文/耳鼻喉科辛宗翰主任 鼻咽癌是華人特別容易發生的頭頸部癌症，西方國家則十分罕見。較常發生於男性；以本院的資料為例，男性約佔鼻咽癌個案之70%、女性約30%，男女比例約為2.3：1。發病的年齡層，主要分佈於50-54歲，約佔個案之20%，其次則為40-44歲，約佔15%，是發病年齡較早的癌症，對病患及家庭的衝擊也較大，因此鼻咽癌的診治是臨床上非常重要的一環。 本院為提升鼻咽癌病患的治療品質，多年前即成立鼻咽癌團隊，初期以耳鼻喉科、放射腫瘤科與腫瘤內科為主；後續納入影像醫學科、核子醫學科、口腔顎面外科、病理科以及營養科等核心成員。以下簡單介紹鼻咽癌團隊的臨床特色及成果： 鼻咽癌的早期診斷 民眾應有警覺心，若出現鼻咽癌相關的症狀必須立即就醫，提高早期診斷的機會。鼻咽癌常見的症狀如下： 頸部腫塊：鼻咽部有豐富的淋巴管道，癌細胞很容易經由淋巴轉移到頸部淋巴結。 鼻涕或痰帶血絲：鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰帶血絲。有時腫瘤過大，也會造成鼻塞、膿鼻涕、惡臭分泌物等症狀。 耳部症狀：當鼻咽腫瘤侵犯到耳咽管會造成平衡中耳壓力的功能受損，產生耳悶、中耳積水、聽力障礙的症狀。 頭痛：當鼻咽腫瘤侵犯到鼻竇，或往上侵犯到腦膜或顱腔時，會造成頭痛的現象。 當有上述症狀，懷疑罹患鼻咽癌時，就應到耳鼻喉科作鼻咽部的檢查，一般以鼻咽內視鏡經由鼻孔來檢視。本院耳鼻喉科使用高解析度的內視鏡，更精準地診斷腫瘤病灶，提高早期診斷的能力(圖1)。若是內視鏡發現鼻咽部有疑似的病灶，則安排鼻咽的切片檢查來確立診斷。至於腫瘤的期別，則須依靠一系列的檢查來判斷，包括頭頸部磁振造影、胸部X光、腹部超音波檢查、全身骨頭掃描，必要時還需要正子攝影來協助診斷。 鼻咽癌的治療及預後 鼻咽癌的治療是以放射線照射鼻咽部腫瘤及雙側的頸部淋巴為主，早期受傳統二維放射線治療技術限制，很難有效避開鄰近的重要組織，如大腦、腦幹、唾液腺、咬合肌、鼻竇、中耳及內耳，因而在接受治療後經常承受許多嚴重的後遺症。但隨著放射線技術的大幅進步，包括在二十年前問世的強度調控放射線治療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)及本院2008年引進中台灣首例的螺旋光子刀治療儀(tomotherapy)，皆可有效減少腫瘤鄰近正常組織被放射線照射到的劑量。因而現今大多數病患在接受放射線治療後並無明顯的後遺症，通常只有輕微的口乾及頸部肌肉纖維化的現象。 鼻咽癌腫瘤期別早期的治療方式主要是單獨使用上述的放射治療，而腫瘤晚期的病人一般併用化學治療來提升放射治療的效果，另一方面可減少癌細胞發生遠端轉移的機會。根據本院的資料，經正規治療之後，病人五年之存活率約有70%，而早期的病人更可高達85%以上。由於大部分鼻咽癌的病患都能在治療之後活下來，因此放射線治療後的生活品質，尤其治療後相關後遺症的發生，逐漸變為臨床醫師在照護這些病患的重要考量。 受國際肯定的治療品質 如上所言，本院鼻咽癌團隊持續引進最新的放射線治療儀器，如強度調控放射線治療儀及螺旋光子刀治療儀，不僅提升治療成效，更可有效減少放射線治療而產生的後遺症，大幅提升病患治療後的生活品質。以放射線常見的後遺症之一鼻竇炎為例，我們自2003年起長期追蹤病患的鼻竇狀況，發現在放射線治療後，除了前幾個月到一年的時間，鼻竇發炎的情形有增加的現象外，隨著時間到治療後五年，鼻竇發炎的機會相較治療前無顯著增多現象。也就是說以我們團隊治療鼻咽癌的方式，不會明顯增加病患產生鼻竇後遺症的情形。將此臨床成果投稿到國際耳鼻喉科領域最權威的頭頸腫瘤雜誌Head & Neck 2016年1月號，並呈現結果在該期的雜誌封面（圖2），顯示我們臨床及研究的成果受到國際肯定。未來，本院鼻咽癌團隊會持續努力，進一步改善晚期鼻咽癌病患的治療成果，以持續提升病患治療後的生活品質。 圖1：高解析度內視鏡清楚顯示在鼻咽腔的左側有一腫瘤病灶，經切片證實為鼻咽癌。 圖2：本院鼻咽癌團隊的研究成果，刊登在2016年1月的Head & Neck雜誌及該期封面。 參考資料： Hsin CH, Chen TH, Young YH, et al. Comparison of otologic complications between intensity-modulated and two-dimensional radiotherapies in…
【口腔顎面外科】口腔癌的外科治療
文/口腔顎面外科 彭芷瑜 主任 口腔癌發生於口腔顏面部，時常造成患者飲食、語言困難及顏面外觀的畸型，嚴重的病例甚至導致死亡。根據衛福部的統計，口腔癌的發生率及死亡率有逐年增加的趨勢。民國87年，口腔惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的5.23%，口腔惡性腫瘤死亡人數佔全部死亡人數的3.99%，但是三年後，民國90年死亡人數就上升到4.73%。民國99年死亡人數持續攀升到5.8%。根據國衛院的研究，口腔癌是目前國人男性癌症發生率及死亡率上升最快的癌症，其發生率於近5年來約增加2成，一年新增3400人罹患口腔癌。更另人怵目驚心的是，口腔癌的死亡率在男性以中、壯人口的增加最為明顯，甚至25-44歲的死亡率已經超過肺癌，僅次於肝癌；口腔癌年輕化的趨勢，對家庭和社會影響更不容忽視。 有很多因素可能與引發口腔癌有關，其中重要的是嚼食檳榔的習慣，根據國健署的調查，台灣地區88%的口腔癌患者有嚼食檳榔的習慣，若從地域性分析，台灣男性口腔癌的發生率已由過去集中於中、南部台灣少數幾個鄉鎮，逐步擴大至全國，其中又以20-24歲的年輕族群成長幅度最大，而絕大部分都與吃檳榔的習慣有直接關係。除檳榔外，菸酒亦與口腔癌有密切的關係；在1992年，國際癌症研究中心綜合了各國的研究報告而宣佈「吸煙與嚼檳榔」是第一類致癌物。其他如口腔衛生不佳，長期溫度或化學物質的刺激，歪斜的、尖銳蛀牙的牙齒或不適合的假牙，對舌頭、齒齦及其他口腔黏膜造成慢性的傷害，也可能會在一段時間以後產生癌症。 口腔癌的治療目標，不外乎就是希望治癒疾病；另外，恢復病人的口腔功能，並重建外觀也是治療的重點。一般治療過程，在治療之初會有一個完整的討論，大多數由口腔顎面外科醫師、耳鼻喉科醫師、放射腫瘤科、血液腫瘤科、整型外科、病理科、影像醫學科等等，先仔細通盤了解疾病的嚴重程度，然後共同擬定一個最佳的治療計畫，與病人及家屬說明溝通之後，再施以治療。治療之後應該定期的追蹤並給予患者復健，盡量減少治療帶來的後遺症與副作用。口腔癌的治療包括：外科手術、放射治療及化學藥物治療。手術切除是治療口腔癌最重要的步驟，大多數包含以下三點，第一、將病灶徹底切除，第二、要做頸部淋巴廓清手術，第三點則是重建，以恢復患者口腔功能與外型。依期數的不同而有不同程度的手術方式： 原位癌：只做病變處切除。 第一期：只做病變處切除，視病情需要，加做上頸部淋巴結切除。 第二期：病變處切除及上頸部淋巴切除。 第三期：廣泛病變處切除及頸部廓清術。可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨，並做必要的重建。 第四期：大範圍切除病變處及頸部廓清術，可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨，並做必要的重建。 口腔癌經過手術之後，口腔功能的重建與復健相當重要，但仍有許多問題無法解決，例如牙齒與咀嚼功能的重建，往往因為手術後疤痕攣縮或黏膜下纖維化而張口困難，造成假牙製作的困難，至今仍是無解的難題。還有顏面外觀的損傷，即使經過多次整形手術，還是存有美觀上的缺陷。綜觀這些治療上的困境，如果能夠早期發現、早期治療，才有機會盡量犧牲最少的組織和機能，並且治癒疾病。定期的口腔健康檢查，不僅能夠保養牙齒的健康，也能夠檢查口腔黏膜的狀況，尤其是曾經有抽菸、吃檳榔習慣的高危險群，更應接受口腔癌篩檢與定期的口腔檢查。 圖一 口腔癌術前 圖二 口腔癌術後
【口腔醫學部】口腔白斑之冷凍治療
文/口腔醫學部 余權航 主治醫師 口腔癌是台灣國民健康的一大課題。根據國健署的資料顯示，台灣口腔癌的發生率和死亡率在男性佔第四位，於全人口則佔第六位。台灣口腔癌的病因主要與嚼檳榔和吸菸有關。台灣約有200萬以上人口有嚼檳榔的習慣，約80%之口腔癌死亡病例和嚼檳榔習慣有關。根據學者統計，第一期口腔癌患者之五年存活率為72%，第二期為39%、第三期為27%、第四期則僅有12%。雖然口腔癌可經由手術切除或以化學治療、放射線治療加以輔助，但第二期以上之口腔癌五年存活率仍然不高，因此口腔癌必須早期診斷、早期治療，以提高病人的存活率。最好的預防方法是在口腔癌前病變階段，就能將其診斷出來，並加以治療，以預防其進一步轉變成口腔癌。 口腔白斑症是臨床常見的口腔癌前病變。其臨床的特徵可分為均質性與非均質性的白斑。其中，均質性白斑又可區分為薄白斑和厚白斑；非均質性白斑可區分為粒狀、結節狀、疣狀、以及紅白斑等。根據統計，均勻且厚的口腔白斑症，其惡性轉變之機率為1-7%，粒狀或疣狀之口腔白斑症，其惡性轉變之機率為4-15%，口腔紅白斑症之惡性轉變機率為18-47%。由以上的統計資料可得知，口腔白斑症有高的惡性轉變率，因此更顯示出口腔癌前病變早期診斷及早期治療的重要性。 口腔白斑症是臨床診斷的用詞，必須與其它的口腔白色病變做鑑別診斷。一般而言，若臨床診斷為口腔白斑症，需要再做活體切片，將切下來的組織做成病理切片，檢查口腔黏膜上皮細胞及結締組織的變化，得到確切的病理診斷之後，再決定之後的治療方式。口腔白斑症的病理變化包括上皮過度角化、上皮增生、輕度、中度、重度上皮變異、原位癌、口腔癌以及不等程度的發炎細胞浸潤等。治療方法的選擇要結合病理診斷和病人本身的因素，才能達到理想的治療目標。 口腔白斑症傳統的治療方法為手術切除，優點是可以一次切除病變部位，並將切下來的組織送去病理檢驗，看其組織學的變化。缺點則是在切片的部位會留下疤痕，尤其對於大範圍白斑的切除，除了需要以自體皮瓣或人工皮修補損傷的組織部位之外，在術後也有可能會造成張口受限的問題。近來有研究發現，使用液態氮的冷凍療法，對於口腔白斑症有不錯的治療效果，其最大的優點是術後幾乎不會留下疤痕，因此治療後也不會有張口受限的問題產生。 冷凍治療是利用液態氮低溫特性，對細胞產生直接作用，包括在細胞內、外形成冰結晶體而破壞細胞膜的完整性，同時會使細胞脫水，讓細胞內電解質濃度上升而對細胞產生毒性。此外，細胞急速冷凍會抑制細胞內酵素的作用而影響細胞的代謝功能，並破壞細胞內蛋白質，引起細胞不可逆的傷害。當冷凍的細胞在回溫的時候，細胞膜的通透性會增加，這時候細胞外的水份會流進細胞內將細胞撐大，甚至使細胞脹破。冷凍治療對細胞的間接作用則是在治療後的幾小時內，病變部位局部的血流量逐漸減少，並且隨著時間愈來愈嚴重而造成阻塞，引起局部組織的缺血性壞死。在冷凍治療後的48小時內，治療的部位可能會有血泡的產生，這是因為細胞及微血管的破裂造成細胞內液及血液的流出，聚集在黏膜下。血泡可能會因為咀嚼或說話等外力的摩擦而破裂，接著漸漸形成潰瘍。潰瘍癒合的時間要看部位、深度、大小等，一般而言，小範圍的潰瘍可在7-14天內癒合，較大、較深的潰瘍則需要更長的時間。待潰瘍癒合之後，視新生成黏膜上皮的情況，若仍有白斑的存在，則繼續做冷凍治療，直到長出健康的黏膜上皮。在冷凍治療期間，大部份的病人都可以忍受治療時所產生的輕微刺痛感，術後的疼痛也不明顯，大部份的病人不需要靠止痛藥來止痛，也無需服用抗生素來預防感染。 冷凍治療對於口腔白斑症有一定的效果，而且與傳統的手術比較起來，是屬於侵入性較低、併發症較少的治療方式。因此，口腔白斑經由病理診斷確診之後，可嘗試利用冷凍療法來治療適合的病例。不過，預防勝於治療，戒除抽菸及嚼檳榔才是避免罹患口腔癌的根本解決之道。
【口腔醫學部 】《國家品質認證》特殊需求者口腔醫療服務中心
通過國家品質標章認證醫療機構 文/口腔醫學部 余權航 主治醫師 「特殊需求者」指的是具有特定身心障礙的病人，其口腔的治療與照顧比一般人更為複雜，也需要更多的耐心。本院口腔醫學部於民國85年即開辦身心障礙牙科特別門診，對於特殊需求族群的口腔照護不遺餘力。行政院衛生署（衛生福利部前身）於民國99年補助本院辦理「99年度身心障礙者牙科醫療服務示範中心營運獎勵計畫」，因此本院於99年6月21日成立【行政院衛生署特殊需求者牙科醫療服務示範中心】，改善並增購硬體設備，提供特殊需求者更完善的診療環境。自民國100年起至今，持續獲得衛生福利部補助辦理「特殊需求者牙科醫療服務示範中心獎勵計畫」，院內完成跨部門合作，建立轉介制度；院外醫療院所轉診互動，落實完善的轉診制度，對特殊需求者的口腔照顧與治療更趨成熟。 對特殊需求者的治療，本中心設有一般門診、全身麻醉門診，以及到宅牙醫醫療服務。一般門診的對象為可配合看診之特殊需求患者。若患者無法在一般門診配合看診，則考慮在全身麻醉下看診，本中心與本院麻醉科團隊合作，為特殊需求者提供安全的全身麻醉牙科治療。針對行動不便、臥床的患者，本中心有到宅牙醫醫療團隊，可攜帶特殊的牙科設備，至患者家中進行口腔照顧與治療。 本中心除了規劃完善的診療環境外，對於院內與院外的牙醫師、護理師與照顧人員，每年都會開設培訓課程，讓相關的醫療人員在培訓之後，對於特殊需求者的生理特徵、口腔疾病、口腔照顧與治療，皆有更深的認識。此外，針對合作的社福團體、發展遲緩療育機構，每年皆會定期舉辦口腔衛教宣導及治療。 全身麻醉門診診間 到宅牙醫醫療服務