研究焦點

論文名稱

中文：護理人員高警訊藥物給藥過程缺失率改善專案

英文： A Project to Improve Nurses’ Error rate when Dispensing High-Alert

Medications

作者：RCC  藍惠如 護理師

研究目的：

給藥錯誤不僅會造成病人面臨死亡威脅和健康危害，甚至引發醫療爭議。本單位於2014年6月發生一件屬高警訊藥物之胰島素輸液幫浦給藥錯誤事件，其劑量被錯誤調整成原劑量10倍，進而著手根本原因分析調查，此事件引發專案小組深入探討單位高警訊藥物給藥過程缺失之動機，故於2014年7月9日至7月16日以查檢表對單位護理師進行高警訊藥物給藥過程查核，發現缺失率高達42.85％，本專案旨在降低高警訊藥物給藥過程缺失率。

研究結果：

由現況分析發現錯誤原因包括：一、缺乏教育訓練。二、高警訊藥物使用作業標準流程定義不明確。三、缺乏教學演練、回覆示教及常規查檢監測。經文獻查證及距陣分析選定改善策略包含：（一）與醫師溝通處方規範、（二）修訂高警訊藥物使用作業標準、（三）拍攝口頭醫囑及高警訊藥物執行流程影片、（四）舉辦用藥安全教育訓練、（五）舉辦教學雙向演練並實地查核建立制度。

研究貢獻與臨床應用：

經改善對策執行後於2014年10月6日至10月20日成效評值，給藥過程缺失率由42.85％降低至0.00％，且追蹤至2016年12月無高警訊給藥錯誤事件發生。本專案藉由處方規範重申宣導達醫護共識、標準修訂推展至各護理單位、教育訓練提升同仁認知與重視及持續品管監測等有效措施，使問題得以解決，病人安全得以確保並提升用藥之品質。