文/耳鼻喉科 曹傑漢 主治醫師 從1970年代睡眠呼吸中止症(OSAS)被正名後，手術治療此症一直是個挑戰；1980年至今，以咽顎整型術(UPPP)為主流手術近30年1，然成效不彰之追蹤文獻陸續被提出。直到近3年，多層次手術的觀念與睡眠內試鏡檢查的出現，已知道需將鼻腔、口腔、舌根部的阻塞處打通，否則無法有效的治療。 由於舌根部位可供手術部位狹隘，無明顯的解剖性指標加上密佈的血管，一旦出血量大，恐有窒息的可能，是手術部位中最困難達成的。令人滿意的結果在近3年的醫學專業期刊出現，也代表了外科手術治療OSAS有了長足的進展。 第一例使用達文西手術治療睡眠呼吸中止症始於2008年，2012年Friedmen 比較三種目前主流的舌根縮減手術2，成功率依次為經口達文西手術(60.5%)、黏膜下小傷口舌根切除手術(submucosal minimal invasive lingual excision)(37%)與舌根射頻手術(radiofrequency to base of tongue)(32%)，以達文西手術的成功率最高。之後經歐美、亞洲多位醫師的努力並發表成果後，美國FDA於2014年認可達文西機械手臂治療睡眠呼吸中止症為正式手術。2014年義大利帕維亞大學的Vicini醫師整合全世界自2012年至2014年共201名個案3，發表了系統性回顧報告，指出達文西手術可使53.8%的患者脫離陽壓呼吸器，累積成功率達66.9%。至此，以達文西手術治療OSAS方謂可行。 睡眠呼吸中止症的危害 2013年以色列索羅卡大學的Tarasiuk博士，發表了關於阻塞型睡眠呼吸中止症對經濟影響的報告4。指出未經治療的OSAS可能會增加一倍的醫療資源消耗，而針對最嚴重前三分之一的OSAS患者來治療，能有效減少醫療保健系統開支。年輕男性OSAS的醫療花費是正常男性的9.1倍，主要花在長期服用降血脂藥物上；中年男性罹患重度OSAS的醫療花費為正常中年男性的7.4倍，主要在花在心血管藥物上。老年男性與女性族群則多花了5.6倍在抗焦慮藥、安眠藥、心血管藥物。 2008年一份追蹤期長達18年的威斯康辛世代研究指出，重度睡眠呼吸中止症放任未治療，18年後的存活率少於6成5。2004年密西根州立大學的韋弗教授針對超過1萬名退伍軍人族群進行長達6年的追蹤報告指出6，未治療的睡眠呼吸中止症，6年後的死亡率增加30%，上述研究均指出需加強對OSAS的治療，以減少公共資源的損耗與延長壽命，避免殘疾(心血管疾患，尤其中風)成為家庭與社會的負擔。此外，也對陽壓呼吸器的持續佩帶率不佳，提出警示；買了呼吸器晚上不佩帶，形同放棄治療。也讓自己暴露在腦中風、心臟病等提早成為依賴人口的危險中。 本院的執行方式 當患者經檢查證實有睡眠呼吸中止症後，輔導其接受陽壓呼吸器佩帶並減重門診諮詢，而無法適應佩帶呼吸器或非體重因素者，則安排手術。手術最大目的是治癒患者，減少睡眠中呼吸暫停次數，提高血中氧氣濃度，使重度患者(Apnea Hyponea Index, AHI>30)變成輕度患者(AHI<15)或正常人(AHI<5)。但手術與呼吸器實為相輔相成的角色，對於超重度患者(AHI>65)，拒絕佩帶或無法適應長期佩帶呼吸器者，則期待在手術後因上呼吸道通道變大，呼吸器給予的壓力變小，不適感減少而戴得住呼吸器。 手術過程是經由鼻腔插管，將多層手術的觀念讓患者了解後，同時執行咽顎成型術與經口達文西舌根切除術，以打通睡眠時來自口腔、舌根與下咽部的阻塞。鼻部手術需上述傷口癒合後，大約3周到一個月再實施。手術後一周限流質飲食，禁止劇烈咳嗽以免手術部位結枷脫落造成術後出血。第二周後可正常飲食。 達文西機械手臂為美國原廠定價的耗材，健保不給付。但相對於睡眠呼吸中止症所帶來對個人對家庭的風險，應是一項值得的投資。 諮詢專線：04-24739595轉20233 諮詢處：汝川大樓二樓 參考文獻: 1. Uvulopalatopharyngoplasty versus laser-assisted uvulopalatoplasty for the treatment of obstructive sleep apnea.Walker RP et al .Laryngoscope.1997 2. Transoral robotic glossectomy for the treatment of obstructive sleep apnea –hyponea…
【一般外科】淺談疝氣及微創手術治療
文/達文西微創中心 楊耀坤 主治醫師 疝氣即所謂的脫腸(台語)，顧名思義指腸子從腹腔中脫出，在醫學上的定義是指某一器官膨出或疝脫，其可發生於身體任何部位，例如腦疝氣、心疝氣、肺疝氣等。疝氣命名依位置不同可分為腹股溝疝氣、股疝氣、臍疝氣等，又依病因可分先天性或後天性，依疝脫情況分為可回復性和箝閉性等。絕大部分發生於前腹壁，以腹股溝疝氣為主。多數疝氣常是陣發性，疝脫部位稍加壓力即可推回；若是膨出物卡住無法推回時將形成箝閉性疝氣，嚴重時甚至造成組織壞死。 確切的發生原因不明，在西方國家成人疝氣發生率介於10~15%，好發於男性，約女性的十倍，疝氣的原因可能先天或後天，部分亦具家族傾向。三個主要因子，第一是疝氣袋的存在，此為小兒或部分成人腹股溝疝氣最主要的成因。第二是腹內壓增高，其常見原因有肥胖、長期便祕、慢性咳嗽或小便困難、懷孕等。第三是身體組織及肌肉薄弱，主要是年長組織老化、感染產生癒合不良等因素。 診斷疝氣主要靠病史及理學檢查，常見主訴是腹股溝或前腹壁發現隆起腫塊，這些腫塊多數是在久站、咳嗽、打噴嚏或提重物時出現。當患者平躺休息或腹部鬆弛時，大多數會自然消失，少數須用手推擠復位。單純疝氣引起的疼痛通常不厲害，部分患者會自覺腹股溝或陰囊拉扯或有下墜感。若有腹股溝或腹部持續疼痛，且無法推擠復位，則須小心可能疝氣內容物因箝閉而阻斷血液供應，甚至併發腸子壞死。疝氣症狀也隨疝氣內容物不同而有所差異，例如疝氣囊袋若包含小腸則易產生腹脹或上腹痛、若包含膀胱會發生小便異常、若包含大腸則會出現便秘；腹股溝疝氣也易與其他狀況混淆，鑑別診斷包括陰囊水腫、脂肪瘤、靜脈瘤、靜脈曲張、腫瘤、淋巴腺炎或膿瘍，因此當腹股溝出現腫塊時須小心就醫，勿掉以輕心。 疝氣的治療到目前為止，除了手術外並無任何一種藥物或治療方式可以治癒；若發生箝閉性疝氣甚至造成腸阻塞或缺血性壞死時更必須緊急手術。在成人之後產生的疝氣，常須留意是否併存其他疾病，例如肝硬化併發腹水、大腸癌併發腸阻塞、攝護腺肥大合併解尿困難，或陳舊性肺疾產生慢性咳嗽等。婦女懷孕期間產生的疝氣，早期必須手術，但晚期若無併發症則可等待產後再處理；嬰幼兒腹股溝疝氣則應盡早縫合，但較小的臍疝氣可觀察到二歲後再處理。 傳統外科手術常因傷口較大容易造成疼痛及感染的問題，隨著醫學的進步，微創手術為今日外科手術的首選，越來越多的民眾選擇內視鏡手術進行疾病的治療，如急性闌尾炎或膽囊炎等。而腹股溝疝氣也可經由內視鏡進行手術修補，經由腹壁上三個約0.5~1公分的小孔洞，以器械在皮膚表層與腹膜之間進行疝氣囊袋的修補，同時加上人工腹膜的鋪設，以加強腹壁的強度並降低疝氣復發的機會。內視鏡疝氣修補手術有著傷口小、疼痛少、復原快的特性，病患術後兩天內即可輕鬆步行出院。除了手術技術的進步，目前在人工網膜研發上也有很大的突破。新一代「輕型部分可吸收人工網膜」大大地減少了組織發炎反應與纖維化，同時運用可吸收的材質而減少65%的異物存留人體，因而減輕術後異物感與疼痛感。除此之外，本院達文西微創手術中心更引進機器手臂微創疝氣手術，除了小傷口之外，透過精密的機器手臂操作使手術更為精密以避免出血及減少組織的傷害而有更佳的治療效果。
【中西整合醫療科】特色醫療－腦中風之中醫治療
文/中西整合醫療科 黃義鈞、林榮志 醫師 一、 本院中西整合醫療科治療腦中風疾病簡介 本院中西整合醫療科，承接衛福部西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫，治療逾5000位患者，許多患者在中西醫整合醫療團隊共同診療下，巴氏量表評估結果有明顯的進步。臨床上，我們有豐富的經驗，幫助許多腦血管疾病急性期與慢性復健期的患者改善功能，協助恢復日常生活能力，並改善降低主要照顧者生理、心理負擔，提升雙方的家庭生活品質，減低中風患者長期醫療支出。本院為中部醫療網中之醫學中心，具有良好之中醫醫療團隊、神經內科醫療團隊、神經外科醫療團隊與復健醫療團隊，長期合作為腦中風患者提供良好之中西醫整合醫療服務。 腦血管疾病是指來自於腦部血管突然阻塞或破裂所造成的損傷。在發病急性期，前三十天的死亡率約二成，而第一年的死亡率約在四成左右。超過一半的患者可以存活三年以上，約三成的患者可存活十年以上。而且腦血管疾病是十一種慢性病中造成患者功能喪失的疾病之ㄧ，55%的腦中風倖存者有各種不同程度的失能和殘障，嚴重造成病人家庭和社會負擔。 義守大學副教授施純全等，在2015年於《Medicine》刊登的研究顯示中風患者積極接受針灸治療減少50%再發生率，接受西醫完整復健治療，可以減少58%再發生率，同時接受西醫與針灸則可減少61%。根據衛福部資料，台灣中風患者5年內累積復發率為35.3%，10年累積復發率為51.3%，換句話說有一半以上的中風患者在10年內再度中風的可能性很高。因此如何降低復發的風險，對每一位中風患者與家庭，皆至關重要。 在流行病學部份，根據衛福部統計資料顯示，在2014年臺灣地區主要死亡原因中，腦血管疾病位居第三位，而其發生率隨著年齡的老化而顯著上升。但是近年來由於社會競爭的壓力，生活飲食的改變，中風病人的年齡層有下降的趨勢，目前五十歲以下的病人大約接近6.3%。 在臨床上，腦血管疾病的急性住院期，住院期間以觀察、治療和早期復健為主，內科血栓溶解治療、支持性療法、或外科手術治療在這個時期扮演最主要的角色。已經有許多的研究，證明早期積極復健與針灸，具有快速幫助患者功能恢復的效果。目前在臨床上，對發生腦血管疾病的患者，若是病患早期做過適當處理，取得治療先機，或是發病後擁有足夠適當完整的復健治療，乃至針灸與輔助醫療的協助，甚至包含完善的居家衛教，這都將對病患重建肢體功能，以及恢復日常生活造成莫大的助益。 二、 中風中醫診治 古籍中所記錄的中風成因相當的多，對應到現代醫學所定義的疾病亦相當廣泛，故本篇文章所提之中風中醫診治，僅介紹與腦血管病變有關的治療。 根據患者的狀況不同，中醫師會選擇不同的治療手段，包含科學中藥、水煎藥或是針刺治療。針對意識不清的患者，中醫治法為醒腦開竅法為主；而對四肢無力或張力過大的患者，治法為疏通經絡為主；另外針對有中風誘發因子之慢性疾病患者，常有臟腑功能失調，則以調理臟腑為主，再結合具體的病情，選取適宜的藥物、經絡、腧穴和針刺方法，以取得療效。 中醫針灸治療： 一般治療原則：因為“風邪多犯陽經”且“陽明經為多氣多血之經”，取穴以陽明經穴為主，少陽、太陽經穴為輔治療，以疏通經絡氣血，恢復癱瘓肢體的運動功能。 常用穴位： 百會、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太衝、運動區、感覺區、言語區等。 電針：藉由電針的刺激，對中風患者可達到止痛、增進肢體肌肉收縮力量、改善神經傳導、喚醒腦部功能區腦細胞等作用。 三、 治療療程及追蹤計劃： 進行治療前先做一次評估(巴氏量表與美國國衛院中風評量表)。 每週治療3次，六次為一個療程，四個療程後再做一次評估。 四、 日常保健重點： 定期量測血壓、血糖，減輕體重，減少食鹽攝取量，平時多作運動，如發現有高血壓應早期治療。 長期而穩定控制高血壓、高血糖，為預防腦血管疾病最重要、最有效的方法。 腦中風促發因子：劇烈運動或勞動、飲酒、抽煙、長期熬夜、失眠、情緒激動、興奮、性行為、發怒、大便過度使力等應盡量避免。 若突然間一手一腳麻痺、不能動彈，說話不清，嘴角流口水，一隻眼睛或雙眼的視力喪失或視像重疊，但幾分鐘、幾小時或一天就消失等中風的徵兆，盡快找醫師作預防措施。 穴位按摩亦可增加其療效作為輔助之效，可選用曲池、合谷、足三里、陽陵泉。 心情調適、鼓勵持續接受治療，有助其恢復與降低再度中風風險。
【 潛水醫學科】傷口 〜久不癒合的傷口不僅是患者的痛，也是醫師的痛〜
文/潛水醫學科 林任家主治醫師 一、前言 完整的皮膚表面一旦破裂就會產生傷口，治療時依照傷口破裂大小、深度不同，選擇適當的治療方式。傷口癒合過程可分為:第一階段-止血期、第二階段-發炎期、第三階段-增生期、第四階段-成熟重塑期。一般約7-14天可進入第四期。恭喜，傷口癒合了!但若傷口一直無法進入第四期，代表著有某種原因讓傷口癒合過程停滯，此時就需要尋找專業醫師協助。本篇將簡介影響傷口癒合的因素，及目前主要幾種促進傷口癒合的治療方法： 二、影響傷口癒合的因素 敷料換藥並無法保證傷口一定會癒合 影響傷口的因素很多，主因如下：1.機械性創傷、2.氧氣供應不足、3.灌流量不足、4.系統復原能力、5.健康習慣不良、6.老化、7.營養不良、8.傷口環境、9.賀爾蒙及電放化療、10.骨髓炎、11.軟組織感染、12.慢性病等諸多因素(圖一)。其中單一因素就可能影響傷口癒合不良，但往往癒合不良的傷口都是許多原因共同造成的結果。 圖一，影響傷口癒合的因子 依照病患個人的身體狀態例如老化、營養攝取不佳、抽菸、慢性病如糖尿病合併末梢血管阻塞，引起下肢血液灌流不足等原因，都會使身體組織無法獲取足夠養分及氧氣。一旦受傷，傷口癒合過程就會減慢甚至停滯在第二期發炎期，無法進入第三期增生期，傷口就無法長肉癒合。 有些患者的傷口癒合不良並非體質不好，而是傷口本身有軟組織感染或者併發骨髓炎，此類受感染的傷口若只是單純使用敷料換藥並無法控制感染，也無法促進傷口癒合。傷口感染沒有適當控制便無法癒合，正確治療方式需尋求專業醫師，依照傷口感染狀態做處置，如使用抗生素，必要時進開刀房進行清創手術。傷口若有植入物如固定骨折的鋼板螺絲釘，或人工關節置換植入物，就必須先將植入物移除，再合併抗生素治療。若沒有將植入物移除，任其暴露，恐會引起嚴重骨髓炎，最糟糕的情形就是截肢保命。 一、傷口治療方式 了解是何種原因造成傷口癒合過程停滯 對於乾淨傷口其實不需太多複雜的敷料，人體有神奇的癒合能力，只要保持傷口乾淨清潔，都能順利癒合。但對於久不癒合的傷口，我們必須了解何種原因造成停滯，若是不良習慣如抽菸就必須戒菸、若是末梢血管阻塞就必須疏通阻塞的血管，均衡攝取各種食物，改善營養不良。正確適當的方式才會讓傷口癒合，沒有治療傷口的”神藥”。 針對困難傷口，醫師會擬定個別傷口的各種治療計畫，控制感染、增加傷口組織氧氣、養分，改善癒合環境。現階段有許多促進傷口癒合方法，例如高壓氧治療，增加傷口加組織氧氣濃度，促進肉芽組織生長。也可以使用負壓引流治療傷口，俗稱的”養肉機”。負壓引流治療主要針對傷口軟組織缺損，短時間內無法有足夠的皮膚肌肉軟組織覆蓋的傷口或短時間之內無法使用外科方法縫合的傷口，或病患身體健康狀態不佳而無法進行肌肉皮瓣移植手術時的另一種治療方式。治療目的是希望傷口在負壓引流所創造出的”微環境”中長出健康的肉芽組織，加快癒合。 二、高壓氧 高壓氧治療是在密閉治療艙內，使用大於1.4大氣壓的氧氣加壓治療病人。最初高壓氧治療是為了治療潛水造成的相關疾患，包括減壓症和氣體栓塞。它的原理是：1.利用艙內增加的壓力以減小血液中的氣體栓塞體積，使栓塞能順利被血液帶走、2.以高壓的氧氣改善病患組織缺氧的情形、3.以高壓純氧氣替換出患者血液中的多餘氮氣。經由高壓氧的治療，可以讓病患血液中的氧氣濃度大量增加，藉由增加組織的氧氣分壓，改善組織缺氧狀態，加強傷口復原能力。目前在本院大慶總院區設有兩部單人艙及中興分院設有一部多人艙，皆能對有需要的患者提供治療。依據中華民國高壓暨海底醫學會公告之高壓氧治療範圍(表一)，如有需求可詢問醫師或來電高壓氧治療中心洽詢。 大慶院區：04-24739595分機32017、32018 中興分院：04-22621652分機70111、70270 一、結語 不管何種類傷口，端看如何面對它!與醫師詳細討論，選擇適當的治療方式，了解治療計畫，醫病共同努力，一定可以讓傷口癒合! 表一：高壓氧治療適應症 (*為健保給付)
【心臟內科】心血管疾病患者使用血小板藥物衛教知識
文/心臟內科 蕭文智 醫師 由於現今社會飲食習慣、壓力及生活型態的改變，心血管疾病已經成為相當普遍的文明病。相對地，越來越多種類的藥物問世，以減少心血管疾病的發生及相關併發症；其中最重要的莫過於抗血小板藥物。 對於高風險患者而言，抗血小板藥物可以用來初級預防心血管疾病；在已經確診冠狀動脈疾病患者，甚至是接受冠狀動脈整形術患者，或是支架置放的患者，其角色更顯重要。但是，抗血小板藥物的使用會增加出血的機會，包括腸胃道出血及顱內出血。對於某些高風險的病人，如心房顫動合併冠心症，需併用抗凝血劑及抗血小板藥物者，又大大的增加了病人出血的可能性。因此，如何適當的使用抗血小板？該使用多久？何時停藥？就考驗著臨床醫師的智慧。 2016年美國心臟學會針對冠心症的病人使用兩種以上抗血小板藥物在不同的臨床狀況下，提出了明確的指引。在此將施行冠狀動脈整形術的病人使用抗血小板藥物之重點整理如下： 一、急性冠心症病人 有接受冠狀動脈介入術及支架置放的病人，不管是裝置裸金屬支架或是塗藥支架，皆建議使用兩種抗血小板藥物，並且合併使用12個月。建議使用的藥物包括：clopidogrel、ticagrelor或是prasugrel。 抗血小板藥物的選擇上，ticagrelor優於clopidogrel，而過去沒有中風或是暫時腦部缺血病史的患者，發生急性冠心症時選擇prasugrel 也優於clopidogrel。 使用雙重抗血小板藥物的患者，倘若出血的風險不高，以及沒有發生明顯的出血事件，延長使用雙重抗血小板藥物超過一年是可以考慮。 使用雙重抗血小板藥物患者，若屬於高出血風險或是曾發生過明顯的出血事件，則考慮只使用半年的抗血小板藥物。 二、穩定性缺血性心臟病變 若接受冠狀動脈整形術，依據使用金屬支架或是塗藥支架，有不同的雙重抗血小板藥物使用時間建議： 接受金屬支架置放者，建議使用雙重抗血小板藥物至少1個月。病人若出血風險不高及沒有發生過明顯的出血事件，則可考慮延長使用雙重抗血小板藥物超過一個月，建議使用的抗血小板藥物為clopidogrel。 若患者接受塗藥支架置放，建議使用雙重抗血小板藥物至少6個月。病人若出血風險不高，以及沒有發生過明顯的出血事件，可以考慮延長使用雙重抗血小板藥物超過6個月。反之，患者若屬於高出血風險或是曾發生過明顯的出血事件，則可以考慮縮短雙重抗血小板藥物至少3個月。建議使用的抗血小板藥物為clopidogrel。 三、針對哪一種病人接受延長雙重抗血小板藥物使用期間能夠獲得較多的好處，可以計算病人的DAPT score (雙重抗血小板藥物dual anti-platelet agents, DAPT)。計算的項目包括：年齡、有無抽菸、糖尿病、心衰竭 (LVEF<30%)、過去有無心肌梗塞病史、放置支架時是否是因為心肌梗塞的原因、支架的類型，包括直徑有無小於3毫米、是否為藥物釋放型支架(Paclitaxel-eluting stent)或者是否為心臟移植靜脈之整形術等。若分數大於等於2分則延長使用雙重抗血小板藥物的好處較多。 結語： 冠狀動脈疾病患者常也是容易出血的高危險群(如年紀大、糖尿病、高血壓等)，因此如何正確使用雙重抗血小板藥物，端仰賴臨床醫師的智慧，同時也需民眾的配合。因為過早停藥或服藥順從性不佳，可能會導致支架內血栓的嚴重併發症，另一方面若病人自行併用其他止痛藥則可能增加出血的風險，因此與醫師充分的溝通並配合醫囑的指示才能使患者獲得最大的好處及減少出血風險。