文/中西醫整合醫療科 許睿杰 醫師 根據統計，目前在台灣約有15%的成人患有胃食道逆流問題，近幾十年台灣邁入工商業社會，民眾普遍工作壓力大且生活節奏加快，時常囫圇吞棗式的匆忙解決一餐，加上運動不足與飲食西化等原因皆使胃食道逆流的盛行率逐年增加。長期胃食道逆流會造成食道黏膜組織反覆發炎與破損，容易造成食道狹窄、巴瑞特氏食道等癌前病變，使得罹患食道腺癌的機會是一般人的40倍，不可輕忽。 食道與胃之間的括約肌是自律神經所控制，生活壓力易引起自律神經系統不平衡，交感神經相對亢奮的狀態會抑制腸胃蠕動，也會使賁門功能失調；而飲食西化結果，國人習慣攝取的高油脂與高熱量食品則會減慢胃的排空速度、若飽餐後超過胃的容量，也會影響賁門括約肌功能，導致胃酸逆流至食道引起不適；典型的症狀即是俗稱的「火燒心」與「溢赤酸」，而不典型症狀則包含咳嗽、氣喘、咽喉異物感、聲音沙啞、胸口悶痛與中耳炎等等，臨床上有些患者僅僅只有不典型症狀，而沒有明顯的泛酸感。 【中醫治療與衛教】 烏貝散是較為人熟知的中藥製酸劑，但僅使用烏貝散只是治標不治本，中醫仍需要依照個人體質給予適合的藥物組合，例如壓力大容易緊張的患者要加上疏肝理氣、養血柔肝等藥物來緩解自律神經的不平衡，胃腸濕熱的患者則加入清熱化痰濕的中藥，久病導致胃腸虛弱的患者則需要滋陰或益氣健脾中藥來調理等等。建議患者三餐定時定量七分飽，用餐時細嚼慢嚥，需要忌口的食物有(1)難消化食物如糯米類(2)烤炸辛辣油膩之品(3)甜食與冰飲(4)屬性寒涼的蔬果如西瓜、橘子(5)發酵類食物如麵包、饅頭(6)避免菸、酒、咖啡與茶；除此之外要培養運習慣，經常飯後散步能促進腸胃蠕動，最後若能適當的紓解生活中壓力調和情緒對於改善症狀也有幫助。
【一般外科】運用達文西微創手術於減重及糖尿病代謝疾病
文/達文西微創中心暨一般外科 劉信誠 主治醫師 『代謝症候群（metabolic syndrome）』，其指高血壓、血糖偏高、血脂異常、腰圍變粗。現代人生活忙碌、工作壓力大，多吃少動，尤其在中壯年時期，基礎代謝率已較年輕時低下，很容易便會成為其中一份子。這樣的疾患短時間身體不會發出警訊，然而在生活習慣的潛移默化中，血管逐漸產生動脈粥狀硬化、狹窄， 一旦發生阻塞，塞在心臟稱為心肌梗塞，塞在腦部就是阻塞性腦中風。若為血管硬化，在冬季強烈寒流時，血壓高至飆爆血管，則為出血性腦中風。上述都是致死率極高的併發症，造成家庭極大的負擔。 當我們努力地藉由運動及控制飲食等方式控制代謝性問題時，控制體重往往是首要目標。然而體重超過一個程度時，走路快些會喘得厲害、認真運動一陣子，膝蓋跟腰的痠痛接踵而至，倘若體重仍然沒有明顯的下降，容易放棄，進入惡性循環。代謝減重手術在此時可以介入幫助患者，藉由手術的方式達到有效的體重減輕及持久的體重控制。目前主要的減重手術有三種：胃束帶手術、袖狀胃切除手術及胃繞道手術，皆可採用腹腔鏡或達文西機器人手臂微創方式完成。 胃束帶手術：把胃的上段束緊，以減少進食量來達到減重的方式，手術單純且對胃的傷害小，術後約可達到60%的減重效果。 袖狀胃切除手術：將約70%的胃切除呈香蕉狀，使食量變小，因切除部分的胃會減少體內“飢餓素(Ghrelin)”的分泌量，以此達到減重的效果，手術時間短，術後可達約70%的減重效果，是目前的主流方式。 胃繞道手術：先將胃切出約30ml的容積，再將小腸與之吻合，形成繞道手術，此手術可以同時達到限制進食量及減少小腸營養吸收效果，手術複雜性較高，但是減重效果為三者最佳，約可達80%以上的減重效果。 另外，對罹患糖尿病的患者而言，除了改變生活型態、飲食習慣及口服或針劑藥物來控制病情之外。近來新陳代謝手術啟蒙，學術界提起“後腸理論(hindgut theory)”，藉由小腸繞道手術，讓消化較未完全的粗顆粒分子食物提早進入後段小腸，促使後段小腸分泌“GLP-1”，以刺激胰島分泌胰島素，增加組織對胰島素的使用性，刺激胰島增生等，都有助於血糖的控制。相關的手術在國外累積之經驗，約八成的糖尿病患者在術後一年，可以不用吃藥或打針就能控制血糖在正常範圍內。而其餘二成患者為什麼沒有效果?在上述理論基礎中，很重要一點是胰臟必須要有足夠正常功能的胰島。所以在手術前應檢查血液中的C-peptide濃度，倘若太低，意味胰島功能幾乎消耗殆盡，手術成功控制血糖的機率亦較低。因此，患者在被診斷為糖尿病之初期是有機會藉由手術治癒疾病，不再需要「終身藥物控制」。 劉信誠 主治醫師 門診時段表 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 早上 ● ● 下午 ●
【泌尿科】雙套集尿系統的臨床症狀及併發症
文/泌尿科 趙浩堅 住院醫師 雙套集尿系統是泌尿系統最常見的先天發育異常，盛行率約0.8~1%。雙套集尿系統分成完全雙套集尿系統與不完全雙套集尿系統，兩者的分別是完全雙套集尿系統有兩套輸尿管及在膀胱有兩個輸尿管開口，而不完全雙套集尿系統雖然有兩套輸尿管，但這兩套輸尿管在接到膀胱前就會先接合在一起了，因此在膀胱只有一個輸尿管開口。 對於雙套集尿系統診斷通常是偶然在醫療影像檢查中發現，代表大部分的雙套集尿系統其實是沒有症狀的，不須接受治療。但是，仍有少部分的雙套集尿系統有嚴重的併發症，不完全雙套集尿系統的併發症包括：輸尿管間逆流及腎盂輸尿管接合處阻塞，而完全雙套集尿系統的併發症大多與輸尿管異位有關。 正常輸尿管開口於膀胱三角區，而異位輸尿管口則位於三角區以外的膀胱，其外上方的開口連接低部腎盂及輸尿管，下內方的開口連接高位腎盂及輸尿管（Weigert-Meyer定律），嚴重的發育異常可導致高位腎盂的輸尿管開口不在膀胱內（輸尿管異位），女性病人其開口可在陰部前庭、陰道或尿道括約肌之外，而形成部分尿失禁，男性則可開口於尿道前列腺部、精囊或輸精管而不發生尿失禁，反而是造成會陰部腫脹。所以，高位腎盂及輸尿管的併發症是異位輸尿管，而低位腎盂及輸尿管的併發症則因為輸尿管到膀胱的的開口不在膀胱三角內而造成膀胱輸尿管逆流。 由於文獻上對於雙套集尿系統的併發症研究不多，所以我們與醫學影像科合作，回朔性的搜尋2010年一月到2015年九月的醫療影像，其中診斷中有出現”duplex ”及”duplication ”的醫療影像檢查，以及泌尿科王紹全主治醫師的醫療紀錄診斷中出現雙套集尿系統的病人，過濾影像診斷不是雙套集尿系統，總共有203人，女性比男性多，分別是女性111人，男性92人，患側在左邊的也比右邊多，而診斷的工具以電腦斷層最多，依次是：電腦斷層88人(43.4%)，經靜脈泌尿道顯影檢查74人(36.5%)，超音波22人(10.8%)，核磁共振攝影16人(7.9%)，逆行性腎盂造影檢查、膀胱鏡及輸尿管鏡各1人(各占0.5%)。 根據研究統計，超過一半以上的病人是意外發現有雙套集尿系統，大多是在其他癌症的追蹤影線檢查中發現，有症狀的病人則多以腰痛症狀來看診，其次依序是發燒、血尿、尿失禁及頻尿。在所有診斷為雙套集尿系統的病人中，不完全雙套集尿系統占多數，共有179人，大多數都在上段輸尿管就接合在一起了；少部分是完全雙套集尿系統，但有三分之一有嚴重的併發症。 在併發症方面輸尿管結石占大多數不論是完全或不完全集尿系統，其次是完全集尿系統造成的異位輸尿管。根據我們的統計，雙套集尿系統大多數是沒有症狀的，常常是意外診斷發現的，所以並不需要積極治療。但值得注意的是泌尿道結石在雙套集尿系統的病人中是常見的，這可能與雙套集尿系統的病人容易造成輸尿管間的尿滯留有關，因此建議有這方面的病人應該適量的水分補充。 另外，完全雙套集尿系統的病人，常有異位輸尿管及輸尿管膀胱尿逆流，常在小兒時期就因反覆感染而被診斷。因此，對於診斷完全雙套集尿系統的病人，有較高的比率有嚴重的病發症，應定期回醫院追蹤治療。 *圖片來源：截自網路-與雙重輸尿管畸形的手術治療相關的文獻報導， 網址：http://big5.wiki8.com/shuangchongshuniaoguanjixingdeshoushuzhiliao_126169/Literature.html
【腎臟內科】認識活體腎臟移植
文/中興分院腎臟內科 蔡博宇 主治醫師 當病人進入末期腎病，需接受腎臟代替療法時，有三個選擇：血液透析、腹膜透析、腎臟移植。腎臟移植能改善末期腎病病患的存活率和生活品質，所以，腎臟移植是末期腎疾病最佳的治療方式。 依據人體器官移植條例第8條規定，活體器官捐贈者為五等親以內且年滿20歲之健康成人或配偶（指應與捐腎者生有子女或結婚二年以上。但結婚滿一年後始經醫師診斷罹患移植適應症者，不在此限），無慢性疾病或腫瘤病史其捐贈動機單純，經檢送捐贈者醫學、社會心理、精神評估，提供最近親屬（指配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、依親等直系姻親）兩人以上書面資料及相關文件證明，並檢附受贈者醫學評估後，經醫院醫學倫理委員會審查通過即可執行腎臟移植手術。 人體器官移植條例第9條規定，醫師自活體摘取器官前，應注意捐贈者之健康安全，並以可理解之方式向捐贈者及其親屬說明手術之目的、施行方式、成功率、摘取器官之範圍、手術過程、可能之併發症及危險。醫師施行器官移植時，應善盡醫療上必要之注意。 其中以直系血親活體捐贈的腎移植存活最好。另外，夫妻的活體捐贈效果也和前者相同，再來是腦死患者捐贈的"屍腎移植"。活體腎臟移植的優點存活率比屍體腎臟移植高而且可縮短等候屍體腎臟器官的時間，排斥風險比屍體器官移植較小。 活體捐腎後的風險，以長時間觀察下來是與健康人一樣的，並且捐腎者也需要接受長期門診追蹤。腎移植的朋友絕大多數每個月要來醫院抽血檢查－1.腎功能（肌酸酐）：瞭解腎功能有無變化；2.藥物濃度的檢測：確保在安全有效的濃度。（因為濃度不足易發生排斥，濃度太高易發生感染）需加強衛教服藥遵從追蹤檢查的重要性而受贈者移植前仍需告知病患，腎臟移植並非十全十美。因為免疫抑制劑仍有其副作用，可能會導致癌症和感染的增加。審慎的評估加上良好的衛教，腎臟移植才能為尿毒病患帶來最大益處。 雖然，無法預測每一位腎臟移植病人的移植腎功能能夠維持多久，但是對患者而言，接受活體腎臟器官移植比屍體腎臟移植的效益多。然而當今器官移植面臨最大的困境並不是移植技術不佳，而是移植器官來源嚴重不足。醫療專業人員透過有效溝通、教導，與病人及潛在捐贈的家屬共同解決問題。衛教的過程，運用溝通技巧，引導說出自我的想法及困擾，評估對內容的了解程度，清楚的澄清問題，並提供過去相關的照護經驗，使其增加對疾病的熟悉度。 另外，我們也建議，針對透析腎友及其親屬辦理活體捐贈講座活動，邀請活體捐贈者（家屬）與受贈者（病人）現身說法，對有意願移植的病人與其家屬，釐清活體捐贈器官的誤解，並分享移植後的新生活，藉此面對面的活動，降低腎友及其親屬對活體捐贈器官的疑慮。
【腎臟內科】參與慢性腎臟病個案管理對減緩洗腎大有幫助
文/腎臟內科 張浤榮主任 什麼是慢性腎臟病 美國腎臟基金會將慢性腎臟病定義為︰一、有腎臟損傷，其表現可為病理異常、影像學異常或腎功能指標異常（如蛋白尿、微蛋白尿或血尿），且時間超過三個月以上；二、不論是否有腎臟損傷，只要腎絲球過濾率（GFR）< 60 ml/min/1.73 m2超過三個月以上都屬於慢性腎臟病。依腎絲球過濾率將慢性腎臟病分為五期： 期別 腎絲球 過濾率 腎臟功能說明 治療及衛教重點 第一期 ≧90 腎臟功能仍有60%以 上，但伴隨有蛋白尿、血 尿或水腫等症狀。 維持腎臟功能1. 健康飲食和規律作息2. 積極控制血糖血壓 3. 定期做腎功能檢查 第二期 60-89 第三a期 45-59 腎臟功能僅有15-59%， 會有水腫、高血壓、貧 血、倦怠等症狀。 減緩進入未期腎衰竭1. 積極配合醫師治療2. 健康的生活習慣 3. 預防腎性骨病變 4. 改善水腫 5. 低蛋白飲食控制 6. 自我心理調適 第三b期 30-45 第四期 15-29 第五期 ＜15 腎臟功能僅剩15%以 下，無法排除及代謝體內 廢物及水份。 準備進入透析階段1.…