中山醫學大學附設醫院睡眠中心 丁化 醫師
如果你夠年輕或者還記得那青澀的歲月，一如同年齡的伙伴全然無法理解，人類為何要花三分之一的歲月在睡眠—這段與周遭環境全然無互動，全然無生產力，也無任何歡愉的時光。這段長年的疑問在近半世紀以來科學家與臨床工作的日以繼夜的研究中，有許多驚人的見地，首先你的問題本身就有許多該修正的地方，第一不是人類才需睡眠，地球上的生物，打從盤古開天以來，從單一細胞的生物細菌藍綠藻草履蟲變形蟲，各類植物動物不論高階低階皆需要睡眠，而且許多生物在睡眠的時間，長過三分之一的生命周期，人類近36 %的時光是在睡夢中度過，尤其在大腦尚未成熟的孩童時期與快速發展的青春期睡眠的時間必須長達九至十小時，何以如此讓青春虛擲。睡眠能回復身體各組織與神經的能量，睡眠能減緩不必要的能量消耗，睡眠是最佳週遭環境變遷的因應方法，睡眠足以增強記憶，重新整合已往相似的經驗，尋求解決問題的策略。睡眠能強化身體適應能力，緊張情緒得以緩解 這些功能是如何能辦得到呢?這的確是個大哉問。
第一個生命誕生於三十億年前的地球，首先要面對是存活的挑戰，能量攝取考量，顯然必須遷就太陽與地球的主從關係，即日與夜的週期。日照時刻利於能源攝取，與營養、生長、運動、感應、而幽暗日落時分則忙於受傷細胞的修補與蓄積生命復製的能力。這項小我大我存活計畫與策略如同憲法般印記於每個細胞DNA的密碼中，而成為細胞生命現象遵循不逾的分子時鐘。隨著物種的演化與多樣，這種日夜週期的生物時鐘密碼卻紮實地延續下來，反映其為物種存活的關鍵地位。在人類這種多細胞物種，日夜週期的調控全然無法如同單一細胞，經由日光穿過細胞膜直接進行，而是間接經眼底視網膜的節狀細胞傳遞光的訊息至前下視丘的細胞群，再行經腦中網路，連結內分泌與自律神經訊號，經血流與神經傳遞，連絡協調全身各個組織與器官的功能運作，有了健全的「日出而作，日落而息」的生理節奏。簡言之，這種日作暮息的生命運作決定於三十億年前而延續至今，深入體內每一細胞的DNA中，深深影響生理與心理的功能。這原本不是問題 到了工業革命之後尤其二十一世紀，標榜二十四小時服務的店家，如雨後春筍般應聲而起。不落日的生活步調充斥於社會各個層級，為生活、為玩樂、為交友及許多義正辭嚴的理由，正反映人類已置身生活步調大破壞的年代，不難理解為何慢性疾病如糖尿病、高血壓、肥胖、憂鬱、焦慮症的直線竄升與難以壓抑。令人更擔憂的事，面對這不易阻擋的橫流，醫療人員普遍不強調，甚至自已也輕忽自我的生活作息紊亂。
一般所知的腦脊髓液在脈絡叢形成經腦室循環提供大腦脊髓懸浮避震的系統。近年來，科學家在老鼠腦部發現，這種腦脊髓液有沖刷清洗大腦小腦腦幹脊髓甚至腦與脊髓的周邊神經系統，整個發現回答科學不解的事：繁重如神經系統，卻未有如同身體淋巴系統的排毒功能。有趣的是這套被稱為膠細胞淋巴系統(Glymphatics)能有效沖洗神經系統日理萬機後產生的毒素，而這情況僅發生在平和的深睡期，但未見其與日夜週期的關聯。今年(2018)台灣一篇跨國研究發現生產腦脊髓液的脈絡叢細胞卻有極明顯的日夜周期震盪，這兩篇相隔五年的令人驚艷的科學發現，似乎給予為何要安穩的睡眠並要在宜睡之時入睡的一個重要理由—神經系統排毒。這兩項發現亦預告未來，不知原因的神經系統慢性疾病如巴金森氏症、阿茲海默症、小腦退化症，甚至漸凍人與常見的精神疾病，如重度憂鬱症、精神分裂（知覺失調)症，甚而至於腦脊髓腫瘤，皆可能因睡眠時間錯置不足與反覆驚醒，導致毒素累積中樞或周圍神經系統，進而發炎引發退化，功能異常甚至細胞癌化。
另一件要談的是睡眠呼吸中止症，這普遍好發於中老年人，高達10%～30%，而孩童亦無法倖免。夜眠時肢體頻頻翻動、張口呼吸、鼾聲震天又嘎然中止、乾咳，合併胸悶、心悸、手麻、下腿抽筋、夜尿、夜汗等症。晨醒時全然無腦清眼明一身舒暢的感覺，而代以頭暈、頭痛、緊張、呼吸不順與胃食道逆流等現象。究其原因為鼻道至喉部的上呼道無法在睡眠中保持通暢，因阻力過高，甚或反覆塌陷，病患必須增加呼吸驅動力以維持呼吸流量，卻因此而反覆驚醒。簡言之，他們的咽喉與中樞神經運作發生故障，在夜眠中必須被迫選擇或「睡眠無法呼吸」或「呼吸無法睡眠」。整夜處於生存與死亡的纏鬥，一覺醒來只有身體與心靈的疲累，情緒低落，加上四肢肌肉痠痛，記憶力、理解力與學習能力的衰退，不難理解的要面對工作和學習的挑戰與家庭事件的衝擊，將是如何不堪！
於是這些終日疲倦、能量不足的人就教於醫師 我到底怎麼了 是肝的問題嗎？誰是這群不幸的人？就一般健康的東方人而言，四十歲的男性，五十歲的女性，他們的咽喉已達到使用期限，即開始了鼾聲歲月。若因工作需要，熬夜、輪班、抽菸、喝酒、鮮少運動，而身體日漸寬廣，情形逾趨嚴重。又鼻病，過敏體質，心臟、腎臟、肺臟病、腦部疾病病患，因他們呼吸道異常，血液循環不穩定，神經系統調控缺失，日間甦醒時因有足夠的生理監督與代償機制尚仍維持靜態的生理運作，然而入眠後，系統敏感度降低，代償機制關閉，僅留下自動系統運作，這對病患顯然無法達成正常生理運作。於是疲勞，呼吸循環的穩定度不佳，加重睡眠呼吸中止症的程度，另一方面控制血壓、血糖、情緒，甚至「安眠」的各式藥物均會干擾正常睡眠結構，而加重無效睡眠的發生。孩童先天性扁桃腺、腺樣體肥大，限縮上呼吸道通暢度；唐氏症、小胖威力症，甚至大部分腦性麻痺症孩童，先天或是後天神經性與結構性上呼吸道異常，將加重其臨床症狀。可以說是睡眠呼吸中止症（或是呼吸障礙）病患在醫療院所俯拾皆是，其病候加重在夜間、在黑暗處、在自家臥房中，他們不自知，他們的醫療人員亦鮮少聞問。
回溯到1980年末期，睡眠呼吸中止症在歐洲才開始有「比較科學」的研究，儘管當時科學化的近代醫學已經走了超過三百五十年。當時電腦數位化的技術尚未成熟，所有的生理訊號如腦波圖、心電圖、呼吸氣流、肌電圖等，全然以對比訊號釋出，而儲存訊號的磁帶十分昂貴又每次睡眠檢查長達八小時，皆必須以整疊的連續的長條紙印出作為判讀的依據。一夜的睡眠記錄的資訊長達二千張連續A4紙的量，可以想見當時的研究是如何難以進行，遑論臨床運用。1995年後數位化的電腦技術讓這方面的研究速度與品質如虎添翼般。譬如1995年，研究人員發現睡眠呼吸中止症有中樞型與阻塞型兩種，病患整夜時而呼吸暫停時而回復呼吸，這連結的腦波表現出時而入眠時而驚醒，可以反映該病患日間精神不濟的現象。三年後日本系例的研究，說明夜間無法降低血壓的人，日間易罹患高血壓。而後又發現睡眠反覆驚醒的人，有高機率發生高血壓。時至2000年，一篇追蹤四年的研究發現愈嚴重的睡眠呼吸中止症的病患有愈高的高血壓罹患率。至此說明原發型高血壓，不再找不出原因，原因在暗處，病患不斷地透露著訊息 打鼾與中止打鼾，但有趣的是當事者卻很難聽到自己的鼾聲，且家人甚至醫護人員均誤認它是熟睡的代表 有什麼值得大驚小怪的。儘管如此卻從未能減低研究者的好奇，而讓一幕幕的科學證據攤在陽光下。2002年前後打鼾已確定為心血管疾病的元凶，2005年又發現腦中風發生與打鼾及睡眠呼吸中止症有極大的關連性。2006～2010年睡眠呼吸中止症為高血壓、糖尿病、胃酸逆流、慢性頭暈、頭痛、記憶力衰退，甚至青光眼、視網膜病變的重要病因，而且孕婦一旦發生睡眠呼吸中止症，有可能因交感神經高活性與過氧化物毒性，導致姙娠毒血症。事情到此並未了結，2005～2010年後數篇論文說明，孩童的過動與行為偏差、學習能力及社會適應力障礙，極可能源自病童不良或不足的睡眠。而在2013年初威斯康辛大學的二十多年的追蹤研究證實，嚴重的睡眠呼吸中止症經年累月，易導致各類癌症的發生與因癌致死機率的上升。不僅如此，不良的睡眠品質將導致各類腦神經病變，輕者記憶力減退、不耐寒熱、手腳麻木，長期而言會增加失智的機會。
為何睡眠障礙如睡眠呼吸中止症能有如此的能耐，幾乎涵蓋人類多數慢性疾病。第一、它發生在睡眠時當事人對危險認知最低時刻，它夜夜發生讓枕邊人失去戒心，經年累月，它猶如溫水煮蛙，等到水沸了一切太晚、太遲了。第二、反覆驚醒導致自律神經失調，尤其交感神經過度興奮，導致高血壓與多重器官傷害。第三、反覆缺氧，易造成組織器官老化凋亡，甚至細胞癌化。第四、不正常的呼吸道阻力，引發過強的呼吸驅動力，將導致心肌的氧氣需求增加。第五、長期的演變使得內分泌錯亂，進而影響各類疾病的發生 如月經周期紊亂，自體免疫疾病甚至早產或不孕。
截至目前，幾乎無有效藥物可以改善因上呼吸道塌陷的睡眠呼吸中止症。對罹患扁條腺或腺樣體肥大之孩童，手術治療應是首選。對成人而言，咽喉整形術對鼾聲降彽的效果遠高睡眠呼吸中止症的真正療效（約不到30％有效）。而非手術的治療如睡眠時牙套的使用及正壓呼吸輔助器（Continuous Positive Airway Pressure；CPAP）治療效果極佳。前者的機制是將下巴或舌頭稍稍前移，有效增加上呼吸道口咽的空間；後者持續的正壓，藉改變吸氣時的負壓為正壓，以維持上呼吸道的通暢。輕度或中度的睡眠呼吸中止症，在牙套的穿戴後常能有效改善睡眠。然而對重度的症候或己衍生心悸，心絞痛甚或心衰竭，則正壓呼吸輔助器或是類似的呼吸器則是不二的選擇，但必須經由一段不算短的適應期；研究証實除能穩定維持上呼吸道的通暢，正壓呼吸輔助器的使用能減低呼吸的能量消耗，心肌的負荷及降低交感神經的興奮。
值得關注的是，睡眠不足不佳，易日間疲勞、嗜睡、活動力下降、引起日間週期節律錯亂，而節律錯亂亦會加重睡眠呼吸障礙的嚴重度。研究睡眠的人，常發現病患易疲累，對周遭活動無興趣參與，而鮮少運動，這種常態性不活動，易鈍化日夜週期敏感度，易造成下肢水腫，而夜眠時能加遽睡眠呼吸中止症狀。基於現階段科學實證而作全方位考量，治療的策略在於先還部分「睡眠債」，後考慮睡醒時間調整，重新審視不當用藥種類與用藥時間，強化日作暮息機制，長期追蹤生活型態與作息機制是否運作正常。誠然這需要極大人力支持，可能更重要的是在於觀念的宣導與溝通，如何讓已經證實醫學知識，務實地成為普羅大眾健康的守護者。
讓我們回到前段所言，三十億年前生命在尋找出路時已將活命的計策註碼於細胞的DNA，說明沒有好的睡眠，即無正常生命運作 也就是體質不良。即不正常的作息導致睡眠能力的提前老化。但另一方面，睡眠能力的老化將加速心靈的退化，又健康的睡眠有賴規律的運動。截至目前睡眠醫學研究結果無比豐碩，無論睡眠週期錯亂或睡眠呼吸中止症均有一定標準治療流程，且能得到一定效果。但所遇到困難點在於國內重視以睡眠或作息為治療重點的臨床工作人員佔極少數，又罹患睡眠障礙的病人同時有情緒不穩、記憶力與理解力的障礙。倘若無家人協助參與治療，治癒的機會將大打折扣。儘管如此，睡眠治療與睡眠週期的矯治，一、二十年後成為顯學，成為醫療界對抗慢性病的重要策略應是無庸置疑的事。