核子醫學科 羅浚哲放射師 翁瑞鴻醫師 高潘福主任
(原載於中山醫訊103年10月號，第49卷第10期)

病患的福祉向為本院最大顧念，本院核醫科已前後引進結合功能及解剖性影像的臨床造影儀器—PET/CT與SPECT/CT進行常規臨床檢查。
有別於傳統核醫檢查，PET/CT是一項更為新穎的造影方式，其解析度與定量分析能力皆勝於SPECT/CT。現今臨床上主要使用18F-FDG (為一種類似葡萄糖的放射性藥物)於正子造影。眾所周知，人體會消耗葡萄糖進行代謝，供給所需能量。一般而言，癌細胞增殖快速、代謝旺盛，故對葡萄糖的需求大於正常細胞，在18F-FDG正子影像呈現異常突顯區域，得以被發現確認。18F-FDG正子造影全身檢查目前的健保臨床適應症為頭頸癌(含甲狀腺癌)、非小細胞肺癌、乳癌、食道癌、大腸直腸癌、子宮頸癌、淋巴瘤與黑色素瘤的分期、療效評估、復發偵測與復發之再分期等。18F-FDG正子造影局部檢查目前的健保臨床適應症為存活心肌的評估與頑性癲癇病灶的定位。
有不識者以為PET就是FDG PET，只有18F-FDG 可用。其實目前已有多項正子藥物通過台灣食品藥物管理局(TFDA)查核。其中18F-FDG是具迴旋加速器設施醫院基本能自給且供應其他具PET的醫療院所的正子藥物。現有一正子新藥：18F-FDOPA，目前全台僅有台大醫院及花蓮慈濟醫院通過查核使用；投與人體之18F-FDOPA會被多巴胺神經元中的AADC酶催化為18F-dopamine，故可反映多巴胺神經元相關的疾患。其在臨床診斷角色上，主要可分為腦部造影及全身造影。
腦部造影：18F-FDOPA可用來確診多巴胺系統功能異常，如：巴金森氏症，非典型巴金森氏症以及腦部腫瘤等。其中，「巴金森氏症」為1817年James Parkinson提出的一種運動障礙性疾病，是第二常見的老年人神經退化性疾病。病患主要的病理變化在於製造與儲存多巴胺的突觸前多巴胺神經元製造投射至紋狀體的多巴胺數量減少，所引起的不對稱甚至兩側的動作障礙。核能研究所在1998年引進並自製針對多巴胺轉運體的傳統核醫造影診斷用藥99mTc-TRODAT-1，可用於診斷巴金森氏症。其在2010年通過健保給付，為國內病患造福不淺。然而99mTc-TRODAT-1有中、晚期患者的影像之背景活性相對較高、對比較差的缺點。而18F-FDOPA則較不受影響。國外研究顯示巴金森氏症患者其紋狀體吸收18F-FDOPA的下降程度與臨床症狀嚴重程度，以及多巴胺神經元的退化程度呈現正相關。
全身造影：18F-FDOPA可用來確診神經母細胞瘤和神經內分泌瘤(例如：類癌、腸胃道及胰臟內分泌瘤、髓質性甲狀腺癌，及嗜鉻細胞瘤等)。其中，「神經母細胞瘤」是一種好發在孩童的癌症。台灣每年約有30起新病例，初期常沒有臨床症狀。直到無意間摸到，或者其他原因進行醫學影像造影、或出現轉移症狀時，才引起警覺。神經母細胞瘤的診斷相當繁複，必須透過抽血、驗尿、切片…等，才能給予適合的治療。根據INRG建議，使用123I-MIBG進行傳統核醫檢查和使用顯影劑的CT或MR為診斷此疾病最標準的造影檢查。不過已有研究指出，神經母細胞瘤可能100%都有AADC基因表現。台大研究發現，此疾病對18F-FDOPA的吸收與AADC基因表現量顯著相關。另一方面，「嗜鉻細胞瘤」病灶的定位可以使用核醫111In-octreotide掃描和123I或131I-MIBG掃描。自從18F-FDOPA研發出來之後，陸續有研究報告指出，利用嗜鉻細胞瘤分泌多巴胺的特性，可進行18F-FDOPA正子掃描，其對於嗜鉻細胞瘤相較於123I或131I-MIBG有更好的靈敏度和特異性。其主要原因為：123I或131I-MIBG掃描主要針對norepinephrine轉運體，而18F-FDOPA正子掃描是針對腫瘤細胞內的AADC酵素基因。
近年來，核能研究所自行生產的99m Tc- TRODAT-1與 111In-Octreotide等藥物勉敷臨床使用，然而其對國內自製123I或131I-MIBG的期待始終未給予正面的回應。目前後者必須透過國外專案訂購進口以供使用，曠日費時，故緩不濟急。再者，99m Tc- TRODAT-1與 111In-octreotide的供應並不穩定，過去數年核研所的供藥時有停產情事發生。核醫界確實有再增加另一選項–18F-FDOPA，來填補市場需求缺口，提供無縫服務的必要。未雨綢繆起見，以18F-FDOPA作為替代方案的佈局，是絕對有其必要性的。18F-FDOPA於全台合格之迴旋加速器設施均可能生產，是故於學理面與供應面均有推廣的價值。
目前，可自製18F-FDOPA 藥物的台大醫院和花蓮慈濟醫院除了足敷自給外，亦可提供南至彰化、北至基隆以及東部地區的醫療機構使用。為推廣18F-FDOPA，日前台大醫院核醫科承諾將免費提供全台各院各10劑18F-FDOPA，至今年12月31日止。歡迎有合乎前述適應症的患者的臨床醫師，洽詢核醫科安排檢查。
身為中部唯一迴旋加速器所在地，本院亦具備生產18F-FDOPA的能力。秉持著醫人醫病醫心，追求病人最大福祉的宗旨，本院不日亦將進行18F-FDOPA的合成與提供正子造影檢查，除了滿足本院患者的臨床需求，亦可供應中南部地區的醫療機構所需，未來必能造福更多患者，敬請拭目以待。

正常人(左圖)與巴金森氏症(右圖) 18F-FDOPA腦掃描橫切面影像。

核子醫學科 張白容組長 高潘福主任

一、神經內分泌瘤簡介
蘋果電腦的創始人之一史提夫賈伯斯(Steve Jobs)先生，於2011年因惡性胰臟神經內分泌瘤併發多處轉移去逝，神經內分泌瘤也因而引起社會大眾的注意。神經內分泌瘤是指發生在全身腦部、甲狀腺、呼吸系統 (肺或支氣管)和消化系統(肝膽、胰臟或胃腸道)中會分泌胜肽(peptides)荷爾蒙的細胞所發生的腫瘤。研究報告指出，歐洲的神經內分泌瘤發生在呼吸系統的有65.75%，在胃腸及胰臟約占12.75%；泛太平洋亞洲地區的神經內分泌瘤則以胰臟消化系統最常發生。
病患依腫瘤分泌的荷爾蒙特性不同產生各種臨床症狀，包括咳嗽、慢性腹瀉、盜汗、低血糖、腹痛及陣發性臉頰潮紅發熱、體重減輕、血糖異常等，由於腫瘤常常沒有典型症狀，常被誤以為是內分泌失調或是大腸激躁症。由於此種所以不容易在第一次到診所或醫院就診時就得到正確診斷，因此在診斷時有超過50％的患者已經有腫瘤轉移。惡性腫瘤若延遲發現而發生轉移，病患5年內死亡率高達八成。民眾應提高警覺，有上述症狀時應尋求消化系內、外科或內分泌科醫師進一步鑑別診斷及治療。
由於神經內分泌腫瘤細胞表面具有特殊的體抑素(octreotide)受體，可利用來作為診斷與追蹤的根據。In-111 pentetreotide是體抑素和銦-111(Indium-111 )放射性元素結合所構成的核子醫學放射藥物，能夠結合在神經內分泌腫瘤細胞表面的體抑素受體上，用來進行核子醫學In-111 pentetreotide全身造影檢查，以偵測神經內分泌腫瘤原發位置及可能發生的轉移病灶。
臨床上具有體抑素受體而可以In-111 pentetreotide偵測出的腫瘤包括：
‧嗜鉻性細胞瘤(pheochromocytoma)、神經母細胞瘤(neuroblastoma)、神經節細胞瘤(ganglioneuroma)
‧胃腸、胰臟腫瘤(gastroenteropancreatic tumors)，如：胃泌素瘤(gastrinoma)，胰島素瘤(insulinoma)，升糖素瘤(glucagonoma)，血管活性腸內胜肽分泌瘤 (vasoactive intestinal polypeptide secreting tumors, VIPoma)
‧類癌(carcinoid tumors)
‧甲狀腺髓質癌(medullary thyroid carcinoma)
‧黑色素瘤(melanoma)
‧皮膚的梅克爾氏細胞瘤(Merkel cell tumor of skin)
‧副神經節瘤(paraganglioma)
‧垂體腺瘤(pituitary adenoma)
‧小細胞肺癌(small-cell lung carcinoma)

二、核子醫學In-111 pentetreotide造影簡介
A)核子醫學In-111 pentetreotide全身造影檢查(octreotide scan)的臨床適應：
1.可偵測和定位疑似神經內分泌性腫瘤，以及轉移病灶。
2.作為已知神經內分泌腫瘤的腫瘤分期。
3.確定腫瘤的octreotide治療反應，以及評估復發的機率。
4.篩選癌症轉移的病人以進行胜肽受體放射性核種治療(peptide receptor radionuclide therapy, PRRT)，並判斷該治療的成效。

B)核子醫學In-111 pentetreotide全身造影檢查程序如下：
病人的事前準備
1.受檢者在靜脈注射In-111 pentetreotide前24小時，要先考慮暫停octreotide的治療，並且要注意病患在停止治療後的情況。
2.為了減少輻射暴露，病人應該在注射前以及注射後一天的期間內多喝水。
3.在注射前一天和注射後一天的傍晚可考慮使用口服輕瀉劑，輕瀉劑如bisacodyl，lactulose等可以協助排出腸道的內容物，有益於胃腸、胰臟病灶的偵測。
注意事項
1. 當懷疑病人有胰島素瘤時，要備好供注射葡萄糖的靜脈導管，因為這項檢查有可能會誘發嚴重的低血糖症。
2. 對於接受全靜脈營養的病人，In-111 pentetreotide不能從負責供應營養溶液的靜派導管注射，也不可與營養液一起混合注射。
檢查步驟
1. 放射性藥物In-111 pentetreotide的劑量，成人建議注射222 MBq(6 mCi)，小孩為5 MBq/kg(0.14 mCi/kg)。
2.在注射後4和24小時或是24和48小時擷取影像。
3.受檢者在攝影前必須先排尿
4.全身造影影像收錄包含頭、胸、腹、骨盆以及大腿的部位。必要時並在疑似病灶置收集單光子電腦斷層(SPECT/CT)影像。

三、結語
神經內分泌瘤的發生率在過去30年中逐漸增加，從1974年到2004年期間已增加5倍以上的病例。這情形可能和社會大眾注意健康，常接受體檢而早期發現腫瘤；臨床醫師的認知及警覺心；以及醫學診斷工具的進步有關。核子醫學In-111 pentetreotide全身造影檢查可以協助早期診斷原發與轉移神經內分泌瘤病灶，是近年來本院核子醫學科發展的一項新檢查項目。