一、本院已報備台中市政府衛生局實施電子病歷。

二、實施電子病歷製作範圍如下:






開始實施日期
項目

99年01月01日

醫學影像報告(X光、超音波之影像報告)

100年09月01日

尿液、血液、生化等檢驗報告

100年09月01日

出院病歷摘要

100年09月01日

門診病歷

101年01月01日

護理執行紀錄

101年06月01日

心電圖檢查報告

102年01月02日

生命徵象測量紀錄(TPR Sheet

102年02月01日

住院醫囑

102年04月01日

跌倒危險因子評估表、壓瘡危險因子評估表

102年07月24日

護理紀錄

102年11月01日

會診紀錄

103年01月02日

物理性約束紀錄

103年03月01日

肌肉骨骼超音波檢查報告、腹部超音波檢查報告、腎臟超音波檢查報告、復健科神經電學檢查報告

104年01月05日

成人入院護理評估

104年10月01日

營養照顧紀錄、病程紀錄、週摘要、主治醫師迴診紀錄

104年12月01日

入院紀錄

105年07月01日

中醫初診病歷

105年07月04日

一般病房護理評估

105年10月11日

診斷證明書

106年01月01日

營養諮詢門診紀錄、死亡證明書

106年05月08日

兒童職能治療初期評估、兒童職能治療感覺統合初期評估、兒童職能治療病程紀錄、兒童職能治療感覺統合病程紀錄

106年06月01日

生理職能治療初期評估

106年07月01日

神經物理治療腦部疾患初期評估、神經物理治療脊髓損傷初期評估、神經物理治療出院評估、神經物理治療病程紀錄、骨科物理治療初期評估、骨科物理治療出院評估、骨科物理治療病程紀錄、兒童物理治療初期評估、兒童物理治療中期評估、兒童物理治療病程紀錄、語言、言語障礙初期評估、語言、言語障礙病程紀錄、語言、言語治療出院評估、語言治療病程紀錄、語言治療溝通能力評估

107年10月01日

美國國家衛生研究院中風評量表

107年12月01日

巴氏量表、改良式創傷嚴重度指標、癌症患者中醫輔助醫療評估表、美國脊髓損傷協會神經和功能評分

108年04月01日

臨床藥事照護紀錄

108年10月01日

壓力性損傷危險因子評估

109年01月01日

住院處方箋核發紀錄

109年03月01日

轉診單

109年06月01日

門診處方箋核發紀錄

三、以上病歷紀錄自公告實施日期起改以電子病歷製作及簽章方式儲存,不另行列印書面病歷,其相關病歷查詢、列印、複製等作業悉依現行病歷影印規定方式辦理。


電子病歷(TMT&EMR)
所謂的電子病歷(TMT&EMR),是以數位的方式紀錄病患病歷中的內容,取代傳統的紙本病歷紀錄的方式。

傳統的紙本病歷除了記載病患病程狀況的記錄外,也是具有法律效力的文件。因此醫療人員在書寫完紙本病歷之後,都需親自簽章以示負責。而在電子病歷的時代,病歷已經數位化了,不再用傳統的方式簽名蓋章。而是醫療人員必須在完成電子病歷後以電子簽章的方式註明該份電子病歷的作者,並且加密,以避免資料遭其他人員的篡改。

電子病歷對民眾來說,可以保障自身的權益;從醫院的角度來看,可以減少紙本病歷使用及管理的困擾、提升醫療院所財務管理的效率、整合醫療院所之資源、相互支援管理及決策系統,跨組織分享資源,更宏遠的來看,可以提升教學、研究的能力。

國內在電子簽章法通過了之後,衛生署便開始大力推行各醫院病歷電子化。本院在九十九年一月一日起,依據行政院衛生署所發布之「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」規定製作病歷及實施,並向台中市衛生局報備核准。