文/復健部 林紘毅 醫師

甚麼是心肺運動功能測試(Cardiopulmonary Exercise Testing)呢？

　　心肺運動功能測試是一種壓力性運動測試，它可以測量出您的最大運動能力，並且提供運動過程中心臟和肺臟隨著運動時生理反應的資訊，同時可觀察有無在壓力測試下的警戒徵兆。心肺運動功能測試常常在進行心肺復健的第二期-門診心肺復健期進行介入，我們會幫適合的患者安排心肺運動功能測試。

心肺運動功能測試常見的適應症如下：

1. 確定運動受限的病因：像是呼吸異常的評估、病人同時合併有心臟肺臟疾患時的評估、運動導致氣喘的評估等
2. 評估病人運動功能狀態
3. 進行手術的風險評估：像是胸腔手術術前術後的評估、進行重大手術前的評估等
4. 特殊疾病的預後指標：心衰竭疾患的預後評估、換心病人的預後評估、先天性性臟病的評估、肺動脈高壓病人的預後評估等
5. 量身訂做個人化的運動處方

心肺運動功能測試可以提供臨床醫療人員許多參數：

• 身體活動相關數據： 攝氧量、二氧化碳輸出量、呼吸交換率、通氣閾值等。
• 血流動力學相關數據：心輸出量、心率、肺動脈壓、心搏出量、血壓等。
• 呼吸活動相關數據：每分鐘通風量、氧氣和二氧化碳的換氣當量、死腔比例等。
• 氣體交換相關數據：二氧化碳的動脈壓和呼氣末期分壓、動脈和肺泡呼氣末期的氧氣分壓差等。

　　我們會請您穿著輕便的服裝來踩腳踏車進行測試，含測試前的裝置配戴及運動測試過程的時間，全程大概進行半小時。

心肺運動功能測試該怎麼進行呢？

　　醫療人員會在您身上放置生理監視器以觀察您的運動時的心臟和呼吸，您的身上會有胸部的心電圖導線、上臂會有血壓袖帶，同時，您將佩戴血氧偵測儀，此外，你會戴上一個含有流量計的面罩，這會幫助計算呼吸的深度和速度，以及氧氣和二氧化碳的流量。

　　醫療人員會請您盡力踩腳踏車，直到您到達換氣能力上限、腳沒有力氣或是有其他需要停止的運動徵兆出現。

　　心肺運動功能測試是一個相當有意義的功能性測試，可以提供許多有效的數據讓我們去評估患者的運動功能，最重要的是，可以讓臨床工作者為病人提供有效率且安全的個人化運動處方。

參考文獻：

1. 復健及物理醫學-心臟及血管疾病之復健
2. 10thedition of ACSMs Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10th
3. 5thedition of AACVPR Guidelines for Cardiac Rehabilitation and SecondaryPrevention Programs
4. Introductionto Cardiopulmonary Exercise Testing 2013th.

文/復健部 林紘毅 醫師

　　肩頸痠痛是在門診經常會遇見的抱怨主訴，臨床醫師常會去區分疼痛是頸椎導致的、肩膀導致的、神經導致的，又或者是肌肉導致的。

肩頸痠痛常常都是多重因素導致的，下列說明。

• 頸椎的因素：可能是頸椎神經根或是頸椎小面關節導致的。
• 肌肉的因素：常是導因於斜方肌、提肩胛肌、小菱形肌等等肌肉的緊繃導致的肌筋膜疼痛症。
• 神經的因素：除了頸椎的神經根導致的，也常常是由於副神經(accessory nerve)和背肩胛神經(dorsal scapular nerve)被夾擊所造成的，這常是起因於肌肉的緊繃造成筋膜內壓力上升，導致行走在筋膜之間的副神經和背肩胛神經的夾擊症候群進而導致肩頸的不舒服。
• 肩膀的因素：也可能是因為旋轉肌腱受傷的轉移痛所導致。

　　臨床醫師在排除頸因性和肩膀的因素後，可以針對局部的肌肉和神經夾擊症候群進行注射治療，在超音波導引注射下，可同時進行下面兩種治療：

(一)在緊繃的肌肉內進行激痛點的注射

(二)在筋膜層中進行神經解套術來治療神經夾擊症候群

甚麼叫激痛點注射呢？

　　長期的姿勢不良會造成肌肉緊繃，病患甚至會感覺到肌肉局部的緊繃成束狀，而長期的肌肉緊繃會造成局部組織的缺氧導致慢性發炎，讓病患感到肌肉疼痛，甚至影響自律神經系統，造成頭痛以及慢性疲倦。

　　激痛點的注射則是藉由注射針在肌肉層中的擾動，放鬆緊繃的肌肉，而阻斷上述的發炎反應。

甚麼叫神經解套術呢？

　　肌肉與肌肉之間的筋膜層中，有著許多細小的神經在其中，若肌肉長期緊繃，筋膜會缺水變硬甚至沾黏，而行走於其中的細小神經會因此滑動不順導致神經夾擊症候群，因此導致病患的不適感。

　　神經解套術是利用注射針將消炎的藥劑及水溶液注射到筋膜層，去撐開局部腫脹的筋膜層，改善神經的夾擊症狀。

案例說明及圖示

　　案例：一位40歲工程師，因工作關係長期姿勢不良，於左側斜方肌及小菱形肌有明顯壓痛點，排除頸因性和肩膀的因素後，經診斷為上背部肌筋膜疼痛症，我們為他實行上背痛激

痛點注射及神經解套術。

　　左方是在超音波下進行激痛點注射及神經解套術的超音波示意圖(圖一、圖二、圖三)，當然，經過注射治療後，還是要搭配復健治療以及姿勢的調整才會避免再發。此外有氧運動(像是跑步、游泳等)都能幫助減緩慢性疼痛。肌筋膜的疼痛症是現代人的文明病，若有肩頸痠痛的問題，可以尋求復健科的協助，相信一定有所幫助。

參考文獻：

Ultrasound-Guided 5-in-1 Injection: Trigger Point Injections and Nerve Hydrodissections for Nonspecific Upper Back Pain

Tsung-Yung Tang, Shaw-Gang Shyu, Bo-Cheng Kao, Chueh-

Hung WuAm J Phys Med Rehabil. 2019 Jun;98(6):e55-e56.

文/復健醫學部 何啟中 醫師

　　腰部脊髓神經根發炎及沾黏導致的下背痛經常是症狀比較劇烈並且自行緩解者較少，致病原因可以是腰部椎間盤突出形成的機械性壓迫，以及腰部脊椎手術後形成相關的神經根沾黏等。這類的患者群，其中部分的人會呈現 1. 經服藥及腰部牽引為期數個月仍然治療不見成效者；2. 多次腰部脊椎手術後下背劇痛依舊持續困擾的患者，這兩類患者的疼痛處理，一直是復健門診中經常出現的棘手難題。

　　近年來神經疼痛使用糖水解套(Hydrorelease)的技術時有發表，諸多皮神經及周邊神經疼痛的治療有了明顯的進展，「腰肌筋膜神經痛解套術」這個解套技術是沿用同樣糖水解套的概念，利用現成的腰肌筋膜麻醉(Psoas block)技術，將低濃度的葡萄糖溶液利用超音波導引注射進入腰方肌(Qudratus Lumbarum muscle)與腰肌(Psoas muscle) 之間的肌筋膜內並延伸進入腰椎神經孔旁空間(paravertebral space, PVS)，以此來浸潤正在受傷發炎及已經沾黏的神經根(圖1及圖2)，並且在注射結束的當下，配合神經牽動(nerve mobilization) 的技術來做更進一步的去沾黏治療，此兩步驟合稱「超音波導引腰肌筋膜糖水神經痛解套術」(Echoguided Psoas Fascia Hydrorelease) 簡稱：「腰肌筋膜神經解套術」(PFHR)。

　　當20cc的低濃度糖水注入到腰椎神經孔旁空間時，會沿著此空間做首尾向上下竄流，向下可達同一側L4神經根的部位，向上可達同一側T10神經根部位(有時最高可及T4部位)，此法浸潤範圍很廣泛，因此可治療的適應症的項目也多，大凡低胸椎到整個腰椎的神經根相關病變都可做治療的嘗試。因為這種注射方式使用的只是葡萄糖液，不含類固醇，並使用高頻超音波影像作定位，安全性極高，並且沒有藥物的副作用。

　　以下3個案例作「腰肌筋膜神經解套術」的治療效果，略述如下：

案例一

　　19歲的男性學生，在反覆重量訓練後，出現了下背痛的情況，併發急性坐骨神經痛的症狀，核磁共振顯為L45的椎間板突出，壓迫右側神經根，經月餘多次腰部牽引無效，劇痛影響生活。

案例二

　　62歲男性，多年的慢性下背痛來就診，核磁共振顯為L34的椎間板略為突出併發大腿大腿外側麻痛等症狀，雖經反覆復健，腰痛及大腿麻痛依舊困擾日常生活。

案例三

　　77歲女性，因為下背痛，已經動過3次相關脊椎手術，但成效不好，下背痛每況愈下(failback sydrome)，即使使用Pregabalin(Lyrica)神經痛抑制藥物，每天的下肢神經過敏痛(paresthesia)依舊不斷的干擾她的生活與睡眠。

　　此三例，因物理治療成效不夠理想，均安排進行了「腰肌筋膜神經解套術」的治療，經第一次的注射後，一週內追蹤，三例的疼痛都有了戲劇性的改善。疼痛指數由10分下降為2到4分(降低了6-8級分)不等，因此三例的生活品質都得到顯著改善，並且在第一個月的後繼追蹤，注射療效仍然繼續保持。一般來說，「腰肌筋膜神經解套術」的治療，會進行共兩次，其中間隔一個月。