文/肝膽腸胃外科病房黃亭諺 護理師、 肝膽外科 李祥麟 主任 針對肝癌切除手術後的護理指導，可分幾個方面進行： (1) 傷口方面手術通常會放置引流血水的引流管，術後傷口保持乾燥很重要，如果傷口滲液染濕了紗布，要通知護理人員換藥。為保持傷口乾燥，未拆線前以擦澡方式清潔身體，待7-14天拆線後方可沖澡。 (2) 傷口疼痛若無法忍受疼痛時，可依醫囑注射止痛針，通常二次止痛劑給予的時間需要相隔 4~6 小時，以免藥物引起呼吸抑制及降低腸蠕動等副作用。另外亦有自控式止痛劑可供選擇。 (3) 引流管方面：鼻胃管：是由鼻腔放到胃部，主要引流胃液，預防腹脹，不可因不舒適而自行拔管。若管子引起咽喉不適，可以漱口藥水清潔口腔，以減輕不適；如固定管子的膠布有鬆脫，可請護理人員重新固定。放置時間長短，要視每天抽吸量及排氣情形而定，醫師會做最後拔管的決定。傷口引流管：主要引流腹腔內術後殘餘的血水，血水若不引流至體外，容易造成傷口化膿發炎，而延長傷口癒合。引流管未拔除時，活動沒有任何限制，只要不要把引流管牽扯滑落即可。 導尿管：主要是方便尿液的排出，若無排尿問題，醫護人員會依醫師指示儘早移除。 (4) 液體補充： 術後至排氣前，請勿進食，也不可過度飲水，以免腹脹不適，若會口乾不適，可用棉棒沾開水潤口。醫師會開立點 滴適當補充。 (5) 手術後的休息與活動： 床上翻身運動：手術後 1~2 天內，由於傷口疼痛，許多人不敢下床活動，但是如果持續維持一個姿勢不動，容易造成臀部尾骨處紅腫潰爛（褥瘡），所以請務必要在床上自行翻身活動。手術後第二天，可依醫師建議下床活動，嘗試坐在床沿或床旁原地踏步，可促進下肢血液循環。首次下床應注意突然改變姿勢所引起的姿態性低血壓。為避免下床時有暈眩的感覺，可先坐於床緣休息 10 分鐘，再走到床旁椅坐下休息 10 分鐘，在家人的陪同下床活動。 至於出院後的居家照顧，可分幾個方向： (1) 出院後須按醫師指示回門診複診。 (2) 出院後傷口未拆線時，依醫護人員指導的換藥方法，由自己或家屬協助換藥。 (3) 傷口有紅、腫、熱、痛或有不正常分泌物時應立刻就醫。 在日常飲食的調養方面須注意： (1) 禁酒類及生水，食物及飲水務必煮熟、煮沸。 (2) 養成良好個人衛生和飲食衛生習慣，以避免感染。 (3) 避免食用酒釀、豆腐乳、臭豆腐等發酵處理及發霉食品。 (4) 採清淡(低鹽)、高纖維、均衡飲食習慣。 (5) 合併有食道靜脈曲張的病患，避免進食粗糙、堅硬之食物，應細嚼慢嚥，或以流質飲食取代。 (6) 食慾差時，以少量多餐的方式增加攝取量。 (7) 有肝昏迷現象時，請依營養師建議選用奶類與植物性蛋白質食品。 在肝癌病患治療後的追蹤方面則須注意：…
【肝膽腸胃科】肝癌根治性治療另一選擇 射頻消融術（Radio Frequency Ablation）
【肝膽腸胃科】肝細胞癌之腫瘤標記(DCP)
文/健康管理中心 林敬斌 醫師 根據國際抗癌聯盟（UICC）統計數據表明，肝癌患者的五年生存率僅有10%左右，如此高死亡率與早期診斷率偏低密切關係；因此，提高早期診斷率，是降低肝癌死亡率的關鍵。 臨床常用的血清甲型胎兒蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）對肝癌的敏感度並不高，有30~40%的肝癌患者無AFP升高情形，因此AFP並不是早期診斷肝癌的完美指標；而腹部超音波檢查準確度也會因檢查者而異。若可以發現有用的血清腫瘤標記，對肝癌的篩檢診斷大有幫助。 近期的報告顯示，血清脫羧基凝血酶原又稱DCP（Des-r-Carboxy Prothrombin）是一種異常的第二血液凝固因子，它 會出現於肝癌患者的血清中，因此在1984年首次被稱為肝癌標誌物。由於DCP與AFP的產生機轉不同，所以在腫瘤標記中，將DCP與AFP做為聯合診斷時，可有效提升對肝癌診斷的靈敏度。 DCP被作為腫瘤標記，除了可應用於肝癌之診斷和療效評估之外，亦可應用於復發與否之輔助診斷；因此DCP結合傳統影像診斷對於肝癌是很有用的輔助診斷。 DCP 和 AFP 來源機轉不同 DCP的血清半衰期比AFP短很多（40~72小時 vs. 5~7天），與肝癌的分期和生存情況相關，可協助判斷肝癌患者的治療效果和預後。當罹患肝癌時，過度異常增生DCP而濃度急速升高，DCP 與 AFP 的來源機轉不同也不相關，因此同時偵測相輔相乘，比兩者單獨使用更佳。DCP的缺點是血液中維生素K缺乏的病人即使沒有肝癌細胞也會升高，長期阻塞性黃疸、肝內膽汁鬰積、服用抗凝血劑(Warfarin)及使用某些抗生素，都會影響數值的準確度。 檢驗室設定DCP正常人參考值為9.1~27.8mAU/ml，臨床診斷肝癌以40mAU/ml為臨界值，手術前後一星期檢測DCP，若DCP 值低於40mAU/ml則顯示手術效果卓著，手術後每3個月檢測DCP及 AFP值，加上超音波檢查，以持續追蹤是否復發，效果良好。 日本於1980年代肝癌的五年生存率為5.1%，其後執行每3個月一次（AFP加DCP）篩檢計畫和積極治療，爾後實施的十五年調查結果，肝癌病人的生存率由24.9%提高至42.7%註。 註：(1990-2005) -Bridging the Gap between Viral Hepatitis and Live Cancer, April 2012。 有研究報告指出DCP數值高的肝癌病人較易出現肝內轉移、門靜脈侵犯、肝靜脈侵犯及較差的預後，本院率先採用日本肝臟腫瘤常規檢查標記，搭配超音波檢查，可以有效輔助肝癌的早期篩檢，歡迎洽詢本院健康管理中心04-24739595分機32017、32018。 Lumipulse® G DCP 是一免疫反應試劑套組，乃利用化學冷光酵素免疫測定法(CLEIA)，定量檢體中的DCP，用於肝癌的輔助診斷
【大腸直腸外科】直腸癌的治療現況
文/癌症中心暨大腸直腸外科 丁文謙 主任/主治醫師 根據國健署最新癌症登記報告統計，大腸直腸癌已連續多年為國人發生人數最多的癌症且逐年成長。坊間報導大腸直腸癌相關消息時，常把大腸和直腸合在一起。其實大腸直腸癌治療時應將其分開，因為它們在人體內的位置不同，醫師在選擇治療方法時有著不同的考慮因素。 大腸癌治療基本為手術切除，放射線治療並無重要的角色；因為在腹腔內的大腸癌腫瘤會隨著腸道蠕動變換位置，放射腫瘤科醫師很難準確地將放射線治療範圍鎖定在病灶上，而且無法躲開充滿腹腔對放射線較敏感的小腸。 相較大腸癌，直腸癌的治療則複雜得多。傳統上直腸癌如未發生轉移，第一線治療亦為手術切除。中高位直腸癌如果腫瘤不大時，可以順利切除並直接與腸道接合。若腫瘤過大、侵犯範圍過廣、病患過於肥胖或骨盆腔太窄時，導致手術操作不易而產生合併症，甚者還需要施行保護性迴腸造廔術來防止接合處滲漏。 而低位直腸癌(離肛門口7-8公分以內)因為技術問題，需作腹部、會陰聯合切除手術(abdominal-perineal resection)，手術時必須切除肛門括約肌，施行永久性人工肛門。因畏於人工肛門的照護及間接造成日後生活的不便，常讓病患恐懼而不願接受手術。 為了避免上述狀況，近來放射線治療在直腸癌的角色與以往有很大不同。 一、術前同時性化療與放射線治療(Neoadjuvant Concurrent Chemoradiotherapy) 適用範圍有三種： 腫瘤較大(T3~4)或影像檢查有淋巴結轉移之腫瘤(直腸癌與周圍組織相對位置比較近，腫瘤容易向外侵犯)，減小腫瘤復發機會。 低位直腸癌，嘗試肛門括約肌保留手術以保留肛門功能。 希望能將原本因為腫瘤太大而無法切除的病例，變成能夠開刀切除的情形。 醫師決定此種治療方式，主要的原因是由於直腸處於骨盆腔，位置固定不動。放射線可以直接照射腫瘤，將腫瘤縮小，合併化療更可加強效果。腫瘤縮小後方便外科醫師手術切除，減少術中併發症，同時增加肛門保留機會。此外，接受照射之腫瘤與腸道於術中被切除，以健康之腸道做接合，可減少放療副作用與晚期併發症。 此項技術對於以前必須接受腹部會陰切除手術的直腸癌患者，也提供了另一個可能保留肛門功能的選擇機會。大幅提升病患接受手術的意願，近年來逐漸為全世界所採用。台灣與美國大部分醫學中心也訂為治療直腸癌準則之一。根據長期追蹤研究報告顯示，此項技術能降低直腸癌手術後局部再發的機率，達到更佳的局部控制成效。 其缺點在於放、化療需進行約6周，結束後又須等6周讓腫瘤變小才能手術。從診斷至手術約需要3個月漫長等待，病患需要堅強的心理支持。另因手術前的放射破壞，可能使這些組織在開刀後痊癒時間加長，故術後保護性小腸造口比例會增加。 對於某部分幸運之病患(約20~25%)，同時性放、化療可將腫瘤縮小至不可見，病患可以選擇經肛門將腫瘤殘跡切除證實腫瘤消失或觀察等待，待腫瘤有復發跡象時才接受根除性手術。 另外對於身體狀況不良，多重共病無法承受根除性手術的病患，此項治療方式亦有可能將腫瘤縮小至可經肛門將腫瘤切除。在這種情況下，可達局部腫瘤控制，延長壽命之目標。 二、術後輔助性化療與放射線治療 (Adjuvent Concurrent chemoradiotherapy) 對於術前未做輔助性放射線治療之病患，需依病理期別（第三期）及危險因子給予術後的化療與放射線治療。例如術後腫瘤已侵犯其他器官(T4)，手術邊緣有腫瘤殘存(margin involved)，或有淋巴轉移等，進一步輔助性化放療可減少局部復發。 此時放射線治療通常在開刀後傷口痊癒後開始。範圍通常包括了整個骨盆腔，涵蓋腫瘤旁未切除的部分（以杜絕微觀下未被切除的癌細胞復發）。於是，術後的放射線治療範圍就比術前治療範圍大。而且照射部位皆為相對健康的組織，副作用與晚期併發症皆比術前治療嚴重。病患也可能因術後體力未恢復而無法完成治療。 由於有些缺點，目前大部分醫師皆傾向術前同時性化療與放射線治療，放射劑量可以較少、照射範圍也可小一點，還能夠試著保存肛門。 三、姑息性放射線治療 (Palliative radiotherapy) 和許多其他的癌症一樣，直腸癌一旦診斷時已發現遠端轉移無法根除時，全身性化療是一個好選擇，原發腫瘤不一定需要切除。但治療期間可能因腫瘤造成腸道阻塞，裡急後重，頻繁血便，甚至疼痛。此時放射線治療可用來減小腫瘤體積，緩解腫瘤所引起的局部疼痛或出血等現象，以提升生活品質。 直腸癌治療多變，病患常因複雜的處置與時間等待而造成誤會。醫師與病患皆須互相討論配合，以達成最合適的疾病控制與治療。
【肝膽腸胃科】大腸癌之內視鏡處置
文/肝膽腸胃科 張明輝 主治醫師 根據衛福部國民健康署資料，目前大腸癌為國人發生數最多的癌症，平均每年有1萬多人罹患大腸癌，並且每年超過5千人因大腸癌而死亡。現在國民健康署推行，針對50歲至74歲的民眾進行大腸癌篩檢的計畫即糞便潛血反應檢查。若篩檢為陽性患者，進一步再接受大腸鏡檢，有助於提早發現早期癌，或癌前病灶，進而可以單用大腸內視鏡治療即可。 傳統內視鏡針對大腸瘜肉及癌前病灶的處理方式有以下三種： 一般瘜肉切除術（polypectomy )。 內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）。 內視鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）。 瘜肉切除（polypectomy )與內視鏡黏膜切除（EMR）方法類似：是利用注射針將生理食鹽水打入腸道的黏膜下層，將病灶處隆起，之後再將病灶處套上電圈(SNARE)並通電，予以切除。但腫瘤可切除的大小受限於電圈的大小（約2公分）。若EMR無法切除的病灶（如：大於2公分的癌前病灶、或早期癌、黏膜下腫瘤），以往必需接受外科手術，而目前可以在謹慎的評估挑選下（無淋巴結侵犯、腫瘤特性及困難度）以內視鏡黏膜下剝離術（ESD）將腫瘤切除術。 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）的優點是可以一次切除比較大的病灶，但缺點是併發症也比較多，如：出血、穿孔，及所需時間比較久。 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）過程為： 1.以電刀標記腫瘤範圍。 2.利用注射針，於黏膜下層注射液體，達到病灶處隆起後，利用電刀（本院使用Olympus IT-2 Knife, Dual Knife）進 行腫瘤外圍環切。 3.之後再利用電刀進行黏膜下層剝離。 4.完整切除病灶後，利用止血鉗進行止血及傷口內視鏡縫合（endoclipping）。 結論 在大腸癌的發生率持續升高的現代社會，雖然大部分大腸癌治療仍需接受外科手術治療，但在慎選患者下進行內視鏡黏膜下剝離術（ESD），可提供早期消化道癌之完整切除。與傳統手術比較，不僅恢復快、且沒有剖腹型手術後的大傷口照護問題。而且可以保留器官完整性，減少手術後沾黏的情形，不影響原先的生理功能，對病患而言，也有助於提升生活品質。