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中山醫學大學附設醫院 血友病中心 翁德甫醫師
血友病是最常見的X染色體性聯遺傳疾病。血友病造成身體第八凝血因子或第九凝血因子的缺乏而導致容易出血，而全世界約有四十萬人罹患血友病。對於血友病的病友來說，隨著醫學的進步與穩定的凝血因子使用，平均的存活年齡已經從1939年時的7.8歲，到2001年時，已經大於70歲。而在1978至1992年間，血漿凝血因子曾經廣泛收到愛滋病毒的污染，導致平均存活年齡下降到40歲。然而隨著安全的合成凝血因子使用，病友的壽命往往可以接近一般國人的平均壽命。隨著現今醫療的進步，我們開始要面對前所未見的健康問題，「高齡化的血友病」。由於過去的年代，血友病的存活年齡較短，因此鮮少有老年疾病的治療經驗，這其中就包括了心血管疾病、惡性腫瘤、肝臟疾病、腎臟疾病與老年關節疾病。而如何治療與預防這類疾病，就成了我們最重要的課題。
心血管疾病
隨著血友病病友年齡的增加，就會面臨到與一般人相同的心血管疾病危險因子，包括了抽煙、三高（高尿酸、高血脂與高血糖）、肥胖、高血壓與慢性腎病等。過去的研究曾經認為，由於血友病病友有較低的凝血因子活性，因此理論上應高較不容易受到心血管疾病的威脅，但是國外越來越多的研究顯示，血友病病友並沒有辦法完全避免掉心血管疾病的風險。2005年美國發表的一篇研究顯示，調查了3422位男性血友病病友，30歲以下罹患缺血性心臟病（心肌梗塞、狹心症等）的比例約為0.05%。而在60歲以上的比例則為15.2%。作者的結論是雖然血友病病友有較低的心血管疾病發生率，但仍然受到極高的健康威脅。而另一個美國的血友病研究則調查了148位54-73歲，帶有中度至重度的血友病病友，分析出其中有64.2%高血壓，35.1%高血脂，與29.3%慢性腎病。但是心血管阻塞的比率只有10.1%。這樣的結果證實，血友病與正常人同樣會有三高、高血壓與腎臟病，但是心血管阻塞的機會相對較低。
但是在治療老年血友病的心血管疾病時，會遭遇到一般老年人較少遇到的問題，包括了使用抗血小板功能藥物與抗血栓藥物導致的出血風險。經驗豐富的心臟科醫師或許對於治療心血管阻塞疾病駕輕就熟，但是面對血友病病患罹患相同的疾病時，在用藥上就顯得十分困難。因此，目前一般的處置原則是，仍依照心臟科醫師的標準治療來治療血友病病友的心血管疾病，但是血友病的病友必須在血液科醫師的協助下，規則的補充凝血因子來進行預防治療，避免抗血栓藥物帶來的出血風險。對於輕型的血友病病友而言，若服用低劑量的阿斯匹靈來作為心血管疾病的預防是非常安全的，但是倘若對於重型或有抗體的血友病病友來說，服用阿斯匹靈的同時，就一定得同時進行規則的預防注射，來避免出血的發生。在面對緊急心導管手術時，前48小時應該要維持80%以上的凝血因子濃度，如此便可以安心讓心臟科醫師進行常規治療，而在48小時候，則應該維持最低點濃度30-40%。與一般血友病手術治療時不同的是，過高的凝血因子有可能引發再次心血管阻塞。而在進行心導管手術時，從手部橈動脈進行治療比起從大腿股動脈治療，有較低的出血併發症。而倘若要選擇放置血管內支架時，選擇沒有塗藥的支架可以縮短服用抗血小板藥物的時間，避免之後出血的併發症
惡性腫瘤
惡性腫瘤發生的風險隨著年齡增加而逐漸升高，而血友病病友的肝臟惡性腫瘤與C型肝炎感染有高度的相關性。以目前的研究資料來說，血友病病友是否有較高的癌症風險仍然未知，某些統計研究顯示排除掉肝臟惡性腫瘤，血友病病友有較低的癌症發生率，然而其他的研究則顯示，癌症是血友病病患主要的死亡原因。2009年的一篇研究顯示，對於年齡大於60歲的血友病病友來說，在排除掉肝癌後，仍然有比一般人四倍高的風險罹患大腸癌、前列腺癌、皮膚癌、膀胱癌與淋巴癌。台灣的研究也顯示類似的結果。
而在癌症的診斷與治療上，由於血友病的緣故，侵入性的切片檢查有較高的風險性，而惡性腫瘤治療倘若需要化療，同樣也會面臨血小板低下導致更高的出血風險。在肝癌的治療上，由於肝臟功能受影響，血小板與凝血因子同時下降，出血的機率最為嚴重。對於一般侵入性腫瘤切片檢查，維持手術時與術後3-4天凝血因子>50%以上。對於更侵入性的手術治療，則必須維持凝血因子80%以上至少三天，接著維持50%以上的凝血因子7-15天。對於神經外科手術則需要更高的凝血因子濃度來避免出血。
而在惡性腫瘤的治療策略上，血友病病友可以使用與一般大眾相同的治療策略，包括化療、放射與手術。而一般建議在腫瘤治療時，倘若血小板小於三萬，則應該給予規則的凝血因子預防注射，甚至需要輸注血小板來避免出血。而在許多新的抗腫瘤藥物都有出血的併發症，包括治療大腸癌時使用的癌思停，可以與醫師討論選擇不同的藥物來避免出血，或是配合持續的凝血因子預防注射來降低出血風險。
肝臟疾病
由於早期血友病病友接受沒有經過處理的血液製劑，導致許多病友都罹患C型肝炎，而慢性C型肝炎感染會導致肝臟慢性發炎與纖維化，而有20～30%的病人最後會進展到肝硬化與肝癌。而肝硬化的病人除了原本血友病缺少的凝血因子外，原本肝臟製造的凝血因子也會下降，血小板也會減少，導致更容易發生出血的問題。新的C型肝炎治療藥物已經不再需要使用過去常用的干擾素，因此減少了很多副作用。而目前健保已經先開放給過去干擾素治療失敗且肝臟纖維化較為嚴重的C型肝炎患者使用，而之後將會陸續開放給沒有治療過，但是已經有肝臟纖維化的病患，最後全部的C型肝炎患者都可以接受治療。在根除C型肝炎後，肝硬化與肝癌的發生率便可以下降到與一般大眾相同。
而對於血友病C型肝炎的病友，每六個月追蹤肝臟超音波是非常重要的檢查，除了可以追蹤肝臟纖維化的變化外，對於早期發現肝臟腫瘤，提高肝癌的治癒率有非常重要的角色。
慢性腎病
慢性腎病在一般大眾中也是常見的老年健康問題，美國的統計資料顯示年輕罹患3-4期慢性腎病的機率從1988年時的0.2%，增加到2004年時的0.7%。而對於大於七十歲的老年人來說，慢性腎病的比率也從27.8%增加到37.8%。這些資料證實年齡增加與發生慢性腎病的關連性。對於血友病的病友來說，過去的研究顯示，比較3422位血友病病友與一般人時，血友病病友有較高發生慢性腎病的機率（0.47%比上0.29%）。而危險因子包括了高血壓、愛滋病感染、年紀與腎出血病史。美國的研究也顯示血友病病友比一般人有較高的腎臟病風險。而這樣的風險與糖尿病無關，這代表了血友病病友的慢性腎病原因與一般大眾的健康問題並不相同。而可能的因素包括了血友病病友普遍有高血壓與泌尿系統出血的問題（泌尿系統出血是血友病排名第二的出血，僅次於骨關節系統）。而慢性的泌尿系統出血有可能引起腎臟構造受到傷害。而血友病的某些治療也有可能導致腎臟傷害，包括止血藥物引起血塊阻塞腎臟，與第九因子抗體治療等。除此之外，之前提到過的C型肝炎病毒感染同樣可能引發腎臟疾病而導致腎臟受損。
而面對末期腎病需要洗腎治療的病人來說，倘若同時又有血友病的問題，將會使治療複雜許多，因為血液透析時需要注射的抗凝血劑會增加出血的風險，因此必須要給予規則的凝血因子補充（每週三次25-40單位每公斤第八因子）來避免出血。也可以在進行血液透析時，不要添加抗凝血劑來避免出血風險。而腹膜透析就可以避免掉出血的風險，也可以改善病人的生活品質，對於血友病而同時罹患末期腎病的病友來說，腹膜透析是較佳的選擇。
隨著血友病病友的年齡增加，慢性腎病的風險也逐漸增加，因此每一位血液科醫師都應該認知慢性腎病在血友病上的風險，來擬定最好的預防與治療策略。
關節疾病
關節問題從血友病診斷到成年與老年時，都是最重要的健康問題，在健保給付血友病治療之前，許多病友無法受到妥善的治療而導致關節受損變形、肌肉萎縮。這些關節問題隨著病友年齡增加，少數關節會隨著時間而融合，減少疼痛（如踝關節），但是大部分關節疼痛的問題都會加重，甚至因為變形而造成關節失去功能。最近的研究顯示，相較於一般老年人，老年的血友病病友骨折的機率增加了十倍。除了因為關節受損以外，骨質密度下降導致的骨折也是重要原因。因此在年輕時期，避免骨質疏鬆，而在老年時期，適當的營養與運動，都是避免骨折的重要方式。
規則的預防治療可以有效的預防關節出血，但是對於已經嚴重變形的關節，預防治療並無明顯的效果，相反的，研究顯示，運動才是關節疾病最有效的治療，運動不僅可以增加肌肉的彈性與耐力，更可以促進關節的自我修復能力。因此，最好的策略是在運動前進行預防治療來避免出血，且能得到運動帶來的好處。
關節置換手術在血友病是最常見的手術，而與年輕時的關節置換手術不同的是，老年人進行關節置換手術後，有較高的深層靜脈血栓風險，術後提早活動與復健，可以降低血栓風險。
結論：
隨著血友病病友壽命的增長，老年化的疾病紛紛出現，除了我們過去常做的因子預防注射與肌肉關節保健之外，其他身體器官的健康也同樣重要。在面對老年血友病的疾病治療時，在血友病中心專業醫師的協助下，與具有豐富經驗的心臟、肝膽腸胃科、腎臟科醫師、骨科醫師一同合作，才能達到最佳的治療效果與安全。
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