文/癌症中心暨大腸直腸外科 丁文謙 主任/主治醫師 根據國健署最新癌症登記報告統計，大腸直腸癌已連續多年為國人發生人數最多的癌症且逐年成長。坊間報導大腸直腸癌相關消息時，常把大腸和直腸合在一起。其實大腸直腸癌治療時應將其分開，因為它們在人體內的位置不同，醫師在選擇治療方法時有著不同的考慮因素。 大腸癌治療基本為手術切除，放射線治療並無重要的角色；因為在腹腔內的大腸癌腫瘤會隨著腸道蠕動變換位置，放射腫瘤科醫師很難準確地將放射線治療範圍鎖定在病灶上，而且無法躲開充滿腹腔對放射線較敏感的小腸。 相較大腸癌，直腸癌的治療則複雜得多。傳統上直腸癌如未發生轉移，第一線治療亦為手術切除。中高位直腸癌如果腫瘤不大時，可以順利切除並直接與腸道接合。若腫瘤過大、侵犯範圍過廣、病患過於肥胖或骨盆腔太窄時，導致手術操作不易而產生合併症，甚者還需要施行保護性迴腸造廔術來防止接合處滲漏。 而低位直腸癌(離肛門口7-8公分以內)因為技術問題，需作腹部、會陰聯合切除手術(abdominal-perineal resection)，手術時必須切除肛門括約肌，施行永久性人工肛門。因畏於人工肛門的照護及間接造成日後生活的不便，常讓病患恐懼而不願接受手術。 為了避免上述狀況，近來放射線治療在直腸癌的角色與以往有很大不同。 一、術前同時性化療與放射線治療(Neoadjuvant Concurrent Chemoradiotherapy) 適用範圍有三種： 腫瘤較大(T3~4)或影像檢查有淋巴結轉移之腫瘤(直腸癌與周圍組織相對位置比較近，腫瘤容易向外侵犯)，減小腫瘤復發機會。 低位直腸癌，嘗試肛門括約肌保留手術以保留肛門功能。 希望能將原本因為腫瘤太大而無法切除的病例，變成能夠開刀切除的情形。 醫師決定此種治療方式，主要的原因是由於直腸處於骨盆腔，位置固定不動。放射線可以直接照射腫瘤，將腫瘤縮小，合併化療更可加強效果。腫瘤縮小後方便外科醫師手術切除，減少術中併發症，同時增加肛門保留機會。此外，接受照射之腫瘤與腸道於術中被切除，以健康之腸道做接合，可減少放療副作用與晚期併發症。 此項技術對於以前必須接受腹部會陰切除手術的直腸癌患者，也提供了另一個可能保留肛門功能的選擇機會。大幅提升病患接受手術的意願，近年來逐漸為全世界所採用。台灣與美國大部分醫學中心也訂為治療直腸癌準則之一。根據長期追蹤研究報告顯示，此項技術能降低直腸癌手術後局部再發的機率，達到更佳的局部控制成效。 其缺點在於放、化療需進行約6周，結束後又須等6周讓腫瘤變小才能手術。從診斷至手術約需要3個月漫長等待，病患需要堅強的心理支持。另因手術前的放射破壞，可能使這些組織在開刀後痊癒時間加長，故術後保護性小腸造口比例會增加。 對於某部分幸運之病患(約20~25%)，同時性放、化療可將腫瘤縮小至不可見，病患可以選擇經肛門將腫瘤殘跡切除證實腫瘤消失或觀察等待，待腫瘤有復發跡象時才接受根除性手術。 另外對於身體狀況不良，多重共病無法承受根除性手術的病患，此項治療方式亦有可能將腫瘤縮小至可經肛門將腫瘤切除。在這種情況下，可達局部腫瘤控制，延長壽命之目標。 二、術後輔助性化療與放射線治療 (Adjuvent Concurrent chemoradiotherapy) 對於術前未做輔助性放射線治療之病患，需依病理期別（第三期）及危險因子給予術後的化療與放射線治療。例如術後腫瘤已侵犯其他器官(T4)，手術邊緣有腫瘤殘存(margin involved)，或有淋巴轉移等，進一步輔助性化放療可減少局部復發。 此時放射線治療通常在開刀後傷口痊癒後開始。範圍通常包括了整個骨盆腔，涵蓋腫瘤旁未切除的部分（以杜絕微觀下未被切除的癌細胞復發）。於是，術後的放射線治療範圍就比術前治療範圍大。而且照射部位皆為相對健康的組織，副作用與晚期併發症皆比術前治療嚴重。病患也可能因術後體力未恢復而無法完成治療。 由於有些缺點，目前大部分醫師皆傾向術前同時性化療與放射線治療，放射劑量可以較少、照射範圍也可小一點，還能夠試著保存肛門。 三、姑息性放射線治療 (Palliative radiotherapy) 和許多其他的癌症一樣，直腸癌一旦診斷時已發現遠端轉移無法根除時，全身性化療是一個好選擇，原發腫瘤不一定需要切除。但治療期間可能因腫瘤造成腸道阻塞，裡急後重，頻繁血便，甚至疼痛。此時放射線治療可用來減小腫瘤體積，緩解腫瘤所引起的局部疼痛或出血等現象，以提升生活品質。 直腸癌治療多變，病患常因複雜的處置與時間等待而造成誤會。醫師與病患皆須互相討論配合，以達成最合適的疾病控制與治療。
【肝膽腸胃科】大腸癌之內視鏡處置
文/肝膽腸胃科 張明輝 主治醫師 根據衛福部國民健康署資料，目前大腸癌為國人發生數最多的癌症，平均每年有1萬多人罹患大腸癌，並且每年超過5千人因大腸癌而死亡。現在國民健康署推行，針對50歲至74歲的民眾進行大腸癌篩檢的計畫即糞便潛血反應檢查。若篩檢為陽性患者，進一步再接受大腸鏡檢，有助於提早發現早期癌，或癌前病灶，進而可以單用大腸內視鏡治療即可。 傳統內視鏡針對大腸瘜肉及癌前病灶的處理方式有以下三種： 一般瘜肉切除術（polypectomy )。 內視鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection, EMR）。 內視鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）。 瘜肉切除（polypectomy )與內視鏡黏膜切除（EMR）方法類似：是利用注射針將生理食鹽水打入腸道的黏膜下層，將病灶處隆起，之後再將病灶處套上電圈(SNARE)並通電，予以切除。但腫瘤可切除的大小受限於電圈的大小（約2公分）。若EMR無法切除的病灶（如：大於2公分的癌前病灶、或早期癌、黏膜下腫瘤），以往必需接受外科手術，而目前可以在謹慎的評估挑選下（無淋巴結侵犯、腫瘤特性及困難度）以內視鏡黏膜下剝離術（ESD）將腫瘤切除術。 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）的優點是可以一次切除比較大的病灶，但缺點是併發症也比較多，如：出血、穿孔，及所需時間比較久。 內視鏡黏膜下剝離術（ESD）過程為： 1.以電刀標記腫瘤範圍。 2.利用注射針，於黏膜下層注射液體，達到病灶處隆起後，利用電刀（本院使用Olympus IT-2 Knife, Dual Knife）進 行腫瘤外圍環切。 3.之後再利用電刀進行黏膜下層剝離。 4.完整切除病灶後，利用止血鉗進行止血及傷口內視鏡縫合（endoclipping）。 結論 在大腸癌的發生率持續升高的現代社會，雖然大部分大腸癌治療仍需接受外科手術治療，但在慎選患者下進行內視鏡黏膜下剝離術（ESD），可提供早期消化道癌之完整切除。與傳統手術比較，不僅恢復快、且沒有剖腹型手術後的大傷口照護問題。而且可以保留器官完整性，減少手術後沾黏的情形，不影響原先的生理功能，對病患而言，也有助於提升生活品質。
【中西醫整合醫療科】長期胃食道逆流使罹癌風險增加
文/中西醫整合醫療科 許睿杰 醫師 根據統計，目前在台灣約有15%的成人患有胃食道逆流問題，近幾十年台灣邁入工商業社會，民眾普遍工作壓力大且生活節奏加快，時常囫圇吞棗式的匆忙解決一餐，加上運動不足與飲食西化等原因皆使胃食道逆流的盛行率逐年增加。長期胃食道逆流會造成食道黏膜組織反覆發炎與破損，容易造成食道狹窄、巴瑞特氏食道等癌前病變，使得罹患食道腺癌的機會是一般人的40倍，不可輕忽。 食道與胃之間的括約肌是自律神經所控制，生活壓力易引起自律神經系統不平衡，交感神經相對亢奮的狀態會抑制腸胃蠕動，也會使賁門功能失調；而飲食西化結果，國人習慣攝取的高油脂與高熱量食品則會減慢胃的排空速度、若飽餐後超過胃的容量，也會影響賁門括約肌功能，導致胃酸逆流至食道引起不適；典型的症狀即是俗稱的「火燒心」與「溢赤酸」，而不典型症狀則包含咳嗽、氣喘、咽喉異物感、聲音沙啞、胸口悶痛與中耳炎等等，臨床上有些患者僅僅只有不典型症狀，而沒有明顯的泛酸感。 【中醫治療與衛教】 烏貝散是較為人熟知的中藥製酸劑，但僅使用烏貝散只是治標不治本，中醫仍需要依照個人體質給予適合的藥物組合，例如壓力大容易緊張的患者要加上疏肝理氣、養血柔肝等藥物來緩解自律神經的不平衡，胃腸濕熱的患者則加入清熱化痰濕的中藥，久病導致胃腸虛弱的患者則需要滋陰或益氣健脾中藥來調理等等。建議患者三餐定時定量七分飽，用餐時細嚼慢嚥，需要忌口的食物有(1)難消化食物如糯米類(2)烤炸辛辣油膩之品(3)甜食與冰飲(4)屬性寒涼的蔬果如西瓜、橘子(5)發酵類食物如麵包、饅頭(6)避免菸、酒、咖啡與茶；除此之外要培養運習慣，經常飯後散步能促進腸胃蠕動，最後若能適當的紓解生活中壓力調和情緒對於改善症狀也有幫助。