文/小兒外科 謝明諭 主任 ● 腹股溝疝氣簡介 腹股溝疝氣是小兒外科相當常見的疾病之一，盛行率約3.2%左右，也就是說三十個小孩子就可能有一個疝氣。腹股溝疝氣的形成是胚胎發育時期，約32到34週左右，睪丸會從腹腔內發育成熟並開始從腹腔內通過一個「門戶」（鞘突）到腹腔的外面，再經由腹股溝管到達陰囊。這「門戶」若沒有關閉好，腹腔內的器官（如腸子、卵巢）就會通過門戶跑到身體外面來。胚胎發育時，左邊的睪丸會先下降，右邊較慢，所以右邊的門戶較晚關閉。因此男生疝氣有54.1%以單純右側表現，39.7%則以單純左邊表現，在足月產的孩子身上兩側疝氣只佔了16.6%，但若早產孩子，雙側疝氣的機會就將近一半了。 女生由於沒有睪丸通過的關係，疝氣的機會僅男生的七分之一左右。但因男生的疝氣有將近85%在一歲前就已發現並手術處理了，所以在入國小、國中學童體檢時，男女比例就約1:1左右，甚至某些學校女生的疝氣人數還略比男生多。 ● 臨床表現 疝氣外觀的表現是腹股溝處不對稱的腫大，當跑跳、用力咳嗽、解便時會變得更大且不舒服，而平躺時多會自行消失。有的男生發生疝氣的缺口較小，只有腹腔裡面的腹水會跑到陰囊來，所以腹股溝沒有腫大的現象，但陰囊會出現不等大的情形。雖然陰囊水腫其腹腔缺口較小，不易發生腸子卡在缺口的狀況，但由於腹水溫度較高的緣故，會對睪丸發育造成傷害，若超過六個月大沒有消失的陰囊水腫，還是建議手術治療（以往建議一歲前，但最新的研究支持6個月大左右就手術，對睪丸的保護效果較好）。 ● 其他可能的診斷 雖然疝氣外觀的表現是腹股溝處不對稱的腫大，但只有腹股溝腫塊也不一定就是腹股溝疝氣。常見的腹股溝腫塊還有：腹股溝膿瘍、隱睪症、腹股溝淋巴結腫大、血管瘤、精索積水、外傷等。一般說來，只有真正的疝氣會有用力時變大、平躺時縮小的情形，若不確定，請到醫院由專業醫師判斷。 ● 治療策略 疝氣不會自行痊癒，一定要手術治療，因此問題在於何時手術。如前述，疝氣是體內器官（大多是腸子）經由「門戶」滑脫體外的結果，若器官滑脫而「卡住」，可能造成器官缺氧、壞死（腸子約8小時左右就可能壞死、破裂），不但讓孩子在無法好好準備下（足夠的禁食時間）接受手術，增加手術風險。且可能需要切除壞死器官、增加住院天數，更可能造成腹膜炎、敗血症、腹腔沾黏等問題。 當器官卡住、缺氧的一開始（還不到壞死），腹股溝腫塊會劇烈疼痛，如果感到疼痛時將腫塊推回去、解除卡住狀態，就不會有壞死的問題。 ● 嬰兒、幼兒應該何時手術？ 所以對於還不能正確表達自己身體不適的嬰兒或幼兒來說，當器官卡住時，因為劇烈疼痛的關係，孩子會哭鬧不停，但也難以判斷是因為器官卡住、疼痛而哭鬧，還是其他原因造成哭鬧。分辨的方法只有將腫塊推回腹腔，如果很好推回，或甚至推回後馬上跑出來，就意味著目前沒有卡住的問題，孩子的哭鬧應該是別的原因。如果無法順利推回，就可能是卡住了。 但一般的家屬無法自行推回、判斷，且孩子無法表達身體不適，建議儘早手術，一方面可避免器官缺氧，一方面也減輕父母照顧的壓力。 ● 一般兒童應該何時手術？ 當孩子可以表達自己身體不適，例如：指出疝氣的部位疼痛時，就不用急著手術了。當學校體檢被告知腹股溝疝氣後，建議安排在寒暑假手術，一方面不會因手術而影響學校學習進度，二方面也有足夠的時間休息與恢復。 ● 如果卡住就一定要緊急手術嗎？ 當疝氣卡住時，第一選擇一定是想盡辦法將疝氣推回腹腔，然後至少隔三天以上再手術。因為滑脫出來的器官在缺氧前會因血液回流受阻而腫脹，若可推回，在消腫前也不會滑脫出來。另一方面，疝氣囊會因卡住而水腫，這時手術會因為疝氣囊水腫、易碎，而增加手術後復發的風險。 但若卡住的疝氣在專業醫師努力下仍無法順利推回去，或是因為器官壞死造成皮膚出現紅腫、瘀血等感染跡象，或甚至孩子已經呈現休克狀態，急診手術就是不得不的選擇了。 ● 結論 以目前的醫療而言，疝氣治療只有手術一途。對於無法表達自身不適的嬰兒、幼兒，出現疝氣時必須儘早手術以減少照顧者的壓力。但對於能表達自己不適的孩子，則可以選擇寒暑假才處理。對於卡住的疝氣，第一選擇還是推回去後，隔幾天再手術，以免因為疝氣囊仍因水腫、易碎的狀態下，造成日後疝氣的復發。 總之，當孩子有疝氣時，我們的選項不是「要不要開刀？」，而是「應該什麼時候開刀？」
【家庭醫學科】正確減重 健康窈窕不是夢
【胸腔內科】破除迷思 氣切不可怕
文/胸腔內科 陳耿彬 主治醫師、亞急性呼吸照護病房 主任
【神經外科】何謂微創脊椎手術？ 你問，我來答
文/神經外科 劉善傑 主治醫師 隨著醫學科技的進步，現階段的脊椎手術已邁向更精密的微創醫療，微創脊椎手 術（minimally invasive spine surgery，MIS）常用於脊椎不穩定、骨刺、椎間盤突出、脊柱側彎或脊椎腫瘤等疾患，手術目的使之穩定脊椎體和脊椎關節問題或緩解受到壓迫的脊神經。 與傳統開放式脊椎手術不同，微創手術方法可以更快、更安全，並且能縮短恢復時間，主要原因是與傳統開放手術相比，微創脊椎手術對肌肉和軟組織的創傷較少。 ▲微創脊椎手術的好處是： 1. 較美觀，因為皮膚切口小（有時小至2公分）(圖一)。 2. 手術失血較少。 3. 降低肌肉損傷的風險，因為需要較少或不需要切割肌肉。 4. 降低感染和術後疼痛的風險。 5. 從手術恢復更快，減少康復時間。 6. 手術後減少對疼痛藥物的依賴。 此外，部份的微創脊椎手術可於門診手術進行，僅採局部麻醉，因此對全身麻醉的不良反應的風險也就少了許多。 關於手術的風險，微創脊椎手術與任何外科手術相同，無論種類、切口面積多小，多麼簡單的手術，都有相對性的風險，包括： 可能對麻醉藥物的不良反應。 手術期間出現意外的出血。 局部傷口感染。 ▲什麼情況可使用微創方式進行脊椎手術？ 退化性椎間盤疾病 椎間盤突出(圖二) 腰椎椎管腔狹窄 脊椎畸形如脊柱側彎 脊椎感染 脊椎不穩定 椎體壓迫性骨折 脊椎腫瘤 …
【一般外科】微創在肝癌治療上的新進展
文/達文西微創中心 謝慶隆 主治醫師 台灣一向被視為肝病王國，70年代B肝帶原者約有三百萬人，帶原者很容易邁入慢性肝炎、慢性肝硬化和肝癌的三部曲。近年肝癌的死亡率一直佔癌症死亡率的前三名，醫界不斷研究增加存活率及降低復發率新方法。 肝癌目前的主流治療包括射頻燒灼術(RFA)、手術、酒精注射、經血管栓塞術(TACE)、局部放射性治療…等。在射頻燒灼術尚未盛行前，酒精注射是臨床醫師常用方法之一，其特色是簡單、不需要額外的探針及較便宜。不過隨著射頻燒灼術的臨床數據愈來愈好，酒精注射的使用率便逐漸往下。 射頻燒灼術的原理是在超音波導引下，將電極針插入肝腫瘤內，藉由離子激化轉換為熱能的方法，造成組織的凝固性壞死(coagulation necrosis)(圖一)。對於小於3公分的腫瘤，目前成績已相近於手術切除；至於3到5公分的腫瘤，目前肝膽科醫師也嘗試用三針先行定位方式，來增加腫瘤細胞的燒灼成功率。未來對於超過5公分的腫瘤，也可藉由地圖定位方式(mapping)，將針數從三針增加到六針，以提高燒灼的成功率。(圖二) 以往燒灼可能發生的併發症，例如氣胸、十二指腸穿孔及大腸空孔等，也因為人工胸水及人工腹水的引進，而大幅的降低。 射頻燒灼術因為解剖構造及腫瘤位置，仍有限制。對於肝葉第七及第八葉的位置，因為肋骨及角度上的關係，有時在燒灼上並不容易。本院達文西微創團隊，近年來利用腹腔鏡和機器人的輔助，對於肝腫瘤不易直接燒灼的病患，進行內視鏡輔助下的射頻燒灼術(圖三)。此方法除了可避免病患因為呼吸所造成的干擾外，也可做為複合治療(combined therapy)的選擇。對於多顆肝腫瘤者，若腫瘤位置有些適合切除、有些適合燒灼時，複合治療(手術加燒灼)便是個不錯的選擇。 在內視鏡輔助下，藉由將肝臟冠狀韌帶及三角韌帶剝離的方式，將肝臟挪移到可以垂直入針的位置，以精準定位。在術中，也可透過高解析度的腹腔鏡超音波做定位，以減少震顫效應。假如術中肝表面有出血的情況，則利用縫合的技巧來做即時止血的動作。在肝癌手術部份，腹腔鏡切肝對於第二葉至第六葉已逐漸成為主流手術方式，在能量器械(超音波刀,harmonica)的輔助下，手術的出血也較容易獲得控制。 隨著達文西機器人的引進，肝葉切除的應用範圍則更廣(較不受肝位置的限制)，逹文西機器靈活的手腕，在縫合肝臟血管及剝離管狀結構上，速度更快也更為精準。除了多孔達文西切肝外，近年來我們團隊也致力於發展單孔達文西切肝手術。單孔的好處可減少手術切口及改善腹部美觀外，在檢體取出的腹壁處會放置傷口保護套，以防止腫瘤細胞的污染及擴散。 傳統切肝常用cusa來剝離肝臟的管狀結構(血管及膽管等)，達文西機器則採用水刀(waterjet)來剝離管狀結構，一樣可以達到精細準確的效果。 至於單孔腹腔鏡切肝可能會遇到的器械打架(sword fighting)問題，在逹文西機器的操作下，因機械手臂可540度旋轉手腕及單孔套件的巧妙配置而克服。目前本院達文西微創中心裡，有多種單孔套件可選用，包含gloveport、gelport、lagisport等，臨床醫師會依不同情況選用。 因為肝腫瘤唯一營養來源為肝動脈，若以肝動脈栓塞方式阻斷，使之缺血壞死；但有肝硬化的患者，栓塞後門脈供應會有不同程度的降低，且門脈的暢通與否會直接影響病人的存活率，因此栓塞肝硬化的病人要特別小心。 除了傳統的栓塞(TACE)外，目前也有較新的載藥微球(Drug-Eluting Bead)來加入栓塞的行列，其特色是利用微球作為化療藥物的交通工具，經肝動脈注射後透過細小微球，阻斷供應肝腫瘤的血管，使抗癌藥在局部緩慢釋放，增強毒殺癌細胞的效果。 目前複合療法的概念正方興未艾，栓塞合併射頻燒灼術同時做、或者栓塞後再手術、或者射頻燒灼術後再手術等，都變成治療上的可能選擇。病患在治療前，除了自己本身的狀況外，可與您的臨床醫師多做討論，才能在眾多選擇中找到最適合的治療。