身心科　謝明鴻醫師

　　重複性透顱磁刺激術(Repetitivetranscranial magneticstimulation, rTMS) 是一種非侵入性的治療，是近來新發展治療憂鬱症的方式。rTMS使用磁脈衝及弱電流改變大腦皮質神經細胞動作電位，藉以改變刺激位置腦區迴路的活性，將過高或過低的腦區迴路恢復正常，透過腦區網絡連結可影響基底核、杏仁核及海馬迴等與情緒有關的深區腦迴。早在2008年美國食品藥物管理局(FDA)即核准用rTMS治療憂鬱症。

台灣衛福部於2018年4月通過rTMS可治療經兩種以上抗鬱劑治療仍無法康復的「難治型憂鬱症」(Treatment resistant depression,TRD)或無法承受藥物副作用的憂鬱病人者。治療時使用10Hz rTMS刺激左腦DLPFC, 每次治療20分鐘內施打3000發刺激，共需20至30次治療才能見效，治療4至6週約有30%難治型憂鬱症病人可緩解。研究顯示憂鬱病人的左腦背外側前額葉皮質(Dorsolateral prefrontal cortex, DLPFC)常有功能低下的現象，與其相關的腦部迴路功能也變差，rTMS對功能低下的腦區給予刺激興奮而改善憂鬱症狀。另外，憂鬱症右腦DLPFC常出現功能過高現象，rTMS可抑制腦區迴路而改善憂鬱症狀。其他研究亦顯示rTMS治療憂鬱症的機轉不僅可調整大腦皮質frontocingulate circuit，且會影響單胺神經傳導物質，如增加前額葉皮質的γ-aminobutyric acid，rTMS作用在左腦DLPFC可以調節tryptophan/serotonin 在邊緣系統的代謝，而intermittent theta-burst stimulation(iTBS)可以調整右前島葉(insula)的功能。

　　rTMS治療的模式包括低頻率(1Hz)或高頻率(10–20 Hz)、單側或雙側刺激、intermittentthetaburst stimulation (iTBS)、continuous thetaburst stimulation(cTBS)及deep TMS。HF-rTMS(5–50 Hz)及iTBS作用在左腦DLPFC，可增加大腦皮質興奮性而改善憂鬱症狀 ;LF-rTMS (1 Hz)及cTBS作用在右腦DLPFC可抑制興奮性的突觸傳導而改善憂鬱症狀。HFrTMS對抗憂鬱劑的療效有加乘的作用且不會增加轉變成躁症的風險。美國FDA於2019年通過TBS可用於憂鬱症治療，研究顯示其療效與傳統TMS相當，但花費時間大幅縮短可從20-40分鐘縮短為3-5分鐘。因此病人一次可接受多組TBS治療，稱作加速型治療，可增加治療之效率與便利性。

然而新型TBS療法的臨床證據仍待累積且長期效果也不如rTMS明確，因此需與醫師詳細討論後決定。若病患頭頸部或身體有金屬植入物(如人工電子耳或心律調節器)、癲癇病史、酒癮、或腦部病變(如血管性、創傷、腦瘤、感染、或代謝性疾患)則不適合接受rTMS，懷孕或最近有嚴重心臟疾病則可能增加不確定的風險。rTMS有一個非常罕見的副作用是引發癲癇發作，多數的原因是未遵循rTMS治療指引的操作所導致，或者同時服用會降低癲癇閾質的藥物。除了憂鬱症，歐美各國也正在研究將rTMS用在很多疾病的治療，如神經性疼痛、帕金森疾病、腦中風、多發性硬化症、癲癇、失智症、輕度認知障礙、思覺失調症、酒癮、藥癮、煙癮、賭博成癮、焦慮症、創傷後壓力症候群、強迫症、自閉症、過動症、智能障礙、飲食障礙等疾病，相信未來將為治療帶來更多的新進展！

身心科　張清棊醫師

　　阿月是一名職業婦女，除了工作以外，也是兩個孩子的媽。由於阿月平時在公司工作認真負責、表現幹練，因此得到同事與長官們的喜愛。在家庭方面，她也努力當一個好媽媽、好太太。先生的工作常須加班，總是很晚才回家，因此阿月除了打理家務以外，還須帶小孩洗澡、看功課等，洗碗掃地烘衣服，弄完總是筋疲力盡了。但這畢竟是家庭日常，阿月雖然累也總是甘之如飴。

　　不過有一點卻是阿月常常與先生吵架的點。先生常常發現，阿月做事很仔細認真，但有時卻緊張過了頭，甚至緊張到睡不著或者頭痛、肚子痛。有時候阿月很怕小孩子事情沒做好就會再三叮嚀，兒女卻覺得媽媽太嘮叨。小孩上學常常忘東忘西沒帶用品，阿月後來總是幫兒女確認每個東西帶了沒？追在兒女後面確認東確認西，先生常常問阿月你這樣是不是太辛苦了？都一把年紀了還在當糾察隊。兒子在小學時候常常上課不認真很調皮，曾被導師關切，阿月當時很煩惱到睡不著，幸好上了國中，兒子像是開竅了，上課都認真念書，回家還會主動溫習。但阿月卻發現自己反而很煩惱兒子都沒有休息，會不會身體壞了？越想就越睡不著，常常會腰酸背痛，也常會整個頭都像緊箍咒一樣綁綁緊緊地頭痛。先生說：你也太緊張了吧？小孩不認真你也煩惱，認真唸書你也煩惱？

阿月一聽，驚了一下，對呀，我怎麼好像什麼都在操煩？天氣熱也操煩、下雨也操煩、孩子不愛唸書也操煩、孩子認真念書也操煩。結果整天都覺得身體很緊繃，最近常常睡不好，也常常腰痠背痛或者頭痛。阿月感覺到這可能是身體給自己的一種警訊，但不知道去哪裡求助。

　　後來偶然在朋友建議下，阿月知道這可能是要就診身心科。阿月一開始很害怕，很擔心看身心科會不會被當成嚴重的精神病患，但朋友告訴她，其實身心壓力造成的身體不舒服在現今的文明社會裡面非常常見，不必擔心！而且身心科醫師會很專業地評估你的身體狀況，才能真正的解決你的困擾！阿月聽了之後決定鼓起勇氣掛了號。原本以為看診過程會很恐怖，但實際看診時發現醫生很輕鬆地跟阿月閒聊，且評估阿月的各種身心狀況，在排除身體的疾病後，確認阿月是屬於「廣泛性焦慮症」的狀況。醫生說，這種症狀其實在現代社會非常常見，因為現代人常常有各方面的壓力，包括工作、為人父母、為人子女婿媳等等，因此當人接受到過大的壓力，而本人的個性又是屬於比較緊張謹慎、自我要求高的個時，身體就有可能會有產生不舒服的反應，常見的包含腰痠背痛、頭痛、失眠等等，而且最重要的核心症狀是：當事者明知道自己擔心過頭，卻沒辦法控制自己的緊張。阿月聽了之後點頭如搗蒜、終於了解了原來身體跟心情的是本為一體，當心理壓力大的時候，真的身體就會跟著不舒服啊！

　　阿月接受了醫師的建議，使用醫些藥物來調整緊張的情緒，也決定幫自己安排心理諮商來探討自己個性上緊張該如何調適的技巧。而且阿月決定從現在開始，常常幫自己留下足夠的休息時間，當阿月這麼做之後，身體的不適也明顯地改善，恢復往日的笑容與自在了！

　　你的身邊，有像阿月這樣，明知道自己很緊張，卻沒辦法控自己的緊張的家人或朋友嗎？如果有，或許建議他來身心科門診評估看看，能對他幫助很大唷！

身心科 林月屏醫師

「已經好幾天沒有睡了，上班沒有辦法專心，心情起伏不定」

「從年輕的時候就很淺眠，最近幾年更嚴重」

「疫情後放無薪假，晚上都沒有辦法入睡」

　　門診最常聽到的主述就是“睡不好”，根據統計有1/3-1/2的人有失眠的症狀，對於「失眠症」的診斷，美國精神醫學學會出版的分類學和診斷工具DSM-5中有明確的指出，失眠的情形一週有三天以上持續且三個月以上的時間，儘管有足夠的機會睡眠，還是出現難以睡眠，詳細診斷內容如表一。　　一般問診中，首先會先澄清睡眠的型態，幾點入睡幾點起床，入睡困難、睡眠中斷還是早醒，什麼時候開始有睡眠的問題，另外，是否有外界因素影響，譬如：環境轉換、急慢性壓力、飲食習慣或服用藥物等。有的人睡眠時間足夠，只是睡眠周期提前或是延後，像是有的長輩六七點就上床睡覺，凌晨兩三點醒來；有的人睡前使用3C產品導致入睡困難，早上又爬不起來，這樣的狀況會以睡眠衛教為主，譬如說健康均衡的飲食、白天適度運動、安靜的睡覺環境、避免午睡、避免睡前咖啡因、尼古丁及過多水分攝取。

　　有一群個案每天都在擔心今天是否可以入睡，離睡眠時間越近，焦慮度越高，睡眠狀況越嚴重，伴隨身體化症狀像是頭痛、頭暈噁心感，進入治療後往往對藥物反應要求高，一兩天沒睡好就急於回診，一方面抱怨用藥一方面又怕被藥物控制，針對這類的個案特別需要睡眠認知行為治療，藉由睡眠日誌分辨出錯誤的觀念和行為，再合併行為治療改變錯誤睡眠認知，像是今天沒睡好不代表明天就會很糟糕、一兩天沒睡好是沒有關係的。

　　比較嚴重的精神疾病睡眠的改變常常是快要發病的指標，像是早醒常出現在憂鬱症的個案，有一部的憂鬱患者則是整日疲倦好像睡了一整天；睡眠需求減少則是常見在雙極性情感疾患，有的思覺失調症的個案則是受到幻聽妄想等精神症狀干擾，必需鑑別診斷才能對症下藥，避免錯過治療的黃金時期。

　　其他和生理有關的睡眠疾病，需透過多項生理睡眠檢查(Polysomnography,PSG)，監測睡眠過程中的腦波、鼻子與嘴巴之呼吸氣流、心電圖、肌電圖、打鼾指數、血氧飽和指數、睡眠呼吸中止指數、胸腹呼吸用力變化、肢體活動與睡覺的相關性，最為大家所熟知的便是呼吸相關的睡眠疾患，因為呼吸道阻塞導致夜眠中斷，有打鼾伴隨睡眠障礙的人可以考慮先做完整的多項生理睡眠檢查。

　　大家最關心的是安眠藥是不是不好，是不是一輩子就必需依靠藥物才能睡？討論這個問題之前，不如好好的跟你的精神科醫師討論目前生活型態、對睡眠的要求或是產生的相關的症狀，有沒有非藥物可以協助的部分，如果需要藥物介入是否對藥物有完整的概念，有些個案明顯有憂鬱症或焦慮症，失眠僅是其中一個症狀表現，這樣的狀況常會以血清素為主線藥物，安眠藥為輔助藥物，然而有些個案僅挑安眠藥服用，治療許久也不見病情改善；有些個案則是症狀改善後自行停藥，面臨戒斷症狀，嚴重反彈性失眠，反而覺得自己被藥物控制。通常我們是從低劑量開始給與，依照狀況再調整；穩定一段時間或是壓力解除，可以慢慢減藥而不是突然停藥，建議您有任何的問題隨時和您的醫師討論。