文/神經外科 陳斯逸 主治醫師 [脊椎退化疾病] 在高齡化的社會，退化性脊椎疾病是一個無法忽視的問題。脊椎是身體的支撐器官，承受身體的所有重量，一生勞累磨損的程度可想而知。 脊椎分成頸、胸、腰、薦椎。由於頸椎與腰椎為可活動的節段，磨損程度自然較嚴重，此處的病灶也最常見。頸椎的退化性病變可以引起肩頸疼痛、上肢酸麻，更甚者導致頭痛、胸悶、步態不穩。腰椎的退化性病變可能引起腰部和腿部痠麻，無法久坐或久站，步行距離縮短。 脊椎的退化性病變是器官機能衰退引起生活不適的一種表現，不應以疾病對待。以最常發生的腰椎退化引起坐骨神經疼痛為例，約1/3的人一生曾發生此類症狀，但僅有1/3的人會就醫，其中1/10的人最後需以手術治療。 談到脊椎的手術治療，老一輩的民眾往往會驚恐地以近40年前月亮歌后李佩菁的失敗案例類比，彷彿施行脊椎手術均會得此下場。這四十年來，治療脊椎的觀念、診斷儀器，與手術器械早已有長足的進展，不可同日而語，更何況李女士的疾病為脊椎腫瘤，與常見的椎間盤突出或脊椎狹窄病程截然不同。 [ 一定要手術嗎？] 脊椎的治療是因人而異、量身定做，取決於患者的年齡，勞動需求，和經濟負擔。通常由保守療法開始，如藥物消炎止痛、非侵入性的物理治療、徒手推拿、低侵襲性的注射，神經阻斷，增生治療。這些治療均可以改善疼痛，但無法改善結構性的神經壓迫和脊椎不穩定。若脊椎神經已經有結構性的病變，唯有手術能夠治療。傳統脊椎手術是先行破壞以達到神經減壓後再做重建，這樣的手術往往造成較大範圍的腰部組織破壞（如肌肉，韌帶，關節），雖然神經已經得到減壓，但是也造成肌肉與韌帶的傷害，需要較長的時間進行組織修復，但患者術後腰部的肌肉痠痛無力，腿酸麻也尚未完全恢復，此時往往沒有足夠的體力來訓練強化腰背部的結構，長期下來導致慢性疼痛，十分挫折。 [ 什麼是微創手術 ? ] 有鑒於此，國內外脊椎手術專家逐漸凝聚共識並且開創腰椎微創手術。十多年下來技術儼然成熟，且成為治療主流。微創手術目的在於減少減少對正常組織的破壞，以期減少術後慢性疼痛，以最常施行的腰椎融合手術為例，此手術用在腰椎滑脫的狀況，需植入腰椎鋼釘與支架來穩定脊椎，由於手術器械的改良，微創經皮鋼釘植入手術可以經由更小的傷口完成一樣的工作，沒有大區域的肌肉韌帶破壞，病人術後慢性疼痛的問題大幅減少。又如腰椎椎管狹窄，雖然不需植入鋼釘，但是傳統手術為了得到完整的神經減壓，常常也需要破壞許多正常結構，這樣的手術目前也逐漸被內視鏡腰椎手術或是顯微鏡手術取代，傷口僅有一公分，對患者體能負擔小，術後的舒適度大幅提升。 [ 微創手術很昂貴嗎 ? ] 提到微創手術，患者往往會與高價聯想在一起。的確，若只是看單一手術耗材，微創手術的材料目前健保並不完全給付，患者需要自費，比完全使用健保材料昂貴一些，但是若總和地計算接受微創手術所省下來的體能消耗，省下的休養日數，哪一種方法較為 ” 經濟實惠“ ？ 則依患者情形不同，不一定僅以帳單定論。 [ 我適合接受微創手術嗎 ? ] 微創手術的概念在各個器官的手術治療均已成為主流，如: 達文西手術－中心思想就是以『對身體組織最少的傷害，達到需要的治療效果』。拜診斷工具進步之賜，現在的疾病講求早期發現早期治療，更是與微創的概念不謀而合，疾病初期影響的範圍小，更可以用微創方式來處理。 但是，腰椎需要手術的情形，並非都適合微創手術，選擇的依據乃取決於神經壓迫的嚴重程度、位置與脊椎穩定度，還有更重要的是醫師的經驗。傳統的手術方式仍佔有治療上的角色性( 例如：非常嚴重的腰椎滑脫 )，無法完全被微創手術取代。若當您的醫師向您建議脊椎需要手術的時候，不妨與醫師詳細討論採取微創手術的可能性，一起討論決定出量身定做的治療方案。
【神經外科】神經手術中監測的角色
文/神經外科 劉榮東 主治醫師 腦神經手術常是在全身麻醉下進行，病人在無意識的狀態下若神經受傷也不自知，待意識恢復時才察覺功能受損，此時幾乎已成定局大、無法挽回，成為病患的夢魘。因此，手術中對於神經功能的監測幾乎成為必需的步驟。舉例而言，在腦部手術中醫師幾乎無法藉由腦組織的外觀來分辨何處是運動區？何處是語言區或視覺區？稍有差池導致終身遺憾。 脊髓組織內藏有數條神經束，每條神經束分別控制不同肢體的運動與感覺，但脊髓手術很難藉由放射影像的參考點去臆測神經的所在，也無法視覺去辨識每一條神經束的位置，術後往往造成無法挽回之後遺症，且無法預測傷害的嚴重度，這常是病患對於脊椎手術畏懼而裹足不前的主要原因。目前脊椎手術主打「微創」，但微創手術無法目視神經的正確位置，誤傷神經的機會也較高，特別是脊椎側彎或畸型案例的手術。 有鑑於此，如何在手術中病人無意識的情況下去監測每一條神經的功能，避免誤觸「雷區」，這是神經手術必需面對的課題。現今醫療技術及醫材的精進，許多骨材的植入仰賴X光影像的參考點，而非直接目視到神經的所在，即使微創手術的導航機器手臂也是如此。為提高手術的安全度，減少誤踩雷區的風險，唯有手術執行中對於手術區域的神經功能做監測，才能保障術後神經的完整性。 身體神經的中樞在大腦，大腦發出的信號經過脊髓再傳到周邊神經而使該神經所支配的肌肉產生運動，而體表的感覺也是經由同一路徑回到大腦，整個路徑是靠電來串聯。因此，只要在病人的頭部及下肢各置放電擊片，醫師在頭部發出訊號看看是否可在下肢接收此訊號，反之亦然，藉由從上到下或是由下往上的訊號傳遞情形，即可了解神經是否在手術中受損。這種監測可用於腦部、脊椎或周邊神經手術，大大提高神經手術的安全性。 現行脊椎手術強調微創、小傷口的同時，更應該強調神經組織的完整性，以前手術仰靠醫師的經驗，而今藉由神經術中監測儀，手術更精準安全。
【復健科】肩部運動傷害之復健
文/復健科 陳耀仁 主治醫師 棒球是國人最喜愛的運動之一；職棒運動蓬勃發展，與棒球相關的運動傷害也增加許多。棒球的運動傷害可以簡單分成慢性及急性傷害兩種。慢性運動傷害以肩部及肘部最為常見，而急性運動傷害包括：踝扭傷、肌肉受傷、手指受傷、被球打到，甚或心臟血管疾病…等都可能發生。其中以肩膀產生運動傷害的機會最高，造成很多有名的投手提早結束運動生命。本篇介紹肩部運動傷害復健觀念及相關知識。 由於肩膀常見的運動傷害屬於慢性，也就是症狀是逐漸發生，球員或個人也不確定是如何產生，因此進行復健前必須先完整的診斷及分析運動傷害，了解確切受傷部位及有無生物力學上的其他病變，如此才能進行有效的復健，例如球員肩部受傷的根本原因，可能是軀幹或下肢耐力、協調性不足，如果只進行肩部復健訓練，而不做下肢、軀幹相關的訓練，球員肩部的症狀將會反覆發生。 了解受傷的原因與部位後，肩部復健包括下列項目： (一)使用電療或熱療儀器增加血液循環，促進受傷組織的癒合 (二)執行拉筋及關節運動來恢復受傷組織的柔軟度 (三)執行肌肉訓練恢復受損的肌肉功能 (四)執行平衡感訓練恢復本體感覺 (五)心肺耐力訓練 (六)執行功能性的復健以重返運動場比賽。 其中肌肉訓練不只有肌力，也要注意爆發力、耐力及整組肌肉動作是否正確。由於肩部先天內轉肌群比較多且強壯(包括胸大肌、闊背肌、肩胛下肌等)，而外轉肌群只有兩條(棘下肌及小圓肌)，而且相對比較無力，因此必須特別加強訓練。 經過復健後必須符合以下條件，得以再度上場比賽： (1)符合受傷組織癒合時間，也就是輕微的肌肉受傷，約兩星期就可以上場；而嚴重的肌肉受傷可能需要三個月以上 (2)正常關節活動度且不會疼痛 (3)適當的肌力及耐力 (4)柔軟度平衡感正常 (5)無持續性的腫脹 (6)適當的心肺體適能 (7)運動技巧恢復 (8)無持續生物力學上不正常結構 (9)運動員心理調適良好 (10)教練滿意訓練成果。 預防再次發生運動傷害，仍必須注意運動量，不可過度運動，讓肩膀再次受傷。就投手而言，先發投手投一休四或休五，每場投球數最多100至120球間，或是106±16球為原則。而牛棚投手：依上一場投球狀況、隊醫或投手本身的意見做參考。以中繼為例，熱身20球，投兩局40球，共60球，至少需要休兩天；終結者連兩場出賽，休兩天也是必要的。
【小兒科】流感又要來了，真的要打疫苗嗎?
文/小兒科 潘蕙嫻 主治醫師 天氣轉涼，腸病毒疫情逐漸緩和，緊接要面對的，便是流行性感冒。去年底至今年初的流感季，共有一千多例流感併發重症確定病例，超過九成重症患者未接種流感疫苗。事實上去年流感疫苗保護力達7至9成，面對這樣一個嚴重且有疫苗可以預防的疾病，我們在拒絕疫苗前應該三思！ 流行性感冒和一般感冒不同，是急性呼吸道疾病，主要的致病原為流感病毒。常見的症狀有發燒、咳嗽、流鼻涕、喉嚨痛、頭痛、肌肉痠痛等。另外約有10%受感染的人有噁心、嘔吐及腹瀉等腸胃道症狀伴隨呼吸道症狀而來。 流感病毒可分A、B、C三種型別，其中A型及B型可造成季節性流感。台灣主要流行的病毒有A型流感病毒的H3N2亞型、H1N1亞型及B型流感病毒(包含維多利亞株和山形株)。每年的公費流感疫苗屬於三價流感疫苗，內容包含2A1B，也就是一種A型H1N1病毒株、一種A型H3N2病毒株，還有一種B型流感病毒株。而自費的四價流感疫苗則含有2A2B四種病毒株，除了三價疫苗之外，再多放入B型病毒株，也就是維多利亞株和山形株都各選一個放入，效果通常比較好。 典型流感潛伏期約1~4天，平均2天。一般病程通常是2~7天。流感患者的傳播期為發病前一天到症狀出現後的3~7天，兒童甚至可達10天。流感是透過飛沫及接觸傳染。所謂飛沫傳染就是感染者透過咳嗽或打噴嚏所產生的飛沫將病毒傳播給其他人。而接觸傳染則是因為流感病毒可在低溫潮濕的環境中存活數小時，所以可短暫存活於物體表面。當手接觸到汙染物表面上的口沫或鼻涕，再接觸到自己的口、鼻或眼睛，也會導致感染。 大部分的患者在感染後會自行痊癒，少數患者會出現嚴重併發症。併發症除了常見的病毒性肺炎和細菌性肺炎外，還包括中耳炎、腦炎、心包膜炎等。老年人、嬰幼兒、患有心、肺、腎臟及代謝性疾病等慢性疾病或免疫功能不全者都是併發症發生的高危險群。所以感染流行性感冒應儘快就醫，且依照醫師的評估服用抗病毒藥物或使用其他支持性療法。因為抗病毒藥物在疾病開始後48小時使用效果最好，所以我們要儘速診斷及治療。目前國內使用的流感抗病毒藥物主要為克流感和瑞樂沙，抗藥性很低，對A型及B型流感病毒都有不錯的治療效果。 除了事後治療，事前預防更為重要。預防流感除了手部清潔、咳嗽衛生，減少出入公共場合，最有效的方法就是按時接種流感疫苗。接種疫苗後2週就開始產生保護力，4-6 個月後保護效果即可能下降，保護力一般不超過 1 年，再加上流感病毒很容易產生變異，幾乎每年流行的病毒株都稍微不同，因此全球一致性地建議每年接種 1 次。 今年公費的流感疫苗包含以下三種病毒的抗原成分， A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus； A/Hong Kong/4801/2014 (H3N2)-like virus； B/Brisbane/60/2008-like virus。 而今年的流感疫苗接種計畫實施對象擴大為符合下列條件者： 滿 6 個月以上至國小入學前幼兒。 國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生，以及少年矯正學校及輔育院學生。 50 歲以上成人。 具有潛在疾病者{包括高風險慢性病患(新增 BMI>=30)、罕見疾病患者及重大傷病患者}。 孕婦及產後 6 個月內婦女。 機構對象。 醫事及衛生防疫相關人員。 禽畜業及動物防疫相關人員。 以上條件和往年不同的地方有： (1) 增加50-64歲這個年齡層的成人。最近幾年 H1N1 流感病毒嚴重侵襲 50 歲以上成人，造成許多重症個案。以往此年齡層只有高風險慢性病患為公費疫苗的實施對象，今年全部納入，可以保護這個年齡族群的健康。 (2) 增加國中、高中族群。這些學生族群雖然不是容易產生嚴重併發症或死亡的高危險族群，但流感病毒的侵襲性很高，校園常常是流感傳染源，因此校園集中接種，可以間接保護其他高危險群。…
【 肝膽外科】肝臟移植於肝癌病患的角色
文/外傷科丁麗娟 個管師、 肝膽外科 李祥麟 主任 肝臟移植是近三十年來醫學上最大突破之一。以治療非肝癌所致的末期肝病而言，長期存活率、生活品質、重返工作崗位率或節省長期醫療支出，肝臟移植已被證實是唯一有效之治療方法。 肝臟移植適用於不可逆的進行性肝病，且無其他方法可以有效治療。在台灣最常見的適應症，成人是B型肝炎引起的肝硬化；兒童則是膽道閉鎖症。適應症細分如下： 一、極期慢性肝病: 甲、肝實質肝病 壞死後肝硬化(病毒性、藥物引起) 酒精性肝硬化 自體免疫肝病 隱因性肝硬化 新生兒肝炎及其他肝病(先天性肝纖維化等) 乙、膽汁鬱滯性肝病 膽道閉瑣症及其他肝病(Alagille氏症候群、Byler氏病等) 原發性膽汁性肝硬化 硬化性膽管炎 丙、肝血管疾病 Budd-Chiari 症候群 靜脈阻塞疾病(veno-occlusive disease) 二、 猛暴性肝衰竭 病毒肝炎 藥物引起(如halothane, sulphonamides等) 代謝性肝病(如Wilson氏病，Reyes氏症候群等) 三、 遺傳性代謝肝病 肝醣貯積症 α1-抗胰蛋白脢缺乏症 Wilson氏病 其他(tyrosinemia等) 四、 肝臟惡性腫瘤 肝癌(肝硬化並不等於肝癌) 膽管癌 肝肉瘤 五、 再移植 六、 其他 肝內結石 多囊性肝病、Caroli氏病等 由於手術侵襲性高，肝癌復發率亦高，移植在最初並非肝癌的標準治療。過去，若病患無法接受手術切除或射頻燒融等治療的話，往往就是墜入絕望深淵。然而，隨著移植醫學的進步，義大利國家癌症研究中心，1996年在新英格蘭醫學雜誌上，發表著名的米蘭準則(Milan Criteria)後，肝臟移植成為肝癌的標準治療之一。目前肝癌病患，接受肝臟移植的5年存活率均達70%以上，不遜於因良性疾病而接受移植的成績。但必須符合以下條件，才可能有此成效：(1)在影像學上，不能有血管侵犯。(2)接受腦死捐肝者，若只有單顆肝癌，須小於5公分；若為多發性肝癌，則不可多於三顆，其中最大顆之直徑不大於3公分(Milan…