文/胸腔內科 吳子卿主任 肺癌高居十大癌症死因之首，佔台灣癌症死亡率的20%，主因缺乏早期診斷工具，八成以上診斷出時多為晚期，無法作外科手術的根除性治療；近10年來使用經皮熱燒融作為癌症局部治療的手段，具有微創、安全、可重覆治療等優點，提供癌症病人治療的另一種選擇與希望。本院自2011年起，4年多來共完成84例肺部惡性腫瘤個案的治療，提出報告。 經皮微創燒融治療原先使用在乳房、肝臟、腎臟等實質器官；方法是在超音波或電腦斷層導引下，將燒融針直接精確的插入腫瘤病灶中，將腫瘤加熱至60~110℃，導致細胞蛋白質凝固、變性、細胞染色體破壞、細胞死亡，而達到腫瘤燒融的目的。然而肺部與其他器官的差異，在於肺部充滿空氣、肺血管豐富，腫瘤隨著呼吸而移動使燒融針無法精確到達腫瘤；而且超音波定位在肺部無法使用，還需避開肋骨、縱膈、血管、心臟等重要器官，使得經皮插針的困難度與危險性大增，阻礙肺部燒融治療的發展。過去4年多來，我們藉著電腦斷層檢查呈現腫瘤的2D及3D影像，加上自創的雷射角度引導儀，協助精確的下針，避免多次穿刺，大幅降低氣胸、出血等併發症，4年裡84例病人，完成176顆肺部病灶燒灼治療；包括男性43人、女性41人，年齡48至95歲。病人以Xylocaine局部麻醉、配合偵測血氧、心跳、血壓、心電圖或加上Fentanyl與Dormicum 靜脈注射止痛與麻醉劑。 由電腦斷層定位，輔以雷射角度引導儀，從定位、麻醉、插針、微創燒融、評估療效與併發症，到送回病房，單一病灶約需45~60分鐘，每多增加微創燒融一個病灶，約需增加30分鐘的療程。病人全程神智清醒，治療後在病房經48小時觀察無礙後出院。 肺部燒融治療適應症： 早期肺癌病人合併有高齡、心肺肝腦腎功能差，無法承受手術之早期肺癌病人。 轉移性癌：少於3-5顆的轉移性肺癌。 輔助治療：晚期肺癌病人在接受化療或放射治療後腫瘤變小，以燒融治療將殘存的腫瘤燒融。 依腫瘤需燒融的範圍大小，選擇射頻針或微波針燒融。本院84例病人176顆腫瘤，分別為：射頻66人/132顆、微波21人/44顆，適應症分別為：① 6人、② 28人、③50人。 近期引進最新的、一次使用兩支針或三支針，多針並聯燒融，可從原先的三公分腫瘤，擴至五公分腫瘤，治療的體積增加到五倍；對於較大的腫瘤提供一個治癒的可能。 併發症： 在119次住院燒融治療176顆病灶中，無死亡、需插管、急救或緊急手術之併發症。有3次因氣胸需置放胸管約佔2.5%，兩位在3天內移除胸管；其他之咳嗽厲害16次、咳血2次、皮下氣腫1次、皮膚針孔灼傷8處。所有併發症，除1人氣胸而延長住院5天外，其餘未影響預計出院的標準治療天數。因燒融治療不會造成太大的不適，一位64歲女性大腸癌病人接受6次治療，將陸續發現的十多顆轉移性肺癌一一燒融。 追蹤： 每3-6個月以胸部X光、CT或PET-CT追蹤，對早期肺癌6例有5例存活，分別為55個月(50個月時局部復發再度燒灼治療)、52個月、27個月、26個月、16個月(95歲時死於腦部轉移)；此治療以轉移性肺癌局部治療效果佳。 肺部腫瘤經皮燒融治療，病人肺功能經過追蹤檢查，沒有任何損耗，證實為安全、有效、低併發症的微創治療，對不適合手術或不願意接受手術之肺部腫瘤提供局部治療的選擇。針對早期肺癌或少數量(<3顆)轉移性肺腫瘤，及晚期經過化療或放射治療後少數殘存腫瘤的燒融提供輔助治療。晚期肺癌的輔助治療，藉著短期內大量減少殘存的肺癌細胞，以爭得寶貴的喘息時間，但僅於局部效果，其預後與遠端尤其腦部是否轉移有關。目前，對晚期原發性腫瘤合併化療與電療，尚需更多研究來驗證療效。 感謝團隊成員：胸腔外科林巧峯主任、X光技師涂獻堂先生、腫瘤內科吳銘芳主任、曹世明主任以及燒融技師、賴怡伶護理師長期的努力與配合，讓此新技術能在中山生根發展。
【胸腔內科】肺癌的標靶藥物治療
文/胸腔內科、腫瘤內科 吳銘芳醫師 台灣每年新增上萬名肺癌患者，其中近八成是晚期肺癌，腫瘤已擴散轉移。過往晚期非小細胞肺癌患者，身體狀況良好者，接受化學治療有效率約二至三成，平均存活期約十至十二個月。身體狀況差者，只能接受支持性療法，平均存活期約三至四個月，整體治療成效相當有限。自從肺腺癌「表皮生長因子受體(EGFR)基因突變」的發現，使得標靶藥物對這類癌症患者的治療產生了突破性的進展。 肺腺癌EGFR基因突變和相對應的標靶藥物 依據2012年台灣癌症登記資料，肺腺癌約佔每年新診斷肺癌病人的60%，佔男性肺癌的50%，女性肺癌的80%，且這些肺癌患者多半為不抽菸者，與歐美肺癌七、八成與抽菸有關有極大迥異。台灣晚期肺腺癌患者有EGFR基因突變者佔55%，遠高於歐美的15%；亦即在台灣每兩位晚期肺腺癌患者，即有一位有EGFR基因突變，適合使用標靶藥物治療。 EGFR的基因突變(主要是位於exon 19和exon 21的突變佔九成)，造成癌細胞內生生不息的訊息傳導，使得癌細胞不停的分化、生長及轉移。目前針對EGFR基因突變作抑制的小分子標靶藥物有第一代的艾瑞莎(Iressa)、得舒緩(Tarceva)，及第二代不可逆性的拮抗劑妥復克(Giotrif)。相較於化學治療二至三成有效率，這類標靶藥物約有七成的有效率，且無惡化存活期可達十至十三個月，平均存活期由僅接受化學治療的十至十二個月，延長至二十四到三十個月，這是肺癌治療相當大的進步。 這類標靶藥物主要的副作用為皮疹、痤瘡、腹瀉、甲溝炎，但一般都輕微，使用藥物或藥膏處理即可。由於無化學治療的噁心、嘔吐、骨髓抑制、白血球下降、掉髮的副作用，病人的生活品質相對提升很多。 使用EGFR基因突變抑制劑後所要面臨的問題是十至十三個月後抗藥性的產生，其中百分之五十為位於exon 20的T790M抗藥突變基因的產生。目前針對使用過第一代或第二代標靶藥物產生T790M抗藥突變基因的肺腺癌患者，已發展出第三代的新藥如去年十月剛獲得美國食品和藥物管理局(FDA)通過的Qsimertinib (AZD 9291)，商品名Tagrisso，有效率亦有六成之高，平均無惡化存活期約九個月，再次將晚期肺腺癌病人的治療向前又推進了一大步。 另外，晚期肺腺癌患者約有百分之八、九的病人有ALK (間變性淋巴瘤激酶)基因錯位，針對ALK基因錯位也有相對應的標靶藥物，如2015年9月起健保正式給付於第一線化療失敗後的Crizotinib，商品名Xakori。 晚期肺癌患者的「個人化治療」 現今晚期肺腺癌患者的治療已經走向「個人化治療、量身訂做」的時代。當診斷為晚期肺腺癌時，醫師會建議先做基因檢測。若有表皮生長因子受體(EGFR)基因突變，建議可以使用第一代或第二代針對EGFR基因突變作抑制的上述標靶藥物。若無EGFR基因突變者，則進一步檢驗是否有ALK基因錯位；若有，於第一線化療失敗後可以幫病人向健保申請相對應的標靶藥物，而無基因變異者，現今的化學治療藥物效果進步很多，副作用也減少，如：愛寧達(Alimta)、健擇(Gemzar)、溫諾平(Navelbine有針劑和口服)、剋癌易(Taxotere)、 汰癌勝(太平洋紫杉醇Taxol)等。 以目前醫學的發達，已經研發出越來越多治療藥物，病友只要以積極的態度堅持治療，都有機會持續延長生命。因此，呼籲病友要維持信心，與醫師配合積極治療，為自己的生命而努力！
【胸腔外科】肺癌外科治療進展
文/胸腔外科 黃旭志 主治醫師 哪些肺癌病人需要手術？ 肺癌為何是國人十大癌症死因第一位，主因乃大多數肺癌患者於初診斷時已出現淋巴或遠端轉移，以化學、放射或標靶藥物治療的效果有限。但對於臨床期別第一、二及部分三Ａ期的肺癌病患，外科手術仍為治療的首選，在完整的評估準備及妥善的手術治療後，預後也較其他晚期之病患為佳。對於無遠端轉移之病患而言，淋巴結是否侵犯為主要的預後因子，若無縱隔腔淋巴結(Ｎ2)轉移且心肺功能許可之患者，肺葉切除合併淋巴結清除手術為優先的治療考量，最後才以手術的病理分期結果，再決定是否施予輔助性化學或放射治療。 毛玻璃狀肺結節與早期肺癌 隨著健康檢查的普及與公共衛生的進步，越來越多的肺結節藉由低劑量電腦斷層被發現，其中多為兩公分以下的毛玻璃狀病灶(ground-glass opacity,GGO)，過去多被視為良性的非特異性變化而未積極處理，因臨床經驗的累積、影像科學的進步及微創手術的發展，藉由觀察其中特定的惡性特徵，也發現了越來越多的早期肺癌。早期肺癌的定義為腫瘤兩公分以下，且臨床上無淋巴或遠端轉移的現象，屬於第零(原位癌)或第一Ａ期，這些病患往往因腫瘤過於微小而難以由氣管鏡或電腦斷層導引切片獲得組織診斷，因此在具經驗之胸腔內外科醫師評估後，施行胸腔鏡微創手術可以達到診斷與治療的雙重目的；這類毛玻璃狀肺結節病患，若具有可能惡性特徵且位於肺組織周邊的區域，就屬於手術切除的適應症。至於位於較深部的病灶，經由電腦斷層導引做精確的定位後，仍可以胸腔鏡微創手術切除。以本院胸腔外科團隊的統計資料，於104年間，接受胸腔鏡肺葉切除手術之46位毛玻璃狀肺結節病患，肺腺癌(含原位癌)共有36位（約佔78%）、癌前病變的非典型腺性增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）則有5位，這些肺癌病患全為無淋巴轉移之第一Ａ期的早期肺癌，接受局部切除的結果也與肺葉切除相當，不僅預後佳，同時因保留了更多的肺葉組織，病患術後的恢復與生活品質也較好。對於毛玻璃狀肺結節的早期處置，有賴於精準的臨床判斷與純熟的手術經驗，這樣才能為這類病患尋求最正確適當的治療。 肺癌外科手術—微創的年代 以肺葉切除為例，傳統開胸手術需要15~25公分以上的大傷口才能完成，不僅病患的疼痛感大，衍生的術後併發症也高，而近年來蓬勃發展的微創手術，藉由進步的影像系統與精細的手術技巧，只需二到三個小傷口，其中最大的僅約5~6公分即可完成與傳統方式相同的肺葉切除與淋巴清除手術，其優點是手術後疼痛感小、恢復期短，最重要的手術結果與傳統手術相當。因此目前本院八成以上肺癌手術採用胸腔鏡微創方式，而今進步發展出3D內視鏡與達文西機械手臂等微創技術，肺癌手術有了更多、更新、更好的選擇。 術前評估與術後照顧 對於需要接受手術的肺癌患者，完整的術前評估是必要的，其臨床分期需在第一、二及部分三Ａ期的範圍內，除了胸腔電腦斷層外，正子攝影及腦部磁振造影等檢查也很重要；另外病人的心肺功能也得詳細評估，術前最好能戒菸兩週以上，這對術後的恢復與併發症的減少都有幫助。而術後的疼痛控制及呼吸咳痰能力訓練更可避免傷口或引流管疼痛所引起的肺塌陷與肺炎等併發症。以目前的醫療水準，肺葉切除手術的死亡率約在2%或更低，特別是早期肺癌病患，接受肺葉部分切除手術的風險更在千分之五以下，因此肺癌手術已非過往傳統年代的高風險手術，這不啻為肺癌病患的一大福音。 結語 肺癌手術已全面進入微創年代，與傳統方式相較，不僅安全性與結果相當，更有恢復快、生活品質佳等優勢。在多科別合作、詳細的術前評估與完善的術後照顧下，由經驗豐富的胸腔外科團隊來執行微創手術，可獲得相當好的手術成果；但腫瘤過大或有支氣管與血管侵犯的特殊情況下，仍須靠改良式或傳統的開胸方法來執行手術，才能兼顧病患安全與良好的手術結果。