文/中西整合醫療科 黃義鈞、林榮志 醫師 一、 本院中西整合醫療科治療腦中風疾病簡介 本院中西整合醫療科，承接衛福部西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫，治療逾5000位患者，許多患者在中西醫整合醫療團隊共同診療下，巴氏量表評估結果有明顯的進步。臨床上，我們有豐富的經驗，幫助許多腦血管疾病急性期與慢性復健期的患者改善功能，協助恢復日常生活能力，並改善降低主要照顧者生理、心理負擔，提升雙方的家庭生活品質，減低中風患者長期醫療支出。本院為中部醫療網中之醫學中心，具有良好之中醫醫療團隊、神經內科醫療團隊、神經外科醫療團隊與復健醫療團隊，長期合作為腦中風患者提供良好之中西醫整合醫療服務。 腦血管疾病是指來自於腦部血管突然阻塞或破裂所造成的損傷。在發病急性期，前三十天的死亡率約二成，而第一年的死亡率約在四成左右。超過一半的患者可以存活三年以上，約三成的患者可存活十年以上。而且腦血管疾病是十一種慢性病中造成患者功能喪失的疾病之ㄧ，55%的腦中風倖存者有各種不同程度的失能和殘障，嚴重造成病人家庭和社會負擔。 義守大學副教授施純全等，在2015年於《Medicine》刊登的研究顯示中風患者積極接受針灸治療減少50%再發生率，接受西醫完整復健治療，可以減少58%再發生率，同時接受西醫與針灸則可減少61%。根據衛福部資料，台灣中風患者5年內累積復發率為35.3%，10年累積復發率為51.3%，換句話說有一半以上的中風患者在10年內再度中風的可能性很高。因此如何降低復發的風險，對每一位中風患者與家庭，皆至關重要。 在流行病學部份，根據衛福部統計資料顯示，在2014年臺灣地區主要死亡原因中，腦血管疾病位居第三位，而其發生率隨著年齡的老化而顯著上升。但是近年來由於社會競爭的壓力，生活飲食的改變，中風病人的年齡層有下降的趨勢，目前五十歲以下的病人大約接近6.3%。 在臨床上，腦血管疾病的急性住院期，住院期間以觀察、治療和早期復健為主，內科血栓溶解治療、支持性療法、或外科手術治療在這個時期扮演最主要的角色。已經有許多的研究，證明早期積極復健與針灸，具有快速幫助患者功能恢復的效果。目前在臨床上，對發生腦血管疾病的患者，若是病患早期做過適當處理，取得治療先機，或是發病後擁有足夠適當完整的復健治療，乃至針灸與輔助醫療的協助，甚至包含完善的居家衛教，這都將對病患重建肢體功能，以及恢復日常生活造成莫大的助益。 二、 中風中醫診治 古籍中所記錄的中風成因相當的多，對應到現代醫學所定義的疾病亦相當廣泛，故本篇文章所提之中風中醫診治，僅介紹與腦血管病變有關的治療。 根據患者的狀況不同，中醫師會選擇不同的治療手段，包含科學中藥、水煎藥或是針刺治療。針對意識不清的患者，中醫治法為醒腦開竅法為主；而對四肢無力或張力過大的患者，治法為疏通經絡為主；另外針對有中風誘發因子之慢性疾病患者，常有臟腑功能失調，則以調理臟腑為主，再結合具體的病情，選取適宜的藥物、經絡、腧穴和針刺方法，以取得療效。 中醫針灸治療： 一般治療原則：因為“風邪多犯陽經”且“陽明經為多氣多血之經”，取穴以陽明經穴為主，少陽、太陽經穴為輔治療，以疏通經絡氣血，恢復癱瘓肢體的運動功能。 常用穴位： 百會、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太衝、運動區、感覺區、言語區等。 電針：藉由電針的刺激，對中風患者可達到止痛、增進肢體肌肉收縮力量、改善神經傳導、喚醒腦部功能區腦細胞等作用。 三、 治療療程及追蹤計劃： 進行治療前先做一次評估(巴氏量表與美國國衛院中風評量表)。 每週治療3次，六次為一個療程，四個療程後再做一次評估。 四、 日常保健重點： 定期量測血壓、血糖，減輕體重，減少食鹽攝取量，平時多作運動，如發現有高血壓應早期治療。 長期而穩定控制高血壓、高血糖，為預防腦血管疾病最重要、最有效的方法。 腦中風促發因子：劇烈運動或勞動、飲酒、抽煙、長期熬夜、失眠、情緒激動、興奮、性行為、發怒、大便過度使力等應盡量避免。 若突然間一手一腳麻痺、不能動彈，說話不清，嘴角流口水，一隻眼睛或雙眼的視力喪失或視像重疊，但幾分鐘、幾小時或一天就消失等中風的徵兆，盡快找醫師作預防措施。 穴位按摩亦可增加其療效作為輔助之效，可選用曲池、合谷、足三里、陽陵泉。 心情調適、鼓勵持續接受治療，有助其恢復與降低再度中風風險。
【 潛水醫學科】傷口 〜久不癒合的傷口不僅是患者的痛，也是醫師的痛〜
文/潛水醫學科 林任家主治醫師 一、前言 完整的皮膚表面一旦破裂就會產生傷口，治療時依照傷口破裂大小、深度不同，選擇適當的治療方式。傷口癒合過程可分為:第一階段-止血期、第二階段-發炎期、第三階段-增生期、第四階段-成熟重塑期。一般約7-14天可進入第四期。恭喜，傷口癒合了!但若傷口一直無法進入第四期，代表著有某種原因讓傷口癒合過程停滯，此時就需要尋找專業醫師協助。本篇將簡介影響傷口癒合的因素，及目前主要幾種促進傷口癒合的治療方法： 二、影響傷口癒合的因素 敷料換藥並無法保證傷口一定會癒合 影響傷口的因素很多，主因如下：1.機械性創傷、2.氧氣供應不足、3.灌流量不足、4.系統復原能力、5.健康習慣不良、6.老化、7.營養不良、8.傷口環境、9.賀爾蒙及電放化療、10.骨髓炎、11.軟組織感染、12.慢性病等諸多因素(圖一)。其中單一因素就可能影響傷口癒合不良，但往往癒合不良的傷口都是許多原因共同造成的結果。 圖一，影響傷口癒合的因子 依照病患個人的身體狀態例如老化、營養攝取不佳、抽菸、慢性病如糖尿病合併末梢血管阻塞，引起下肢血液灌流不足等原因，都會使身體組織無法獲取足夠養分及氧氣。一旦受傷，傷口癒合過程就會減慢甚至停滯在第二期發炎期，無法進入第三期增生期，傷口就無法長肉癒合。 有些患者的傷口癒合不良並非體質不好，而是傷口本身有軟組織感染或者併發骨髓炎，此類受感染的傷口若只是單純使用敷料換藥並無法控制感染，也無法促進傷口癒合。傷口感染沒有適當控制便無法癒合，正確治療方式需尋求專業醫師，依照傷口感染狀態做處置，如使用抗生素，必要時進開刀房進行清創手術。傷口若有植入物如固定骨折的鋼板螺絲釘，或人工關節置換植入物，就必須先將植入物移除，再合併抗生素治療。若沒有將植入物移除，任其暴露，恐會引起嚴重骨髓炎，最糟糕的情形就是截肢保命。 一、傷口治療方式 了解是何種原因造成傷口癒合過程停滯 對於乾淨傷口其實不需太多複雜的敷料，人體有神奇的癒合能力，只要保持傷口乾淨清潔，都能順利癒合。但對於久不癒合的傷口，我們必須了解何種原因造成停滯，若是不良習慣如抽菸就必須戒菸、若是末梢血管阻塞就必須疏通阻塞的血管，均衡攝取各種食物，改善營養不良。正確適當的方式才會讓傷口癒合，沒有治療傷口的”神藥”。 針對困難傷口，醫師會擬定個別傷口的各種治療計畫，控制感染、增加傷口組織氧氣、養分，改善癒合環境。現階段有許多促進傷口癒合方法，例如高壓氧治療，增加傷口加組織氧氣濃度，促進肉芽組織生長。也可以使用負壓引流治療傷口，俗稱的”養肉機”。負壓引流治療主要針對傷口軟組織缺損，短時間內無法有足夠的皮膚肌肉軟組織覆蓋的傷口或短時間之內無法使用外科方法縫合的傷口，或病患身體健康狀態不佳而無法進行肌肉皮瓣移植手術時的另一種治療方式。治療目的是希望傷口在負壓引流所創造出的”微環境”中長出健康的肉芽組織，加快癒合。 二、高壓氧 高壓氧治療是在密閉治療艙內，使用大於1.4大氣壓的氧氣加壓治療病人。最初高壓氧治療是為了治療潛水造成的相關疾患，包括減壓症和氣體栓塞。它的原理是：1.利用艙內增加的壓力以減小血液中的氣體栓塞體積，使栓塞能順利被血液帶走、2.以高壓的氧氣改善病患組織缺氧的情形、3.以高壓純氧氣替換出患者血液中的多餘氮氣。經由高壓氧的治療，可以讓病患血液中的氧氣濃度大量增加，藉由增加組織的氧氣分壓，改善組織缺氧狀態，加強傷口復原能力。目前在本院大慶總院區設有兩部單人艙及中興分院設有一部多人艙，皆能對有需要的患者提供治療。依據中華民國高壓暨海底醫學會公告之高壓氧治療範圍(表一)，如有需求可詢問醫師或來電高壓氧治療中心洽詢。 大慶院區：04-24739595分機32017、32018 中興分院：04-22621652分機70111、70270 一、結語 不管何種類傷口，端看如何面對它!與醫師詳細討論，選擇適當的治療方式，了解治療計畫，醫病共同努力，一定可以讓傷口癒合! 表一：高壓氧治療適應症 (*為健保給付)
【心臟內科】心血管疾病患者使用血小板藥物衛教知識
文/心臟內科 蕭文智 醫師 由於現今社會飲食習慣、壓力及生活型態的改變，心血管疾病已經成為相當普遍的文明病。相對地，越來越多種類的藥物問世，以減少心血管疾病的發生及相關併發症；其中最重要的莫過於抗血小板藥物。 對於高風險患者而言，抗血小板藥物可以用來初級預防心血管疾病；在已經確診冠狀動脈疾病患者，甚至是接受冠狀動脈整形術患者，或是支架置放的患者，其角色更顯重要。但是，抗血小板藥物的使用會增加出血的機會，包括腸胃道出血及顱內出血。對於某些高風險的病人，如心房顫動合併冠心症，需併用抗凝血劑及抗血小板藥物者，又大大的增加了病人出血的可能性。因此，如何適當的使用抗血小板？該使用多久？何時停藥？就考驗著臨床醫師的智慧。 2016年美國心臟學會針對冠心症的病人使用兩種以上抗血小板藥物在不同的臨床狀況下，提出了明確的指引。在此將施行冠狀動脈整形術的病人使用抗血小板藥物之重點整理如下： 一、急性冠心症病人 有接受冠狀動脈介入術及支架置放的病人，不管是裝置裸金屬支架或是塗藥支架，皆建議使用兩種抗血小板藥物，並且合併使用12個月。建議使用的藥物包括：clopidogrel、ticagrelor或是prasugrel。 抗血小板藥物的選擇上，ticagrelor優於clopidogrel，而過去沒有中風或是暫時腦部缺血病史的患者，發生急性冠心症時選擇prasugrel 也優於clopidogrel。 使用雙重抗血小板藥物的患者，倘若出血的風險不高，以及沒有發生明顯的出血事件，延長使用雙重抗血小板藥物超過一年是可以考慮。 使用雙重抗血小板藥物患者，若屬於高出血風險或是曾發生過明顯的出血事件，則考慮只使用半年的抗血小板藥物。 二、穩定性缺血性心臟病變 若接受冠狀動脈整形術，依據使用金屬支架或是塗藥支架，有不同的雙重抗血小板藥物使用時間建議： 接受金屬支架置放者，建議使用雙重抗血小板藥物至少1個月。病人若出血風險不高及沒有發生過明顯的出血事件，則可考慮延長使用雙重抗血小板藥物超過一個月，建議使用的抗血小板藥物為clopidogrel。 若患者接受塗藥支架置放，建議使用雙重抗血小板藥物至少6個月。病人若出血風險不高，以及沒有發生過明顯的出血事件，可以考慮延長使用雙重抗血小板藥物超過6個月。反之，患者若屬於高出血風險或是曾發生過明顯的出血事件，則可以考慮縮短雙重抗血小板藥物至少3個月。建議使用的抗血小板藥物為clopidogrel。 三、針對哪一種病人接受延長雙重抗血小板藥物使用期間能夠獲得較多的好處，可以計算病人的DAPT score (雙重抗血小板藥物dual anti-platelet agents, DAPT)。計算的項目包括：年齡、有無抽菸、糖尿病、心衰竭 (LVEF<30%)、過去有無心肌梗塞病史、放置支架時是否是因為心肌梗塞的原因、支架的類型，包括直徑有無小於3毫米、是否為藥物釋放型支架(Paclitaxel-eluting stent)或者是否為心臟移植靜脈之整形術等。若分數大於等於2分則延長使用雙重抗血小板藥物的好處較多。 結語： 冠狀動脈疾病患者常也是容易出血的高危險群(如年紀大、糖尿病、高血壓等)，因此如何正確使用雙重抗血小板藥物，端仰賴臨床醫師的智慧，同時也需民眾的配合。因為過早停藥或服藥順從性不佳，可能會導致支架內血栓的嚴重併發症，另一方面若病人自行併用其他止痛藥則可能增加出血的風險，因此與醫師充分的溝通並配合醫囑的指示才能使患者獲得最大的好處及減少出血風險。
【神經外科】腰椎微創手術—脊椎手術趨勢
文/神經外科 陳斯逸 主治醫師 [脊椎退化疾病] 在高齡化的社會，退化性脊椎疾病是一個無法忽視的問題。脊椎是身體的支撐器官，承受身體的所有重量，一生勞累磨損的程度可想而知。 脊椎分成頸、胸、腰、薦椎。由於頸椎與腰椎為可活動的節段，磨損程度自然較嚴重，此處的病灶也最常見。頸椎的退化性病變可以引起肩頸疼痛、上肢酸麻，更甚者導致頭痛、胸悶、步態不穩。腰椎的退化性病變可能引起腰部和腿部痠麻，無法久坐或久站，步行距離縮短。 脊椎的退化性病變是器官機能衰退引起生活不適的一種表現，不應以疾病對待。以最常發生的腰椎退化引起坐骨神經疼痛為例，約1/3的人一生曾發生此類症狀，但僅有1/3的人會就醫，其中1/10的人最後需以手術治療。 談到脊椎的手術治療，老一輩的民眾往往會驚恐地以近40年前月亮歌后李佩菁的失敗案例類比，彷彿施行脊椎手術均會得此下場。這四十年來，治療脊椎的觀念、診斷儀器，與手術器械早已有長足的進展，不可同日而語，更何況李女士的疾病為脊椎腫瘤，與常見的椎間盤突出或脊椎狹窄病程截然不同。 [ 一定要手術嗎？] 脊椎的治療是因人而異、量身定做，取決於患者的年齡，勞動需求，和經濟負擔。通常由保守療法開始，如藥物消炎止痛、非侵入性的物理治療、徒手推拿、低侵襲性的注射，神經阻斷，增生治療。這些治療均可以改善疼痛，但無法改善結構性的神經壓迫和脊椎不穩定。若脊椎神經已經有結構性的病變，唯有手術能夠治療。傳統脊椎手術是先行破壞以達到神經減壓後再做重建，這樣的手術往往造成較大範圍的腰部組織破壞（如肌肉，韌帶，關節），雖然神經已經得到減壓，但是也造成肌肉與韌帶的傷害，需要較長的時間進行組織修復，但患者術後腰部的肌肉痠痛無力，腿酸麻也尚未完全恢復，此時往往沒有足夠的體力來訓練強化腰背部的結構，長期下來導致慢性疼痛，十分挫折。 [ 什麼是微創手術 ? ] 有鑒於此，國內外脊椎手術專家逐漸凝聚共識並且開創腰椎微創手術。十多年下來技術儼然成熟，且成為治療主流。微創手術目的在於減少減少對正常組織的破壞，以期減少術後慢性疼痛，以最常施行的腰椎融合手術為例，此手術用在腰椎滑脫的狀況，需植入腰椎鋼釘與支架來穩定脊椎，由於手術器械的改良，微創經皮鋼釘植入手術可以經由更小的傷口完成一樣的工作，沒有大區域的肌肉韌帶破壞，病人術後慢性疼痛的問題大幅減少。又如腰椎椎管狹窄，雖然不需植入鋼釘，但是傳統手術為了得到完整的神經減壓，常常也需要破壞許多正常結構，這樣的手術目前也逐漸被內視鏡腰椎手術或是顯微鏡手術取代，傷口僅有一公分，對患者體能負擔小，術後的舒適度大幅提升。 [ 微創手術很昂貴嗎 ? ] 提到微創手術，患者往往會與高價聯想在一起。的確，若只是看單一手術耗材，微創手術的材料目前健保並不完全給付，患者需要自費，比完全使用健保材料昂貴一些，但是若總和地計算接受微創手術所省下來的體能消耗，省下的休養日數，哪一種方法較為 ” 經濟實惠“ ？ 則依患者情形不同，不一定僅以帳單定論。 [ 我適合接受微創手術嗎 ? ] 微創手術的概念在各個器官的手術治療均已成為主流，如: 達文西手術－中心思想就是以『對身體組織最少的傷害，達到需要的治療效果』。拜診斷工具進步之賜，現在的疾病講求早期發現早期治療，更是與微創的概念不謀而合，疾病初期影響的範圍小，更可以用微創方式來處理。 但是，腰椎需要手術的情形，並非都適合微創手術，選擇的依據乃取決於神經壓迫的嚴重程度、位置與脊椎穩定度，還有更重要的是醫師的經驗。傳統的手術方式仍佔有治療上的角色性( 例如：非常嚴重的腰椎滑脫 )，無法完全被微創手術取代。若當您的醫師向您建議脊椎需要手術的時候，不妨與醫師詳細討論採取微創手術的可能性，一起討論決定出量身定做的治療方案。
【神經外科】神經手術中監測的角色
文/神經外科 劉榮東 主治醫師 腦神經手術常是在全身麻醉下進行，病人在無意識的狀態下若神經受傷也不自知，待意識恢復時才察覺功能受損，此時幾乎已成定局大、無法挽回，成為病患的夢魘。因此，手術中對於神經功能的監測幾乎成為必需的步驟。舉例而言，在腦部手術中醫師幾乎無法藉由腦組織的外觀來分辨何處是運動區？何處是語言區或視覺區？稍有差池導致終身遺憾。 脊髓組織內藏有數條神經束，每條神經束分別控制不同肢體的運動與感覺，但脊髓手術很難藉由放射影像的參考點去臆測神經的所在，也無法視覺去辨識每一條神經束的位置，術後往往造成無法挽回之後遺症，且無法預測傷害的嚴重度，這常是病患對於脊椎手術畏懼而裹足不前的主要原因。目前脊椎手術主打「微創」，但微創手術無法目視神經的正確位置，誤傷神經的機會也較高，特別是脊椎側彎或畸型案例的手術。 有鑑於此，如何在手術中病人無意識的情況下去監測每一條神經的功能，避免誤觸「雷區」，這是神經手術必需面對的課題。現今醫療技術及醫材的精進，許多骨材的植入仰賴X光影像的參考點，而非直接目視到神經的所在，即使微創手術的導航機器手臂也是如此。為提高手術的安全度，減少誤踩雷區的風險，唯有手術執行中對於手術區域的神經功能做監測，才能保障術後神經的完整性。 身體神經的中樞在大腦，大腦發出的信號經過脊髓再傳到周邊神經而使該神經所支配的肌肉產生運動，而體表的感覺也是經由同一路徑回到大腦，整個路徑是靠電來串聯。因此，只要在病人的頭部及下肢各置放電擊片，醫師在頭部發出訊號看看是否可在下肢接收此訊號，反之亦然，藉由從上到下或是由下往上的訊號傳遞情形，即可了解神經是否在手術中受損。這種監測可用於腦部、脊椎或周邊神經手術，大大提高神經手術的安全性。 現行脊椎手術強調微創、小傷口的同時，更應該強調神經組織的完整性，以前手術仰靠醫師的經驗，而今藉由神經術中監測儀，手術更精準安全。