文/耳鼻喉科辛宗翰主任 鼻咽癌是華人特別容易發生的頭頸部癌症，西方國家則十分罕見。較常發生於男性；以本院的資料為例，男性約佔鼻咽癌個案之70%、女性約30%，男女比例約為2.3：1。發病的年齡層，主要分佈於50-54歲，約佔個案之20%，其次則為40-44歲，約佔15%，是發病年齡較早的癌症，對病患及家庭的衝擊也較大，因此鼻咽癌的診治是臨床上非常重要的一環。 本院為提升鼻咽癌病患的治療品質，多年前即成立鼻咽癌團隊，初期以耳鼻喉科、放射腫瘤科與腫瘤內科為主；後續納入影像醫學科、核子醫學科、口腔顎面外科、病理科以及營養科等核心成員。以下簡單介紹鼻咽癌團隊的臨床特色及成果： 鼻咽癌的早期診斷 民眾應有警覺心，若出現鼻咽癌相關的症狀必須立即就醫，提高早期診斷的機會。鼻咽癌常見的症狀如下： 頸部腫塊：鼻咽部有豐富的淋巴管道，癌細胞很容易經由淋巴轉移到頸部淋巴結。 鼻涕或痰帶血絲：鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰帶血絲。有時腫瘤過大，也會造成鼻塞、膿鼻涕、惡臭分泌物等症狀。 耳部症狀：當鼻咽腫瘤侵犯到耳咽管會造成平衡中耳壓力的功能受損，產生耳悶、中耳積水、聽力障礙的症狀。 頭痛：當鼻咽腫瘤侵犯到鼻竇，或往上侵犯到腦膜或顱腔時，會造成頭痛的現象。 當有上述症狀，懷疑罹患鼻咽癌時，就應到耳鼻喉科作鼻咽部的檢查，一般以鼻咽內視鏡經由鼻孔來檢視。本院耳鼻喉科使用高解析度的內視鏡，更精準地診斷腫瘤病灶，提高早期診斷的能力(圖1)。若是內視鏡發現鼻咽部有疑似的病灶，則安排鼻咽的切片檢查來確立診斷。至於腫瘤的期別，則須依靠一系列的檢查來判斷，包括頭頸部磁振造影、胸部X光、腹部超音波檢查、全身骨頭掃描，必要時還需要正子攝影來協助診斷。 鼻咽癌的治療及預後 鼻咽癌的治療是以放射線照射鼻咽部腫瘤及雙側的頸部淋巴為主，早期受傳統二維放射線治療技術限制，很難有效避開鄰近的重要組織，如大腦、腦幹、唾液腺、咬合肌、鼻竇、中耳及內耳，因而在接受治療後經常承受許多嚴重的後遺症。但隨著放射線技術的大幅進步，包括在二十年前問世的強度調控放射線治療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)及本院2008年引進中台灣首例的螺旋光子刀治療儀(tomotherapy)，皆可有效減少腫瘤鄰近正常組織被放射線照射到的劑量。因而現今大多數病患在接受放射線治療後並無明顯的後遺症，通常只有輕微的口乾及頸部肌肉纖維化的現象。 鼻咽癌腫瘤期別早期的治療方式主要是單獨使用上述的放射治療，而腫瘤晚期的病人一般併用化學治療來提升放射治療的效果，另一方面可減少癌細胞發生遠端轉移的機會。根據本院的資料，經正規治療之後，病人五年之存活率約有70%，而早期的病人更可高達85%以上。由於大部分鼻咽癌的病患都能在治療之後活下來，因此放射線治療後的生活品質，尤其治療後相關後遺症的發生，逐漸變為臨床醫師在照護這些病患的重要考量。 受國際肯定的治療品質 如上所言，本院鼻咽癌團隊持續引進最新的放射線治療儀器，如強度調控放射線治療儀及螺旋光子刀治療儀，不僅提升治療成效，更可有效減少放射線治療而產生的後遺症，大幅提升病患治療後的生活品質。以放射線常見的後遺症之一鼻竇炎為例，我們自2003年起長期追蹤病患的鼻竇狀況，發現在放射線治療後，除了前幾個月到一年的時間，鼻竇發炎的情形有增加的現象外，隨著時間到治療後五年，鼻竇發炎的機會相較治療前無顯著增多現象。也就是說以我們團隊治療鼻咽癌的方式，不會明顯增加病患產生鼻竇後遺症的情形。將此臨床成果投稿到國際耳鼻喉科領域最權威的頭頸腫瘤雜誌Head & Neck 2016年1月號，並呈現結果在該期的雜誌封面（圖2），顯示我們臨床及研究的成果受到國際肯定。未來，本院鼻咽癌團隊會持續努力，進一步改善晚期鼻咽癌病患的治療成果，以持續提升病患治療後的生活品質。 圖1：高解析度內視鏡清楚顯示在鼻咽腔的左側有一腫瘤病灶，經切片證實為鼻咽癌。 圖2：本院鼻咽癌團隊的研究成果，刊登在2016年1月的Head & Neck雜誌及該期封面。 參考資料： Hsin CH, Chen TH, Young YH, et al. Comparison of otologic complications between intensity-modulated and two-dimensional radiotherapies in…
【口腔顎面外科】口腔癌的外科治療
文/口腔顎面外科 彭芷瑜 主任 口腔癌發生於口腔顏面部，時常造成患者飲食、語言困難及顏面外觀的畸型，嚴重的病例甚至導致死亡。根據衛福部的統計，口腔癌的發生率及死亡率有逐年增加的趨勢。民國87年，口腔惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的5.23%，口腔惡性腫瘤死亡人數佔全部死亡人數的3.99%，但是三年後，民國90年死亡人數就上升到4.73%。民國99年死亡人數持續攀升到5.8%。根據國衛院的研究，口腔癌是目前國人男性癌症發生率及死亡率上升最快的癌症，其發生率於近5年來約增加2成，一年新增3400人罹患口腔癌。更另人怵目驚心的是，口腔癌的死亡率在男性以中、壯人口的增加最為明顯，甚至25-44歲的死亡率已經超過肺癌，僅次於肝癌；口腔癌年輕化的趨勢，對家庭和社會影響更不容忽視。 有很多因素可能與引發口腔癌有關，其中重要的是嚼食檳榔的習慣，根據國健署的調查，台灣地區88%的口腔癌患者有嚼食檳榔的習慣，若從地域性分析，台灣男性口腔癌的發生率已由過去集中於中、南部台灣少數幾個鄉鎮，逐步擴大至全國，其中又以20-24歲的年輕族群成長幅度最大，而絕大部分都與吃檳榔的習慣有直接關係。除檳榔外，菸酒亦與口腔癌有密切的關係；在1992年，國際癌症研究中心綜合了各國的研究報告而宣佈「吸煙與嚼檳榔」是第一類致癌物。其他如口腔衛生不佳，長期溫度或化學物質的刺激，歪斜的、尖銳蛀牙的牙齒或不適合的假牙，對舌頭、齒齦及其他口腔黏膜造成慢性的傷害，也可能會在一段時間以後產生癌症。 口腔癌的治療目標，不外乎就是希望治癒疾病；另外，恢復病人的口腔功能，並重建外觀也是治療的重點。一般治療過程，在治療之初會有一個完整的討論，大多數由口腔顎面外科醫師、耳鼻喉科醫師、放射腫瘤科、血液腫瘤科、整型外科、病理科、影像醫學科等等，先仔細通盤了解疾病的嚴重程度，然後共同擬定一個最佳的治療計畫，與病人及家屬說明溝通之後，再施以治療。治療之後應該定期的追蹤並給予患者復健，盡量減少治療帶來的後遺症與副作用。口腔癌的治療包括：外科手術、放射治療及化學藥物治療。手術切除是治療口腔癌最重要的步驟，大多數包含以下三點，第一、將病灶徹底切除，第二、要做頸部淋巴廓清手術，第三點則是重建，以恢復患者口腔功能與外型。依期數的不同而有不同程度的手術方式： 原位癌：只做病變處切除。 第一期：只做病變處切除，視病情需要，加做上頸部淋巴結切除。 第二期：病變處切除及上頸部淋巴切除。 第三期：廣泛病變處切除及頸部廓清術。可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨，並做必要的重建。 第四期：大範圍切除病變處及頸部廓清術，可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨，並做必要的重建。 口腔癌經過手術之後，口腔功能的重建與復健相當重要，但仍有許多問題無法解決，例如牙齒與咀嚼功能的重建，往往因為手術後疤痕攣縮或黏膜下纖維化而張口困難，造成假牙製作的困難，至今仍是無解的難題。還有顏面外觀的損傷，即使經過多次整形手術，還是存有美觀上的缺陷。綜觀這些治療上的困境，如果能夠早期發現、早期治療，才有機會盡量犧牲最少的組織和機能，並且治癒疾病。定期的口腔健康檢查，不僅能夠保養牙齒的健康，也能夠檢查口腔黏膜的狀況，尤其是曾經有抽菸、吃檳榔習慣的高危險群，更應接受口腔癌篩檢與定期的口腔檢查。 圖一 口腔癌術前 圖二 口腔癌術後
【口腔醫學部】口腔白斑之冷凍治療
文/口腔醫學部 余權航 主治醫師 口腔癌是台灣國民健康的一大課題。根據國健署的資料顯示，台灣口腔癌的發生率和死亡率在男性佔第四位，於全人口則佔第六位。台灣口腔癌的病因主要與嚼檳榔和吸菸有關。台灣約有200萬以上人口有嚼檳榔的習慣，約80%之口腔癌死亡病例和嚼檳榔習慣有關。根據學者統計，第一期口腔癌患者之五年存活率為72%，第二期為39%、第三期為27%、第四期則僅有12%。雖然口腔癌可經由手術切除或以化學治療、放射線治療加以輔助，但第二期以上之口腔癌五年存活率仍然不高，因此口腔癌必須早期診斷、早期治療，以提高病人的存活率。最好的預防方法是在口腔癌前病變階段，就能將其診斷出來，並加以治療，以預防其進一步轉變成口腔癌。 口腔白斑症是臨床常見的口腔癌前病變。其臨床的特徵可分為均質性與非均質性的白斑。其中，均質性白斑又可區分為薄白斑和厚白斑；非均質性白斑可區分為粒狀、結節狀、疣狀、以及紅白斑等。根據統計，均勻且厚的口腔白斑症，其惡性轉變之機率為1-7%，粒狀或疣狀之口腔白斑症，其惡性轉變之機率為4-15%，口腔紅白斑症之惡性轉變機率為18-47%。由以上的統計資料可得知，口腔白斑症有高的惡性轉變率，因此更顯示出口腔癌前病變早期診斷及早期治療的重要性。 口腔白斑症是臨床診斷的用詞，必須與其它的口腔白色病變做鑑別診斷。一般而言，若臨床診斷為口腔白斑症，需要再做活體切片，將切下來的組織做成病理切片，檢查口腔黏膜上皮細胞及結締組織的變化，得到確切的病理診斷之後，再決定之後的治療方式。口腔白斑症的病理變化包括上皮過度角化、上皮增生、輕度、中度、重度上皮變異、原位癌、口腔癌以及不等程度的發炎細胞浸潤等。治療方法的選擇要結合病理診斷和病人本身的因素，才能達到理想的治療目標。 口腔白斑症傳統的治療方法為手術切除，優點是可以一次切除病變部位，並將切下來的組織送去病理檢驗，看其組織學的變化。缺點則是在切片的部位會留下疤痕，尤其對於大範圍白斑的切除，除了需要以自體皮瓣或人工皮修補損傷的組織部位之外，在術後也有可能會造成張口受限的問題。近來有研究發現，使用液態氮的冷凍療法，對於口腔白斑症有不錯的治療效果，其最大的優點是術後幾乎不會留下疤痕，因此治療後也不會有張口受限的問題產生。 冷凍治療是利用液態氮低溫特性，對細胞產生直接作用，包括在細胞內、外形成冰結晶體而破壞細胞膜的完整性，同時會使細胞脫水，讓細胞內電解質濃度上升而對細胞產生毒性。此外，細胞急速冷凍會抑制細胞內酵素的作用而影響細胞的代謝功能，並破壞細胞內蛋白質，引起細胞不可逆的傷害。當冷凍的細胞在回溫的時候，細胞膜的通透性會增加，這時候細胞外的水份會流進細胞內將細胞撐大，甚至使細胞脹破。冷凍治療對細胞的間接作用則是在治療後的幾小時內，病變部位局部的血流量逐漸減少，並且隨著時間愈來愈嚴重而造成阻塞，引起局部組織的缺血性壞死。在冷凍治療後的48小時內，治療的部位可能會有血泡的產生，這是因為細胞及微血管的破裂造成細胞內液及血液的流出，聚集在黏膜下。血泡可能會因為咀嚼或說話等外力的摩擦而破裂，接著漸漸形成潰瘍。潰瘍癒合的時間要看部位、深度、大小等，一般而言，小範圍的潰瘍可在7-14天內癒合，較大、較深的潰瘍則需要更長的時間。待潰瘍癒合之後，視新生成黏膜上皮的情況，若仍有白斑的存在，則繼續做冷凍治療，直到長出健康的黏膜上皮。在冷凍治療期間，大部份的病人都可以忍受治療時所產生的輕微刺痛感，術後的疼痛也不明顯，大部份的病人不需要靠止痛藥來止痛，也無需服用抗生素來預防感染。 冷凍治療對於口腔白斑症有一定的效果，而且與傳統的手術比較起來，是屬於侵入性較低、併發症較少的治療方式。因此，口腔白斑經由病理診斷確診之後，可嘗試利用冷凍療法來治療適合的病例。不過，預防勝於治療，戒除抽菸及嚼檳榔才是避免罹患口腔癌的根本解決之道。
【口腔醫學部 】《國家品質認證》特殊需求者口腔醫療服務中心
通過國家品質標章認證醫療機構 文/口腔醫學部 余權航 主治醫師 「特殊需求者」指的是具有特定身心障礙的病人，其口腔的治療與照顧比一般人更為複雜，也需要更多的耐心。本院口腔醫學部於民國85年即開辦身心障礙牙科特別門診，對於特殊需求族群的口腔照護不遺餘力。行政院衛生署（衛生福利部前身）於民國99年補助本院辦理「99年度身心障礙者牙科醫療服務示範中心營運獎勵計畫」，因此本院於99年6月21日成立【行政院衛生署特殊需求者牙科醫療服務示範中心】，改善並增購硬體設備，提供特殊需求者更完善的診療環境。自民國100年起至今，持續獲得衛生福利部補助辦理「特殊需求者牙科醫療服務示範中心獎勵計畫」，院內完成跨部門合作，建立轉介制度；院外醫療院所轉診互動，落實完善的轉診制度，對特殊需求者的口腔照顧與治療更趨成熟。 對特殊需求者的治療，本中心設有一般門診、全身麻醉門診，以及到宅牙醫醫療服務。一般門診的對象為可配合看診之特殊需求患者。若患者無法在一般門診配合看診，則考慮在全身麻醉下看診，本中心與本院麻醉科團隊合作，為特殊需求者提供安全的全身麻醉牙科治療。針對行動不便、臥床的患者，本中心有到宅牙醫醫療團隊，可攜帶特殊的牙科設備，至患者家中進行口腔照顧與治療。 本中心除了規劃完善的診療環境外，對於院內與院外的牙醫師、護理師與照顧人員，每年都會開設培訓課程，讓相關的醫療人員在培訓之後，對於特殊需求者的生理特徵、口腔疾病、口腔照顧與治療，皆有更深的認識。此外，針對合作的社福團體、發展遲緩療育機構，每年皆會定期舉辦口腔衛教宣導及治療。 全身麻醉門診診間 到宅牙醫醫療服務
【中西整合醫療科】中醫的智慧－冬病夏治三伏貼
文/中西整合醫療科 李曉中 醫師 近年隨著工業化的發展與生態環境的破壞，空氣中懸浮微粒PM2.5時常有紫爆情形，民眾發生氣喘、過敏性鼻炎、蕁麻疹及異位性皮膚炎的機率也大幅增加。台灣小兒過敏性鼻炎的盛行率約42%，氣喘的盛行率約6.5%，而過敏氣喘均好發於冬季。在好發期，治療多以穩定症狀為主，改善體質的效果有限。夏天時人體陽氣旺盛，過敏症狀較為緩解，而中醫的三伏貼便是在夏季陽氣最旺時利用貼灸穴位的方法扶助人體正氣，以預防冬季舊病復發，藉此達到「冬病夏治」的目的。 三伏是農曆中夏季長達30天或40天的一個時段，約在陽曆的7月10日至8月20日之間（以今年2016年為例，初伏是7月17日、中伏是7月27日、末伏是8月16日）。三伏的算法：初伏（又稱頭伏）是夏至後第三個庚日至第四個庚日前一天；中伏（又稱二伏）是夏至後第四個庚日至立秋後第一個庚日前；末伏（又稱終伏）為立秋後第一個庚日至第二個庚日前一天（庚日可查詢農民曆）。中醫的三伏貼即利用上述日期藉由結合穴位、經絡及中藥等學問，以中藥製成之藥粒直接敷貼於穴位上，使藥粒之藥性對穴位產生刺激，進而達到治病、防病的效果，中醫稱之為「天灸」。而為何要在「庚日」進行治療呢？依照中醫五行學說（木火土金水），庚屬金，肺亦屬金，金畏火剋，故庚（金）日火益熾，陽氣最盛，且三為陽數，因此夏至後第三個庚日起的三個庚日稱為三伏天。 清代張潞的張氏醫通記載『諸氣門下‧喘。冷哮灸肺俞、膏肓、天突有未有不應。夏月三伏中用白芥子塗法往往獲效。』說明了在中國古代即有三伏貼灸療法治療慢性支氣管炎和哮喘的應用。 在三伏貼的現代研究中，於2009年時，中國醫藥大學的研究團隊發表在中醫內科醫學雜誌中的【貼敷療法針對過敏性鼻炎之療效分析】，實驗組在經過三伏貼療程後，過敏性鼻炎症狀有顯著的改善。而在2010 年許維宏醫師在林昭庚教授的指導下，在國際醫學期刊America Jourmal of Chinese Medicine (AJCM)發表了一篇以中草藥敷貼針對過敏性鼻炎之隨機對照實驗為主題的臨床試驗，實驗組的試驗者在接受三次貼灸治療後(1周1次，共三周)，過敏性鼻炎的症狀及生活品質皆有所改善，且與對照組相比有顯著差異。另外，也有臨床報告指出，連續貼敷三年以上之有效率可達80%，而中國大陸的學者也指出三伏貼療法的療效會因中醫的證型判斷及敷貼膏藥的內容物和療程時間的不同有所差異，因此選擇專業的中醫師做治療是必須的。 以三伏貼的治療方式治療肺部及皮膚疾病，中藥的有效成份經由皮膚滲入穴位經絡，可以減少因服藥所造成的腸胃道干擾，適合懼服中藥的小兒及服藥過多的老人，並且對於忙碌的現代人來說，三伏貼具有快速、簡便、無痛、長效等優點，經由專業中醫師進行望、聞、問、切以及辨證之後，針對不同體質的患者選擇適合的穴位進行灸療貼敷，搭配完整的療程後將有效改善疾病的不適。 三伏貼禁忌：1.孕婦及一兩歲以下幼兒。2.皮膚易過敏或貼敷處附近有傷口者。3.正在發燒或咽喉發炎紅腫者屬中醫火熱之證者。4.中醫證型屬陰虛火旺者。需注意的是不一定要皮膚發皰才有療效，貼敷時間約2-3小時，以不過敏發皰過甚為原則。貼灸後注意皮膚紅腫的狀況，如有嚴重發癢、過敏 發紅及潰爛情形一定要前往就醫，並忌吹風，生冷飲食及冰品。小孩或皮膚敏感者，時間可縮短。一般建議三伏貼連續治療三年。 位於本院內科大樓二樓的中西整合醫療科，科上的醫師均受過專業的中西醫療訓練，本年度將配合三伏天的時程，提供民眾優質的三伏貼灸療程，科上除了醫師具有精準的望、聞、問、切能力及專業親切的態度之外，還有精密的舌診儀、良導絡儀及雷射針灸儀等設備，以及通過GMP認證的科學中藥粉和中藥煎劑飲片，民眾至本科進行三伏貼灸的療程，醫師亦可依患者需求進行傳統針灸、雷射針灸、中藥粉或水煎劑及搭配貼灸的茶飲包，使療效更加顯著。 若有任何關於三伏貼及中醫方面的問題，歡迎民眾至中西整合醫療科洽詢，本科所有醫師將會竭誠為您服務！