文/小兒科 潘蕙嫻 主治醫師 天氣轉涼，腸病毒疫情逐漸緩和，緊接要面對的，便是流行性感冒。去年底至今年初的流感季，共有一千多例流感併發重症確定病例，超過九成重症患者未接種流感疫苗。事實上去年流感疫苗保護力達7至9成，面對這樣一個嚴重且有疫苗可以預防的疾病，我們在拒絕疫苗前應該三思！ 流行性感冒和一般感冒不同，是急性呼吸道疾病，主要的致病原為流感病毒。常見的症狀有發燒、咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛、頭痛、肌肉痠痛等。另外約有10%受感染的人有噁心、嘔吐及腹瀉等腸胃道症狀伴隨呼吸道症狀而來。 流感病毒可分A、B、C三種型別，其中A型及B型可造成季節性流感。台灣主要流行的病毒有A型流感病毒的H3N2亞型、H1N1亞型及B型流感病毒(包含維多利亞株和山形株)。每年的公費流感疫苗屬於三價流感疫苗，內容包含2A1B，也就是一種A型H1N1病毒株、一種A型H3N2病毒株，還有一種B型流感病毒株。而自費的四價流感疫苗則含有2A2B四種病毒株，除了三價疫苗之外，再多放入B型病毒株，也就是維多利亞株和山形株都各選一個放入，效果通常比較好。 典型流感潛伏期約1~4天，平均2天。一般病程通常是2~7天。流感患者的傳播期為發病前一天到症狀出現後的3~7天，兒童甚至可達10天。流感是透過飛沫及接觸傳染。所謂飛沫傳染就是感染者透過咳嗽或打噴嚏所產生的飛沫將病毒傳播給其他人。而接觸傳染則是因為流感病毒可在低溫潮濕的環境中存活數小時，所以可短暫存活於物體表面。當手接觸到汙染物表面上的口沫或鼻涕，再接觸到自己的口、鼻或眼睛，也會導致感染。 大部分的患者在感染後會自行痊癒，少數患者會出現嚴重併發症。併發症除了常見的病毒性肺炎和細菌性肺炎外，還包括中耳炎、腦炎、心包膜炎等。老年人、嬰幼兒、患有心、肺、腎臟及代謝性疾病等慢性疾病或免疫功能不全者都是併發症發生的高危險群。所以感染流行性感冒應儘快就醫，且依照醫師的評估服用抗病毒藥物或使用其他支持性療法。因為抗病毒藥物在疾病開始後48小時使用效果最好，所以我們要儘速診斷及治療。目前國內使用的流感抗病毒藥物主要為克流感和瑞樂沙，抗藥性很低，對A型及B型流感病毒都有不錯的治療效果。 除了事後治療，事前預防更為重要。預防流感除了手部清潔、咳嗽衛生，減少出入公共場合，最有效的方法就是按時接種流感疫苗。接種疫苗後2週就開始產生保護力，4-6 個月後保護效果即可能下降，保護力一般不超過 1 年，再加上流感病毒很容易產生變異，幾乎每年流行的病毒株都稍微不同，因此全球一致性地建議每年接種 1 次。 今年公費的流感疫苗包含以下三種病毒的抗原成分， A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus； A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus； B/Brisbane/60/2008-like virus。 而今年的流感疫苗接種計畫實施對象擴大為符合下列條件者： 滿 6 個月以上至國小入學前幼兒。 國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生，以及少年矯正學校及輔育院學生。 50 歲以上成人。 具有潛在疾病者{包括高風險慢性病患(新增 BMI>=30)、罕見疾病患者及重大傷病患者}。 孕婦及產後 6 個月內婦女。 機構對象。 醫事及衛生防疫相關人員。 禽畜業及動物防疫相關人員。 以上條件和往年不同的地方有： (1) 增加50-64歲這個年齡層的成人。最近幾年 H1N1 流感病毒嚴重侵襲 50 歲以上成人，造成許多重症個案。以往此年齡層只有高風險慢性病患為公費疫苗的實施對象，今年全部納入，可以保護這個年齡族群的健康。 (2) 增加國中、高中族群。這些學生族群雖然不是容易產生嚴重併發症或死亡的高危險族群，但流感病毒的侵襲性很高，校園常常是流感傳染源，因此校園集中接種，可以間接保護其他高危險群。…
【 肝膽外科】肝臟移植於肝癌病患的角色
文/外傷科丁麗娟 個管師、 肝膽外科 李祥麟 主任 肝臟移植是近三十年來醫學上最大突破之一。以治療非肝癌所致的末期肝病而言，長期存活率、生活品質、重返工作崗位率或節省長期醫療支出，肝臟移植已被證實是唯一有效之治療方法。 肝臟移植適用於不可逆的進行性肝病，且無其他方法可以有效治療。在台灣最常見的適應症，成人是B型肝炎引起的肝硬化；兒童則是膽道閉鎖症。適應症細分如下： 一、極期慢性肝病: 甲、肝實質肝病 壞死後肝硬化(病毒性、藥物引起) 酒精性肝硬化 自體免疫肝病 隱因性肝硬化 新生兒肝炎及其他肝病(先天性肝纖維化等) 乙、膽汁鬱滯性肝病 膽道閉瑣症及其他肝病(Alagille氏症候群、Byler氏病等) 原發性膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 丙、肝血管疾病 Budd-Chiari 症候群 靜脈阻塞疾病(veno-occlusive disease) 二、 猛暴性肝衰竭 病毒肝炎 藥物引起(如halothane, sulphonamides等) 代謝性肝病(如Wilson氏病，Reyes氏症候群等) 三、 遺傳性代謝肝病 肝醣貯積症 α1-抗胰蛋白脢缺乏症 Wilson氏病 其他(tyrosinemia等) 四、 肝臟惡性腫瘤 肝癌(肝硬化並不等於肝癌) 膽管癌 肝肉瘤 五、 再移植 六、 其他 肝內結石 多囊性肝病、Caroli氏病等 由於手術侵襲性高，肝癌復發率亦高，移植在最初並非肝癌的標準治療。過去，若病患無法接受手術切除或射頻燒融等治療的話，往往就是墜入絕望深淵。然而，隨著移植醫學的進步，義大利國家癌症研究中心，1996年在新英格蘭醫學雜誌上，發表著名的米蘭準則(Milan Criteria)後，肝臟移植成為肝癌的標準治療之一。目前肝癌病患，接受肝臟移植的5年存活率均達70%以上，不遜於因良性疾病而接受移植的成績。但必須符合以下條件，才可能有此成效：(1)在影像學上，不能有血管侵犯。(2)接受腦死捐肝者，若只有單顆肝癌，須小於5公分；若為多發性肝癌，則不可多於三顆，其中最大顆之直徑不大於3公分(Milan…
【肝膽腸胃外科】肝癌切除手術後的護理及追蹤
文/肝膽腸胃外科病房黃亭諺 護理師、 肝膽外科 李祥麟 主任 針對肝癌切除手術後的護理指導，可分幾個方面進行： (1) 傷口方面手術通常會放置引流血水的引流管，術後傷口保持乾燥很重要，如果傷口滲液染濕了紗布，要通知護理人員換藥。為保持傷口乾燥，未拆線前以擦澡方式清潔身體，待7-14天拆線後方可沖澡。 (2) 傷口疼痛若無法忍受疼痛時，可依醫囑注射止痛針，通常二次止痛劑給予的時間需要相隔 4~6 小時，以免藥物引起呼吸抑制及降低腸蠕動等副作用。另外亦有自控式止痛劑可供選擇。 (3) 引流管方面：鼻胃管：是由鼻腔放到胃部，主要引流胃液，預防腹脹，不可因不舒適而自行拔管。若管子引起咽喉不適，可以漱口藥水清潔口腔，以減輕不適；如固定管子的膠布有鬆脫，可請護理人員重新固定。放置時間長短，要視每天抽吸量及排氣情形而定，醫師會做最後拔管的決定。傷口引流管：主要引流腹腔內術後殘餘的血水，血水若不引流至體外，容易造成傷口化膿發炎，而延長傷口癒合。引流管未拔除時，活動沒有任何限制，只要不要把引流管牽扯滑落即可。 導尿管：主要是方便尿液的排出，若無排尿問題，醫護人員會依醫師指示儘早移除。 (4) 液體補充： 術後至排氣前，請勿進食，也不可過度飲水，以免腹脹不適，若會口乾不適，可用棉棒沾開水潤口。醫師會開立點 滴適當補充。 (5) 手術後的休息與活動： 床上翻身運動：手術後 1~2 天內，由於傷口疼痛，許多人不敢下床活動，但是如果持續維持一個姿勢不動，容易造成臀部尾骨處紅腫潰爛（褥瘡），所以請務必要在床上自行翻身活動。手術後第二天，可依醫師建議下床活動，嘗試坐在床沿或床旁原地踏步，可促進下肢血液循環。首次下床應注意突然改變姿勢所引起的姿態性低血壓。為避免下床時有暈眩的感覺，可先坐於床緣休息 10 分鐘，再走到床旁椅坐下休息 10 分鐘，在家人的陪同下床活動。 至於出院後的居家照顧，可分幾個方向： (1) 出院後須按醫師指示回門診複診。 (2) 出院後傷口未拆線時，依醫護人員指導的換藥方法，由自己或家屬協助換藥。 (3) 傷口有紅、腫、熱、痛或有不正常分泌物時應立刻就醫。 在日常飲食的調養方面須注意： (1) 禁酒類及生水，食物及飲水務必煮熟、煮沸。 (2) 養成良好個人衛生和飲食衛生習慣，以避免感染。 (3) 避免食用酒釀、豆腐乳、臭豆腐等發酵處理及發霉食品。 (4) 採清淡(低鹽)、高纖維、均衡飲食習慣。 (5) 合併有食道靜脈曲張的病患，避免進食粗糙、堅硬之食物，應細嚼慢嚥，或以流質飲食取代。 (6) 食慾差時，以少量多餐的方式增加攝取量。 (7) 有肝昏迷現象時，請依營養師建議選用奶類與植物性蛋白質食品。 在肝癌病患治療後的追蹤方面則須注意：…
【肝膽腸胃科】肝癌根治性治療另一選擇 射頻消融術（Radio Frequency Ablation）
【肝膽腸胃科】肝細胞癌之腫瘤標記(DCP)
文/健康管理中心 林敬斌 醫師 根據國際抗癌聯盟（UICC）統計數據表明，肝癌患者的五年生存率僅有10%左右，如此高死亡率與早期診斷率偏低密切關係；因此，提高早期診斷率，是降低肝癌死亡率的關鍵。 臨床常用的血清甲型胎兒蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）對肝癌的敏感度並不高，有30~40%的肝癌患者無AFP升高情形，因此AFP並不是早期診斷肝癌的完美指標；而腹部超音波檢查準確度也會因檢查者而異。若可以發現有用的血清腫瘤標記，對肝癌的篩檢診斷大有幫助。 近期的報告顯示，血清脫羧基凝血酶原又稱DCP（Des-r-Carboxy Prothrombin）是一種異常的第二血液凝固因子，它 會出現於肝癌患者的血清中，因此在1984年首次被稱為肝癌標誌物。由於DCP與AFP的產生機轉不同，所以在腫瘤標記中，將DCP與AFP做為聯合診斷時，可有效提升對肝癌診斷的靈敏度。 DCP被作為腫瘤標記，除了可應用於肝癌之診斷和療效評估之外，亦可應用於復發與否之輔助診斷；因此DCP結合傳統影像診斷對於肝癌是很有用的輔助診斷。 DCP 和 AFP 來源機轉不同 DCP的血清半衰期比AFP短很多（40~72小時 vs. 5~7天），與肝癌的分期和生存情況相關，可協助判斷肝癌患者的治療效果和預後。當罹患肝癌時，過度異常增生DCP而濃度急速升高，DCP 與 AFP 的來源機轉不同也不相關，因此同時偵測相輔相乘，比兩者單獨使用更佳。DCP的缺點是血液中維生素K缺乏的病人即使沒有肝癌細胞也會升高，長期阻塞性黃疸、肝內膽汁鬰積、服用抗凝血劑(Warfarin)及使用某些抗生素，都會影響數值的準確度。 檢驗室設定DCP正常人參考值為9.1~27.8mAU/ml，臨床診斷肝癌以40mAU/ml為臨界值，手術前後一星期檢測DCP，若DCP 值低於40mAU/ml則顯示手術效果卓著，手術後每3個月檢測DCP及 AFP值，加上超音波檢查，以持續追蹤是否復發，效果良好。 日本於1980年代肝癌的五年生存率為5.1%，其後執行每3個月一次（AFP加DCP）篩檢計畫和積極治療，爾後實施的十五年調查結果，肝癌病人的生存率由24.9%提高至42.7%註。 註：(1990-2005) -Bridging the Gap between Viral Hepatitis and Live Cancer, April 2012。 有研究報告指出DCP數值高的肝癌病人較易出現肝內轉移、門靜脈侵犯、肝靜脈侵犯及較差的預後，本院率先採用日本肝臟腫瘤常規檢查標記，搭配超音波檢查，可以有效輔助肝癌的早期篩檢，歡迎洽詢本院健康管理中心04-24739595分機32017、32018。 Lumipulse® G DCP 是一免疫反應試劑套組，乃利用化學冷光酵素免疫測定法(CLEIA)，定量檢體中的DCP，用於肝癌的輔助診斷