陽。

常見第一線使用雙磷酸鹽類(福善美、骨維壯、骨力強)或RANKL抑制劑(保骼麗)等藥物以抑制蝕骨細胞活性減少骨流失，雙磷酸鹽類需注意腎臟功能及牙齒清潔衛生；第二線藥物則使用重組合成的副甲狀腺素(骨穩)活化成骨細胞，增進骨重塑及塑造作用，以增加骨質產生、提高骨密度，只是需要每天皮下注射。

此外，促骨質合成劑最新上市的還有硬化蛋白抑制劑(益穩挺)需每個月皮下注射兩劑，與骨穩差別在於其活化造骨細胞同時也抑制蝕骨細胞，僅有骨塑造作用，如同直接在原本的破路上鋪上新柏油，並沒有吸收舊骨。

髖關節骨折術後復健

一般接受開放性復位及內固定術的患者，術後角度無特別限制但六周內患側無法下床承重，常有關節疼痛、活動度受限、轉位行動困難等，因此早期復健目標是疼痛控制、關節活動度正常化、儘量維持肌肉力量和避免固定失敗。住院急性後期整合照護計畫包含早晚各一小時的運動訓練及指導，內容包括踝關節幫浦及轉動運動、臥姿膝關節彎曲伸直運動、股四頭肌膝蓋下壓運動、伸直抬腿運動；更進一步須加強髖關節外展及伸直運動、抬臀橋式運動，以增進下背、臀部及髖部肌群力量來改善日常活動功能。整體期望在骨折癒合穩固之際，髖關節不攣縮、肌力不萎縮，儘快恢復正常行走功能。

文/中山醫學大學附設醫院 中西整合醫療科 許睿杰 主治醫師

    30歲林小姐已婚，近一年家庭與工作忙碌之餘仍需準備國家考試，身心時有莫名壓力，近幾個月來漸漸產生焦慮不安、心悸、手抖、月經量少等不適症狀，門診檢查發現頸部甲狀腺腫大，安排抽血有甲狀腺功能過高與甲狀腺自體免疫抗體陽性，經過詢問家族史，母親也有甲狀腺疾病史，此為典型的葛瑞夫茲氏病表現。

甲狀腺功能亢進有哪些症狀呢？

甲狀腺屬於內分泌器官，其形狀長的像蝴蝶，位在頸部甲狀軟骨下方，分泌甲狀腺素，掌管人體新陳代謝功能，調控心血管、神經、骨骼肌肉、腸胃與生殖等系統，甲狀腺功能亢進原因很多，例如亞急性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎、毒性多結節性甲狀腺腫等，其中約80%患者是最常見的葛瑞夫茲氏病，此病肇因於自體免疫功能紊亂，臨床常見症狀有：

1. 心血管系統：心律不整、心動過速、驚悸不安。
2. 神經系統：性情急躁易怒、緊張焦慮、失眠、手抖。
3. 消化系統：多食善飢、腹瀉。
4. 生殖系統：女性經量減少或閉經、男性精子品質不佳、陽痿。
5. 其他：頸部腫大、眼睛突出、骨質疏鬆、怕熱、倦怠。

 由於症狀多樣化，且甲狀腺亢進症狀通常是逐漸出現，輕症患者可能只有一至兩個非特異性症狀，如緊張焦慮，若患者誤認為是工作壓力大所引起，容易延誤治療時機，疾病嚴重患者會有多項典型症狀，如頸部腫大、眼睛突起等。在年長患者族群，有些人症狀不明顯只表現出心律不整或精神倦怠，而無其他明顯不適情形。

 甲狀腺功能亢進若沒有接受適當治療，少數患者會進展至甲狀腺風暴，其心跳、體溫與血壓會升高到危險數值，精神煩躁不安，甚至昏迷或心臟衰竭，危及生命引起死亡，務必謹慎對待。

為何會得甲狀腺功能亢進？

    葛瑞夫茲氏病發病原因第一是家族遺傳，不過雖有遺傳體質，卻也不一定每個人都會發病，所以第二原因「情緒壓力」是為重要誘發因子，如生產、考試、生活不順遂等，身體會產生抗體刺激甲狀腺製造過多的甲狀腺素所引起，此病好發於生育年齡女性，男女發病比例約為1：10。

「情緒壓力」為誘發甲狀腺功能亢進因子

甲狀腺疾病在中醫屬於癭病範疇，除了體質因素，中醫特別重視情緒壓力誘發或加重甲狀腺功能亢進，臨床上許多患者會提到生氣完後自覺甲狀腺腫會更加明顯，古籍<濟生方>已觀察到：「夫瘿瘤者多有喜怒不節，憂思過度，而成斯疾焉」。

隨著經濟發展，台灣生活與工作環境在數十年以來產生巨大變動，面對來自家庭、事業、人際關係等壓力，甲狀腺疾病似有增加趨勢，傳統中醫理論認為，情緒壓力主要影響肝經系統，長期憂思或鬱怒不解，會導致肝氣鬱滯，痰瘀互結組滯於頸部引起甲狀腺疾病。

中醫治療甲狀腺功能亢進

中醫師會依據患者體質差異而給予不同處方，

(1)若屬氣鬱痰凝型患者，容易兼見咽中痰梗感、胸悶短氣、時有噁心、苔膩、脈弦滑等，可應用理氣化痰法，藥物選用如柴胡、夏枯草、半夏等，可搭配針刺三間穴與豐隆穴。

(2)若屬陰虛火旺型患者，兼見面紅、頭脹、口乾、多夢、經量變少、舌紅少苔、脈弦細等，可應用滋陰降火法，藥物選用如生地、龍骨、黃芩等，可搭配針刺二間穴與太谿穴。

(3)若屬氣陰兩虛型患者，容易兼見神疲乏力、憂鬱、汗多、語聲低微、脈弱細數等，可應用補氣養陰法，藥物選用如太子參、麥門冬、五味子等，可搭配針刺靈骨穴與太谿穴。

中西醫合治優勢

中西醫合併治療甲亢有其優勢，中藥可疏通肝經鬱滯、舒緩情緒、減少西藥副作用，當臨床症狀與抽血數值改善，西藥減量之時，中醫治療可鞏固療效，降低復發率，近半數患者，西藥雖能抑制亢進但是因免疫功能尚未穩定，疾病容易反覆發作，可選擇中西醫合治，調節免疫改善身體自癒力，並配合規律生活，留意飲食習慣，保持樂觀心情，可減少疾病再度復發機會。

日常保健

應避免攝取海帶、海苔、紫菜、海鮮等含碘較高食品，因此病患者體質多兼夾有陰虛火旺問題，故不宜菸酒、咖啡、烤炸辣等刺激性食物，香燥傷陰的食物，如龍眼肉、肉桂、羊肉、炒花生等宜忌口，可依據體質可選用百合(養陰潤肺、清心安神)、荸薺(清心降火、消食化痰)、芹菜(清肝熱)、桑椹(清虛火、滋陰液)、金針菜(利膈清心、平肝熱)等蔬果食用，由於情緒壓力會誘發甲狀腺功能亢進，病友自身亦應努力調整身心狀態，放慢生活步調營造安寧環境，攝取足夠營養，充份休息、適度運動並且適時抒發情緒，皆有助於改善病情。