文/中興分院腎臟內科 蔡博宇 主治醫師 當病人進入末期腎病，需接受腎臟代替療法時，有三個選擇：血液透析、腹膜透析、腎臟移植。腎臟移植能改善末期腎病病患的存活率和生活品質，所以，腎臟移植是末期腎疾病最佳的治療方式。 依據人體器官移植條例第8條規定，活體器官捐贈者為五等親以內且年滿20歲之健康成人或配偶（指應與捐腎者生有子女或結婚二年以上。但結婚滿一年後始經醫師診斷罹患移植適應症者，不在此限），無慢性疾病或腫瘤病史其捐贈動機單純，經檢送捐贈者醫學、社會心理、精神評估，提供最近親屬（指配偶、直系血親卑親屬、父母、兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親、依親等直系姻親）兩人以上書面資料及相關文件證明，並檢附受贈者醫學評估後，經醫院醫學倫理委員會審查通過即可執行腎臟移植手術。 人體器官移植條例第9條規定，醫師自活體摘取器官前，應注意捐贈者之健康安全，並以可理解之方式向捐贈者及其親屬說明手術之目的、施行方式、成功率、摘取器官之範圍、手術過程、可能之併發症及危險。醫師施行器官移植時，應善盡醫療上必要之注意。 其中以直系血親活體捐贈的腎移植存活最好。另外，夫妻的活體捐贈效果也和前者相同，再來是腦死患者捐贈的"屍腎移植"。活體腎臟移植的優點存活率比屍體腎臟移植高而且可縮短等候屍體腎臟器官的時間，排斥風險比屍體器官移植較小。 活體捐腎後的風險，以長時間觀察下來是與健康人一樣的，並且捐腎者也需要接受長期門診追蹤。腎移植的朋友絕大多數每個月要來醫院抽血檢查－1.腎功能（肌酸酐）：瞭解腎功能有無變化；2.藥物濃度的檢測：確保在安全有效的濃度。（因為濃度不足易發生排斥，濃度太高易發生感染）需加強衛教服藥遵從追蹤檢查的重要性而受贈者移植前仍需告知病患，腎臟移植並非十全十美。因為免疫抑制劑仍有其副作用，可能會導致癌症和感染的增加。審慎的評估加上良好的衛教，腎臟移植才能為尿毒病患帶來最大益處。 雖然，無法預測每一位腎臟移植病人的移植腎功能能夠維持多久，但是對患者而言，接受活體腎臟器官移植比屍體腎臟移植的效益多。然而當今器官移植面臨最大的困境並不是移植技術不佳，而是移植器官來源嚴重不足。醫療專業人員透過有效溝通、教導，與病人及潛在捐贈的家屬共同解決問題。衛教的過程，運用溝通技巧，引導說出自我的想法及困擾，評估對內容的了解程度，清楚的澄清問題，並提供過去相關的照護經驗，使其增加對疾病的熟悉度。 另外，我們也建議，針對透析腎友及其親屬辦理活體捐贈講座活動，邀請活體捐贈者（家屬）與受贈者（病人）現身說法，對有意願移植的病人與其家屬，釐清活體捐贈器官的誤解，並分享移植後的新生活，藉此面對面的活動，降低腎友及其親屬對活體捐贈器官的疑慮。
【腎臟內科】參與慢性腎臟病個案管理對減緩洗腎大有幫助
文/腎臟內科 張浤榮主任 什麼是慢性腎臟病 美國腎臟基金會將慢性腎臟病定義為︰一、有腎臟損傷，其表現可為病理異常、影像學異常或腎功能指標異常（如蛋白尿、微蛋白尿或血尿），且時間超過三個月以上；二、不論是否有腎臟損傷，只要腎絲球過濾率（GFR）< 60 ml/min/1.73 m2超過三個月以上都屬於慢性腎臟病。依腎絲球過濾率將慢性腎臟病分為五期： 期別 腎絲球 過濾率 腎臟功能說明 治療及衛教重點 第一期 ≧90 腎臟功能仍有60%以 上，但伴隨有蛋白尿、血 尿或水腫等症狀。 維持腎臟功能1. 健康飲食和規律作息2. 積極控制血糖血壓 3. 定期做腎功能檢查 第二期 60-89 第三a期 45-59 腎臟功能僅有15-59%， 會有水腫、高血壓、貧 血、倦怠等症狀。 減緩進入未期腎衰竭1. 積極配合醫師治療2. 健康的生活習慣 3. 預防腎性骨病變 4. 改善水腫 5. 低蛋白飲食控制 6. 自我心理調適 第三b期 30-45 第四期 15-29 第五期 ＜15 腎臟功能僅剩15%以 下，無法排除及代謝體內 廢物及水份。 準備進入透析階段1.…
【耳鼻喉科】鼻咽癌兼顧疾病治療與病患生活品質
文/耳鼻喉科辛宗翰主任 鼻咽癌是華人特別容易發生的頭頸部癌症，西方國家則十分罕見。較常發生於男性；以本院的資料為例，男性約佔鼻咽癌個案之70%、女性約30%，男女比例約為2.3：1。發病的年齡層，主要分佈於50-54歲，約佔個案之20%，其次則為40-44歲，約佔15%，是發病年齡較早的癌症，對病患及家庭的衝擊也較大，因此鼻咽癌的診治是臨床上非常重要的一環。 本院為提升鼻咽癌病患的治療品質，多年前即成立鼻咽癌團隊，初期以耳鼻喉科、放射腫瘤科與腫瘤內科為主；後續納入影像醫學科、核子醫學科、口腔顎面外科、病理科以及營養科等核心成員。以下簡單介紹鼻咽癌團隊的臨床特色及成果： 鼻咽癌的早期診斷 民眾應有警覺心，若出現鼻咽癌相關的症狀必須立即就醫，提高早期診斷的機會。鼻咽癌常見的症狀如下： 頸部腫塊：鼻咽部有豐富的淋巴管道，癌細胞很容易經由淋巴轉移到頸部淋巴結。 鼻涕或痰帶血絲：鼻咽腫瘤表面潰爛出血導致鼻涕或痰帶血絲。有時腫瘤過大，也會造成鼻塞、膿鼻涕、惡臭分泌物等症狀。 耳部症狀：當鼻咽腫瘤侵犯到耳咽管會造成平衡中耳壓力的功能受損，產生耳悶、中耳積水、聽力障礙的症狀。 頭痛：當鼻咽腫瘤侵犯到鼻竇，或往上侵犯到腦膜或顱腔時，會造成頭痛的現象。 當有上述症狀，懷疑罹患鼻咽癌時，就應到耳鼻喉科作鼻咽部的檢查，一般以鼻咽內視鏡經由鼻孔來檢視。本院耳鼻喉科使用高解析度的內視鏡，更精準地診斷腫瘤病灶，提高早期診斷的能力(圖1)。若是內視鏡發現鼻咽部有疑似的病灶，則安排鼻咽的切片檢查來確立診斷。至於腫瘤的期別，則須依靠一系列的檢查來判斷，包括頭頸部磁振造影、胸部X光、腹部超音波檢查、全身骨頭掃描，必要時還需要正子攝影來協助診斷。 鼻咽癌的治療及預後 鼻咽癌的治療是以放射線照射鼻咽部腫瘤及雙側的頸部淋巴為主，早期受傳統二維放射線治療技術限制，很難有效避開鄰近的重要組織，如大腦、腦幹、唾液腺、咬合肌、鼻竇、中耳及內耳，因而在接受治療後經常承受許多嚴重的後遺症。但隨著放射線技術的大幅進步，包括在二十年前問世的強度調控放射線治療(intensity-modulated radiotherapy,IMRT)及本院2008年引進中台灣首例的螺旋光子刀治療儀(tomotherapy)，皆可有效減少腫瘤鄰近正常組織被放射線照射到的劑量。因而現今大多數病患在接受放射線治療後並無明顯的後遺症，通常只有輕微的口乾及頸部肌肉纖維化的現象。 鼻咽癌腫瘤期別早期的治療方式主要是單獨使用上述的放射治療，而腫瘤晚期的病人一般併用化學治療來提升放射治療的效果，另一方面可減少癌細胞發生遠端轉移的機會。根據本院的資料，經正規治療之後，病人五年之存活率約有70%，而早期的病人更可高達85%以上。由於大部分鼻咽癌的病患都能在治療之後活下來，因此放射線治療後的生活品質，尤其治療後相關後遺症的發生，逐漸變為臨床醫師在照護這些病患的重要考量。 受國際肯定的治療品質 如上所言，本院鼻咽癌團隊持續引進最新的放射線治療儀器，如強度調控放射線治療儀及螺旋光子刀治療儀，不僅提升治療成效，更可有效減少放射線治療而產生的後遺症，大幅提升病患治療後的生活品質。以放射線常見的後遺症之一鼻竇炎為例，我們自2003年起長期追蹤病患的鼻竇狀況，發現在放射線治療後，除了前幾個月到一年的時間，鼻竇發炎的情形有增加的現象外，隨著時間到治療後五年，鼻竇發炎的機會相較治療前無顯著增多現象。也就是說以我們團隊治療鼻咽癌的方式，不會明顯增加病患產生鼻竇後遺症的情形。將此臨床成果投稿到國際耳鼻喉科領域最權威的頭頸腫瘤雜誌Head & Neck 2016年1月號，並呈現結果在該期的雜誌封面（圖2），顯示我們臨床及研究的成果受到國際肯定。未來，本院鼻咽癌團隊會持續努力，進一步改善晚期鼻咽癌病患的治療成果，以持續提升病患治療後的生活品質。 圖1：高解析度內視鏡清楚顯示在鼻咽腔的左側有一腫瘤病灶，經切片證實為鼻咽癌。 圖2：本院鼻咽癌團隊的研究成果，刊登在2016年1月的Head & Neck雜誌及該期封面。 參考資料： Hsin CH, Chen TH, Young YH, et al. Comparison of otologic complications between intensity-modulated and two-dimensional radiotherapies in…
【口腔顎面外科】口腔癌的外科治療
文/口腔顎面外科 彭芷瑜 主任 口腔癌發生於口腔顏面部，時常造成患者飲食、語言困難及顏面外觀的畸型，嚴重的病例甚至導致死亡。根據衛福部的統計，口腔癌的發生率及死亡率有逐年增加的趨勢。民國87年，口腔惡性腫瘤發生個案數佔全部惡性腫瘤發生個案數的5.23%，口腔惡性腫瘤死亡人數佔全部死亡人數的3.99%，但是三年後，民國90年死亡人數就上升到4.73%。民國99年死亡人數持續攀升到5.8%。根據國衛院的研究，口腔癌是目前國人男性癌症發生率及死亡率上升最快的癌症，其發生率於近5年來約增加2成，一年新增3400人罹患口腔癌。更另人怵目驚心的是，口腔癌的死亡率在男性以中、壯人口的增加最為明顯，甚至25-44歲的死亡率已經超過肺癌，僅次於肝癌；口腔癌年輕化的趨勢，對家庭和社會影響更不容忽視。 有很多因素可能與引發口腔癌有關，其中重要的是嚼食檳榔的習慣，根據國健署的調查，台灣地區88%的口腔癌患者有嚼食檳榔的習慣，若從地域性分析，台灣男性口腔癌的發生率已由過去集中於中、南部台灣少數幾個鄉鎮，逐步擴大至全國，其中又以20-24歲的年輕族群成長幅度最大，而絕大部分都與吃檳榔的習慣有直接關係。除檳榔外，菸酒亦與口腔癌有密切的關係；在1992年，國際癌症研究中心綜合了各國的研究報告而宣佈「吸煙與嚼檳榔」是第一類致癌物。其他如口腔衛生不佳，長期溫度或化學物質的刺激，歪斜的、尖銳蛀牙的牙齒或不適合的假牙，對舌頭、齒齦及其他口腔黏膜造成慢性的傷害，也可能會在一段時間以後產生癌症。 口腔癌的治療目標，不外乎就是希望治癒疾病；另外，恢復病人的口腔功能，並重建外觀也是治療的重點。一般治療過程，在治療之初會有一個完整的討論，大多數由口腔顎面外科醫師、耳鼻喉科醫師、放射腫瘤科、血液腫瘤科、整型外科、病理科、影像醫學科等等，先仔細通盤了解疾病的嚴重程度，然後共同擬定一個最佳的治療計畫，與病人及家屬說明溝通之後，再施以治療。治療之後應該定期的追蹤並給予患者復健，盡量減少治療帶來的後遺症與副作用。口腔癌的治療包括：外科手術、放射治療及化學藥物治療。手術切除是治療口腔癌最重要的步驟，大多數包含以下三點，第一、將病灶徹底切除，第二、要做頸部淋巴廓清手術，第三點則是重建，以恢復患者口腔功能與外型。依期數的不同而有不同程度的手術方式： 原位癌：只做病變處切除。 第一期：只做病變處切除，視病情需要，加做上頸部淋巴結切除。 第二期：病變處切除及上頸部淋巴切除。 第三期：廣泛病變處切除及頸部廓清術。可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨，並做必要的重建。 第四期：大範圍切除病變處及頸部廓清術，可能包括臉部皮膚，或部分上、下顎骨，並做必要的重建。 口腔癌經過手術之後，口腔功能的重建與復健相當重要，但仍有許多問題無法解決，例如牙齒與咀嚼功能的重建，往往因為手術後疤痕攣縮或黏膜下纖維化而張口困難，造成假牙製作的困難，至今仍是無解的難題。還有顏面外觀的損傷，即使經過多次整形手術，還是存有美觀上的缺陷。綜觀這些治療上的困境，如果能夠早期發現、早期治療，才有機會盡量犧牲最少的組織和機能，並且治癒疾病。定期的口腔健康檢查，不僅能夠保養牙齒的健康，也能夠檢查口腔黏膜的狀況，尤其是曾經有抽菸、吃檳榔習慣的高危險群，更應接受口腔癌篩檢與定期的口腔檢查。 圖一 口腔癌術前 圖二 口腔癌術後
【口腔醫學部】口腔白斑之冷凍治療
文/口腔醫學部 余權航 主治醫師 口腔癌是台灣國民健康的一大課題。根據國健署的資料顯示，台灣口腔癌的發生率和死亡率在男性佔第四位，於全人口則佔第六位。台灣口腔癌的病因主要與嚼檳榔和吸菸有關。台灣約有200萬以上人口有嚼檳榔的習慣，約80%之口腔癌死亡病例和嚼檳榔習慣有關。根據學者統計，第一期口腔癌患者之五年存活率為72%，第二期為39%、第三期為27%、第四期則僅有12%。雖然口腔癌可經由手術切除或以化學治療、放射線治療加以輔助，但第二期以上之口腔癌五年存活率仍然不高，因此口腔癌必須早期診斷、早期治療，以提高病人的存活率。最好的預防方法是在口腔癌前病變階段，就能將其診斷出來，並加以治療，以預防其進一步轉變成口腔癌。 口腔白斑症是臨床常見的口腔癌前病變。其臨床的特徵可分為均質性與非均質性的白斑。其中，均質性白斑又可區分為薄白斑和厚白斑；非均質性白斑可區分為粒狀、結節狀、疣狀、以及紅白斑等。根據統計，均勻且厚的口腔白斑症，其惡性轉變之機率為1-7%，粒狀或疣狀之口腔白斑症，其惡性轉變之機率為4-15%，口腔紅白斑症之惡性轉變機率為18-47%。由以上的統計資料可得知，口腔白斑症有高的惡性轉變率，因此更顯示出口腔癌前病變早期診斷及早期治療的重要性。 口腔白斑症是臨床診斷的用詞，必須與其它的口腔白色病變做鑑別診斷。一般而言，若臨床診斷為口腔白斑症，需要再做活體切片，將切下來的組織做成病理切片，檢查口腔黏膜上皮細胞及結締組織的變化，得到確切的病理診斷之後，再決定之後的治療方式。口腔白斑症的病理變化包括上皮過度角化、上皮增生、輕度、中度、重度上皮變異、原位癌、口腔癌以及不等程度的發炎細胞浸潤等。治療方法的選擇要結合病理診斷和病人本身的因素，才能達到理想的治療目標。 口腔白斑症傳統的治療方法為手術切除，優點是可以一次切除病變部位，並將切下來的組織送去病理檢驗，看其組織學的變化。缺點則是在切片的部位會留下疤痕，尤其對於大範圍白斑的切除，除了需要以自體皮瓣或人工皮修補損傷的組織部位之外，在術後也有可能會造成張口受限的問題。近來有研究發現，使用液態氮的冷凍療法，對於口腔白斑症有不錯的治療效果，其最大的優點是術後幾乎不會留下疤痕，因此治療後也不會有張口受限的問題產生。 冷凍治療是利用液態氮低溫特性，對細胞產生直接作用，包括在細胞內、外形成冰結晶體而破壞細胞膜的完整性，同時會使細胞脫水，讓細胞內電解質濃度上升而對細胞產生毒性。此外，細胞急速冷凍會抑制細胞內酵素的作用而影響細胞的代謝功能，並破壞細胞內蛋白質，引起細胞不可逆的傷害。當冷凍的細胞在回溫的時候，細胞膜的通透性會增加，這時候細胞外的水份會流進細胞內將細胞撐大，甚至使細胞脹破。冷凍治療對細胞的間接作用則是在治療後的幾小時內，病變部位局部的血流量逐漸減少，並且隨著時間愈來愈嚴重而造成阻塞，引起局部組織的缺血性壞死。在冷凍治療後的48小時內，治療的部位可能會有血泡的產生，這是因為細胞及微血管的破裂造成細胞內液及血液的流出，聚集在黏膜下。血泡可能會因為咀嚼或說話等外力的摩擦而破裂，接著漸漸形成潰瘍。潰瘍癒合的時間要看部位、深度、大小等，一般而言，小範圍的潰瘍可在7-14天內癒合，較大、較深的潰瘍則需要更長的時間。待潰瘍癒合之後，視新生成黏膜上皮的情況，若仍有白斑的存在，則繼續做冷凍治療，直到長出健康的黏膜上皮。在冷凍治療期間，大部份的病人都可以忍受治療時所產生的輕微刺痛感，術後的疼痛也不明顯，大部份的病人不需要靠止痛藥來止痛，也無需服用抗生素來預防感染。 冷凍治療對於口腔白斑症有一定的效果，而且與傳統的手術比較起來，是屬於侵入性較低、併發症較少的治療方式。因此，口腔白斑經由病理診斷確診之後，可嘗試利用冷凍療法來治療適合的病例。不過，預防勝於治療，戒除抽菸及嚼檳榔才是避免罹患口腔癌的根本解決之道。