文/癌症中心暨大腸直腸外科 丁文謙 主任/主治醫師 根據國健署最新癌症登記報告統計，大腸直腸癌已連續多年為國人發生人數最多的癌症且逐年成長。坊間報導大腸直腸癌相關消息時，常把大腸和直腸合在一起。其實大腸直腸癌治療時應將其分開，因為它們在人體內的位置不同，醫師在選擇治療方法時有著不同的考慮因素。 大腸癌治療基本為手術切除，放射線治療並無重要的角色；因為在腹腔內的大腸癌腫瘤會隨著腸道蠕動變換位置，放射腫瘤科醫師很難準確地將放射線治療範圍鎖定在病灶上，而且無法躲開充滿腹腔對放射線較敏感的小腸。 相較大腸癌，直腸癌的治療則複雜得多。傳統上直腸癌如未發生轉移，第一線治療亦為手術切除。中高位直腸癌如果腫瘤不大時，可以順利切除並直接與腸道接合。若腫瘤過大、侵犯範圍過廣、病患過於肥胖或骨盆腔太窄時，導致手術操作不易而產生合併症，甚者還需要施行保護性迴腸造廔術來防止接合處滲漏。 而低位直腸癌(離肛門口7-8公分以內)因為技術問題，需作腹部、會陰聯合切除手術(abdominal-perineal resection)，手術時必須切除肛門括約肌，施行永久性人工肛門。因畏於人工肛門的照護及間接造成日後生活的不便，常讓病患恐懼而不願接受手術。 為了避免上述狀況，近來放射線治療在直腸癌的角色與以往有很大不同。 一、術前同時性化療與放射線治療(Neoadjuvant Concurrent Chemoradiotherapy) 適用範圍有三種： 腫瘤較大(T3~4)或影像檢查有淋巴結轉移之腫瘤(直腸癌與周圍組織相對位置比較近，腫瘤容易向外侵犯)，減小腫瘤復發機會。 低位直腸癌，嘗試肛門括約肌保留手術以保留肛門功能。 希望能將原本因為腫瘤太大而無法切除的病例，變成能夠開刀切除的情形。 醫師決定此種治療方式，主要的原因是由於直腸處於骨盆腔，位置固定不動。放射線可以直接照射腫瘤，將腫瘤縮小，合併化療更可加強效果。腫瘤縮小後方便外科醫師手術切除，減少術中併發症，同時增加肛門保留機會。此外，接受照射之腫瘤與腸道於術中被切除，以健康之腸道做接合，可減少放療副作用與晚期併發症。 此項技術對於以前必須接受腹部會陰切除手術的直腸癌患者，也提供了另一個可能保留肛門功能的選擇機會。大幅提升病患接受手術的意願，近年來逐漸為全世界所採用。台灣與美國大部分醫學中心也訂為治療直腸癌準則之一。根據長期追蹤研究報告顯示，此項技術能降低直腸癌手術後局部再發的機率，達到更佳的局部控制成效。 其缺點在於放、化療需進行約6周，結束後又須等6周讓腫瘤變小才能手術。從診斷至手術約需要3個月漫長等待，病患需要堅強的心理支持。另因手術前的放射破壞，可能使這些組織在開刀後痊癒時間加長，故術後保護性小腸造口比例會增加。 對於某部分幸運之病患(約20~25%)，同時性放、化療可將腫瘤縮小至不可見，病患可以選擇經肛門將腫瘤殘跡切除證實腫瘤消失或觀察等待，待腫瘤有復發跡象時才接受根除性手術。 另外對於身體狀況不良，多重共病無法承受根除性手術的病患，此項治療方式亦有可能將腫瘤縮小至可經肛門將腫瘤切除。在這種情況下，可達局部腫瘤控制，延長壽命之目標。 二、術後輔助性化療與放射線治療 (Adjuvent Concurrent chemoradiotherapy) 對於術前未做輔助性放射線治療之病患，需依病理期別（第三期）及危險因子給予術後的化療與放射線治療。例如術後腫瘤已侵犯其他器官(T4)，手術邊緣有腫瘤殘存(margin involved)，或有淋巴轉移等，進一步輔助性化放療可減少局部復發。 此時放射線治療通常在開刀後傷口痊癒後開始。範圍通常包括了整個骨盆腔，涵蓋腫瘤旁未切除的部分（以杜絕微觀下未被切除的癌細胞復發）。於是，術後的放射線治療範圍就比術前治療範圍大。而且照射部位皆為相對健康的組織，副作用與晚期併發症皆比術前治療嚴重。病患也可能因術後體力未恢復而無法完成治療。 由於有些缺點，目前大部分醫師皆傾向術前同時性化療與放射線治療，放射劑量可以較少、照射範圍也可小一點，還能夠試著保存肛門。 三、姑息性放射線治療 (Palliative radiotherapy) 和許多其他的癌症一樣，直腸癌一旦診斷時已發現遠端轉移無法根除時，全身性化療是一個好選擇，原發腫瘤不一定需要切除。但治療期間可能因腫瘤造成腸道阻塞，裡急後重，頻繁血便，甚至疼痛。此時放射線治療可用來減小腫瘤體積，緩解腫瘤所引起的局部疼痛或出血等現象，以提升生活品質。 直腸癌治療多變，病患常因複雜的處置與時間等待而造成誤會。醫師與病患皆須互相討論配合，以達成最合適的疾病控制與治療。
【肝膽腸胃科】大腸癌之內視鏡處置
文/肝膽腸胃科 張明輝 主治醫師 根據衛福部國民健康署資料，目前大腸癌為國人發生數最多的癌症，平均每年有1萬多人罹患大腸癌，並且每年超過5千人因大腸癌而死亡。現在國民健康署推行，針對50歲至74歲的民眾進行大腸癌篩檢的計畫即糞便潛血反應檢查。若篩檢為陽性患者，進一步再接受大腸鏡檢，有助於提早發現早期癌，或癌前病灶，進而可以單用大腸內視鏡治療即可。 傳統內視鏡針對大腸瘜肉及癌前病灶的處理方式有以下三種： 一般瘜肉切除術（polypectomy )。 內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）。 內視鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）。 瘜肉切除（polypectomy )與內視鏡黏膜切除（EMR）方法類似：是利用注射針將生理食鹽水打入腸道的黏膜下層，將病灶處隆起，之後再將病灶處套上電圈(SNARE)並通電，予以切除。但腫瘤可切除的大小受限於電圈的大小（約2公分）。若EMR無法切除的病灶（如：大於2公分的癌前病灶、或早期癌、黏膜下腫瘤），以往必需接受外科手術，而目前可以在謹慎的評估挑選下（無淋巴結侵犯、腫瘤特性及困難度）以內視鏡黏膜下剝離術（ESD）將腫瘤切除術。 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）的優點是可以一次切除比較大的病灶，但缺點是併發症也比較多，如：出血、穿孔，及所需時間比較久。 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）過程為： 1.以電刀標記腫瘤範圍。 2.利用注射針，於黏膜下層注射液體，達到病灶處隆起後，利用電刀（本院使用Olympus IT-2 Knife, Dual Knife）進 行腫瘤外圍環切。 3.之後再利用電刀進行黏膜下層剝離。 4.完整切除病灶後，利用止血鉗進行止血及傷口內視鏡縫合（endoclipping）。 結論 在大腸癌的發生率持續升高的現代社會，雖然大部分大腸癌治療仍需接受外科手術治療，但在慎選患者下進行內視鏡黏膜下剝離術（ESD），可提供早期消化道癌之完整切除。與傳統手術比較，不僅恢復快、且沒有剖腹型手術後的大傷口照護問題。而且可以保留器官完整性，減少手術後沾黏的情形，不影響原先的生理功能，對病患而言，也有助於提升生活品質。
【中西醫整合醫療科】長期胃食道逆流使罹癌風險增加
文/中西醫整合醫療科 許睿杰 醫師 根據統計，目前在台灣約有15%的成人患有胃食道逆流問題，近幾十年台灣邁入工商業社會，民眾普遍工作壓力大且生活節奏加快，時常囫圇吞棗式的匆忙解決一餐，加上運動不足與飲食西化等原因皆使胃食道逆流的盛行率逐年增加。長期胃食道逆流會造成食道黏膜組織反覆發炎與破損，容易造成食道狹窄、巴瑞特氏食道等癌前病變，使得罹患食道腺癌的機會是一般人的40倍，不可輕忽。 食道與胃之間的括約肌是自律神經所控制，生活壓力易引起自律神經系統不平衡，交感神經相對亢奮的狀態會抑制腸胃蠕動，也會使賁門功能失調；而飲食西化結果，國人習慣攝取的高油脂與高熱量食品則會減慢胃的排空速度、若飽餐後超過胃的容量，也會影響賁門括約肌功能，導致胃酸逆流至食道引起不適；典型的症狀即是俗稱的「火燒心」與「溢赤酸」，而不典型症狀則包含咳嗽、氣喘、咽喉異物感、聲音沙啞、胸口悶痛與中耳炎等等，臨床上有些患者僅僅只有不典型症狀，而沒有明顯的泛酸感。 【中醫治療與衛教】 烏貝散是較為人熟知的中藥製酸劑，但僅使用烏貝散只是治標不治本，中醫仍需要依照個人體質給予適合的藥物組合，例如壓力大容易緊張的患者要加上疏肝理氣、養血柔肝等藥物來緩解自律神經的不平衡，胃腸濕熱的患者則加入清熱化痰濕的中藥，久病導致胃腸虛弱的患者則需要滋陰或益氣健脾中藥來調理等等。建議患者三餐定時定量七分飽，用餐時細嚼慢嚥，需要忌口的食物有(1)難消化食物如糯米類(2)烤炸辛辣油膩之品(3)甜食與冰飲(4)屬性寒涼的蔬果如西瓜、橘子(5)發酵類食物如麵包、饅頭(6)避免菸、酒、咖啡與茶；除此之外要培養運習慣，經常飯後散步能促進腸胃蠕動，最後若能適當的紓解生活中壓力調和情緒對於改善症狀也有幫助。
【一般外科】運用達文西微創手術於減重及糖尿病代謝疾病
文/達文西微創中心暨一般外科 劉信誠 主治醫師 『代謝症候群（metabolic syndrome）』，其指高血壓、血糖偏高、血脂異常、腰圍變粗。現代人生活忙碌、工作壓力大，多吃少動，尤其在中壯年時期，基礎代謝率已較年輕時低下，很容易便會成為其中一份子。這樣的疾患短時間身體不會發出警訊，然而在生活習慣的潛移默化中，血管逐漸產生動脈粥狀硬化、狹窄， 一旦發生阻塞，塞在心臟稱為心肌梗塞，塞在腦部就是阻塞性腦中風。若為血管硬化，在冬季強烈寒流時，血壓高至飆爆血管，則為出血性腦中風。上述都是致死率極高的併發症，造成家庭極大的負擔。 當我們努力地藉由運動及控制飲食等方式控制代謝性問題時，控制體重往往是首要目標。然而體重超過一個程度時，走路快些會喘得厲害、認真運動一陣子，膝蓋跟腰的痠痛接踵而至，倘若體重仍然沒有明顯的下降，容易放棄，進入惡性循環。代謝減重手術在此時可以介入幫助患者，藉由手術的方式達到有效的體重減輕及持久的體重控制。目前主要的減重手術有三種：胃束帶手術、袖狀胃切除手術及胃繞道手術，皆可採用腹腔鏡或達文西機器人手臂微創方式完成。 胃束帶手術：把胃的上段束緊，以減少進食量來達到減重的方式，手術單純且對胃的傷害小，術後約可達到60%的減重效果。 袖狀胃切除手術：將約70%的胃切除呈香蕉狀，使食量變小，因切除部分的胃會減少體內“飢餓素(Ghrelin)”的分泌量，以此達到減重的效果，手術時間短，術後可達約70%的減重效果，是目前的主流方式。 胃繞道手術：先將胃切出約30ml的容積，再將小腸與之吻合，形成繞道手術，此手術可以同時達到限制進食量及減少小腸營養吸收效果，手術複雜性較高，但是減重效果為三者最佳，約可達80%以上的減重效果。 另外，對罹患糖尿病的患者而言，除了改變生活型態、飲食習慣及口服或針劑藥物來控制病情之外。近來新陳代謝手術啟蒙，學術界提起“後腸理論(hindgut theory)”，藉由小腸繞道手術，讓消化較未完全的粗顆粒分子食物提早進入後段小腸，促使後段小腸分泌“GLP-1”，以刺激胰島分泌胰島素，增加組織對胰島素的使用性，刺激胰島增生等，都有助於血糖的控制。相關的手術在國外累積之經驗，約八成的糖尿病患者在術後一年，可以不用吃藥或打針就能控制血糖在正常範圍內。而其餘二成患者為什麼沒有效果?在上述理論基礎中，很重要一點是胰臟必須要有足夠正常功能的胰島。所以在手術前應檢查血液中的C-peptide濃度，倘若太低，意味胰島功能幾乎消耗殆盡，手術成功控制血糖的機率亦較低。因此，患者在被診斷為糖尿病之初期是有機會藉由手術治癒疾病，不再需要「終身藥物控制」。 劉信誠 主治醫師 門診時段表 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五 早上 ● ● 下午 ●
【泌尿科】雙套集尿系統的臨床症狀及併發症
文/泌尿科 趙浩堅 住院醫師 雙套集尿系統是泌尿系統最常見的先天發育異常，盛行率約0.8~1%。雙套集尿系統分成完全雙套集尿系統與不完全雙套集尿系統，兩者的分別是完全雙套集尿系統有兩套輸尿管及在膀胱有兩個輸尿管開口，而不完全雙套集尿系統雖然有兩套輸尿管，但這兩套輸尿管在接到膀胱前就會先接合在一起了，因此在膀胱只有一個輸尿管開口。 對於雙套集尿系統診斷通常是偶然在醫療影像檢查中發現，代表大部分的雙套集尿系統其實是沒有症狀的，不須接受治療。但是，仍有少部分的雙套集尿系統有嚴重的併發症，不完全雙套集尿系統的併發症包括：輸尿管間逆流及腎盂輸尿管接合處阻塞，而完全雙套集尿系統的併發症大多與輸尿管異位有關。 正常輸尿管開口於膀胱三角區，而異位輸尿管口則位於三角區以外的膀胱，其外上方的開口連接低部腎盂及輸尿管，下內方的開口連接高位腎盂及輸尿管（Weigert-Meyer定律），嚴重的發育異常可導致高位腎盂的輸尿管開口不在膀胱內（輸尿管異位），女性病人其開口可在陰部前庭、陰道或尿道括約肌之外，而形成部分尿失禁，男性則可開口於尿道前列腺部、精囊或輸精管而不發生尿失禁，反而是造成會陰部腫脹。所以，高位腎盂及輸尿管的併發症是異位輸尿管，而低位腎盂及輸尿管的併發症則因為輸尿管到膀胱的的開口不在膀胱三角內而造成膀胱輸尿管逆流。 由於文獻上對於雙套集尿系統的併發症研究不多，所以我們與醫學影像科合作，回朔性的搜尋2010年一月到2015年九月的醫療影像，其中診斷中有出現”duplex ”及”duplication ”的醫療影像檢查，以及泌尿科王紹全主治醫師的醫療紀錄診斷中出現雙套集尿系統的病人，過濾影像診斷不是雙套集尿系統，總共有203人，女性比男性多，分別是女性111人，男性92人，患側在左邊的也比右邊多，而診斷的工具以電腦斷層最多，依次是：電腦斷層88人(43.4%)，經靜脈泌尿道顯影檢查74人(36.5%)，超音波22人(10.8%)，核磁共振攝影16人(7.9%)，逆行性腎盂造影檢查、膀胱鏡及輸尿管鏡各1人(各占0.5%)。 根據研究統計，超過一半以上的病人是意外發現有雙套集尿系統，大多是在其他癌症的追蹤影線檢查中發現，有症狀的病人則多以腰痛症狀來看診，其次依序是發燒、血尿、尿失禁及頻尿。在所有診斷為雙套集尿系統的病人中，不完全雙套集尿系統占多數，共有179人，大多數都在上段輸尿管就接合在一起了；少部分是完全雙套集尿系統，但有三分之一有嚴重的併發症。 在併發症方面輸尿管結石占大多數不論是完全或不完全集尿系統，其次是完全集尿系統造成的異位輸尿管。根據我們的統計，雙套集尿系統大多數是沒有症狀的，常常是意外診斷發現的，所以並不需要積極治療。但值得注意的是泌尿道結石在雙套集尿系統的病人中是常見的，這可能與雙套集尿系統的病人容易造成輸尿管間的尿滯留有關，因此建議有這方面的病人應該適量的水分補充。 另外，完全雙套集尿系統的病人，常有異位輸尿管及輸尿管膀胱尿逆流，常在小兒時期就因反覆感染而被診斷。因此，對於診斷完全雙套集尿系統的病人，有較高的比率有嚴重的病發症，應定期回醫院追蹤治療。 *圖片來源：截自網路-與雙重輸尿管畸形的手術治療相關的文獻報導， 網址：http://big5.wiki8.com/shuangchongshuniaoguanjixingdeshoushuzhiliao_126169/Literature.html