文/心臟內科 蕭文智 醫師 由於現今社會飲食習慣、壓力及生活型態的改變，心血管疾病已經成為相當普遍的文明病。相對地，越來越多種類的藥物問世，以減少心血管疾病的發生及相關併發症；其中最重要的莫過於抗血小板藥物。 對於高風險患者而言，抗血小板藥物可以用來初級預防心血管疾病；在已經確診冠狀動脈疾病患者，甚至是接受冠狀動脈整形術患者，或是支架置放的患者，其角色更顯重要。但是，抗血小板藥物的使用會增加出血的機會，包括腸胃道出血及顱內出血。對於某些高風險的病人，如心房顫動合併冠心症，需併用抗凝血劑及抗血小板藥物者，又大大的增加了病人出血的可能性。因此，如何適當的使用抗血小板？該使用多久？何時停藥？就考驗著臨床醫師的智慧。 2016年美國心臟學會針對冠心症的病人使用兩種以上抗血小板藥物在不同的臨床狀況下，提出了明確的指引。在此將施行冠狀動脈整形術的病人使用抗血小板藥物之重點整理如下： 一、急性冠心症病人 有接受冠狀動脈介入術及支架置放的病人，不管是裝置裸金屬支架或是塗藥支架，皆建議使用兩種抗血小板藥物，並且合併使用12個月。建議使用的藥物包括：clopidogrel、ticagrelor或是prasugrel。 抗血小板藥物的選擇上，ticagrelor優於clopidogrel，而過去沒有中風或是暫時腦部缺血病史的患者，發生急性冠心症時選擇prasugrel 也優於clopidogrel。 使用雙重抗血小板藥物的患者，倘若出血的風險不高，以及沒有發生明顯的出血事件，延長使用雙重抗血小板藥物超過一年是可以考慮。 使用雙重抗血小板藥物患者，若屬於高出血風險或是曾發生過明顯的出血事件，則考慮只使用半年的抗血小板藥物。 二、穩定性缺血性心臟病變 若接受冠狀動脈整形術，依據使用金屬支架或是塗藥支架，有不同的雙重抗血小板藥物使用時間建議： 接受金屬支架置放者，建議使用雙重抗血小板藥物至少1個月。病人若出血風險不高及沒有發生過明顯的出血事件，則可考慮延長使用雙重抗血小板藥物超過一個月，建議使用的抗血小板藥物為clopidogrel。 若患者接受塗藥支架置放，建議使用雙重抗血小板藥物至少6個月。病人若出血風險不高，以及沒有發生過明顯的出血事件，可以考慮延長使用雙重抗血小板藥物超過6個月。反之，患者若屬於高出血風險或是曾發生過明顯的出血事件，則可以考慮縮短雙重抗血小板藥物至少3個月。建議使用的抗血小板藥物為clopidogrel。 三、針對哪一種病人接受延長雙重抗血小板藥物使用期間能夠獲得較多的好處，可以計算病人的DAPT score (雙重抗血小板藥物dual anti-platelet agents, DAPT)。計算的項目包括：年齡、有無抽菸、糖尿病、心衰竭 (LVEF<30%)、過去有無心肌梗塞病史、放置支架時是否是因為心肌梗塞的原因、支架的類型，包括直徑有無小於3毫米、是否為藥物釋放型支架(Paclitaxel-eluting stent)或者是否為心臟移植靜脈之整形術等。若分數大於等於2分則延長使用雙重抗血小板藥物的好處較多。 結語： 冠狀動脈疾病患者常也是容易出血的高危險群(如年紀大、糖尿病、高血壓等)，因此如何正確使用雙重抗血小板藥物，端仰賴臨床醫師的智慧，同時也需民眾的配合。因為過早停藥或服藥順從性不佳，可能會導致支架內血栓的嚴重併發症，另一方面若病人自行併用其他止痛藥則可能增加出血的風險，因此與醫師充分的溝通並配合醫囑的指示才能使患者獲得最大的好處及減少出血風險。
【神經外科】腰椎微創手術—脊椎手術趨勢
文/神經外科 陳斯逸 主治醫師 [脊椎退化疾病] 在高齡化的社會，退化性脊椎疾病是一個無法忽視的問題。脊椎是身體的支撐器官，承受身體的所有重量，一生勞累磨損的程度可想而知。 脊椎分成頸、胸、腰、薦椎。由於頸椎與腰椎為可活動的節段，磨損程度自然較嚴重，此處的病灶也最常見。頸椎的退化性病變可以引起肩頸疼痛、上肢酸麻，更甚者導致頭痛、胸悶、步態不穩。腰椎的退化性病變可能引起腰部和腿部痠麻，無法久坐或久站，步行距離縮短。 脊椎的退化性病變是器官機能衰退引起生活不適的一種表現，不應以疾病對待。以最常發生的腰椎退化引起坐骨神經疼痛為例，約1/3的人一生曾發生此類症狀，但僅有1/3的人會就醫，其中1/10的人最後需以手術治療。 談到脊椎的手術治療，老一輩的民眾往往會驚恐地以近40年前月亮歌后李佩菁的失敗案例類比，彷彿施行脊椎手術均會得此下場。這四十年來，治療脊椎的觀念、診斷儀器，與手術器械早已有長足的進展，不可同日而語，更何況李女士的疾病為脊椎腫瘤，與常見的椎間盤突出或脊椎狹窄病程截然不同。 [ 一定要手術嗎？] 脊椎的治療是因人而異、量身定做，取決於患者的年齡，勞動需求，和經濟負擔。通常由保守療法開始，如藥物消炎止痛、非侵入性的物理治療、徒手推拿、低侵襲性的注射，神經阻斷，增生治療。這些治療均可以改善疼痛，但無法改善結構性的神經壓迫和脊椎不穩定。若脊椎神經已經有結構性的病變，唯有手術能夠治療。傳統脊椎手術是先行破壞以達到神經減壓後再做重建，這樣的手術往往造成較大範圍的腰部組織破壞（如肌肉，韌帶，關節），雖然神經已經得到減壓，但是也造成肌肉與韌帶的傷害，需要較長的時間進行組織修復，但患者術後腰部的肌肉痠痛無力，腿酸麻也尚未完全恢復，此時往往沒有足夠的體力來訓練強化腰背部的結構，長期下來導致慢性疼痛，十分挫折。 [ 什麼是微創手術 ? ] 有鑒於此，國內外脊椎手術專家逐漸凝聚共識並且開創腰椎微創手術。十多年下來技術儼然成熟，且成為治療主流。微創手術目的在於減少減少對正常組織的破壞，以期減少術後慢性疼痛，以最常施行的腰椎融合手術為例，此手術用在腰椎滑脫的狀況，需植入腰椎鋼釘與支架來穩定脊椎，由於手術器械的改良，微創經皮鋼釘植入手術可以經由更小的傷口完成一樣的工作，沒有大區域的肌肉韌帶破壞，病人術後慢性疼痛的問題大幅減少。又如腰椎椎管狹窄，雖然不需植入鋼釘，但是傳統手術為了得到完整的神經減壓，常常也需要破壞許多正常結構，這樣的手術目前也逐漸被內視鏡腰椎手術或是顯微鏡手術取代，傷口僅有一公分，對患者體能負擔小，術後的舒適度大幅提升。 [ 微創手術很昂貴嗎 ? ] 提到微創手術，患者往往會與高價聯想在一起。的確，若只是看單一手術耗材，微創手術的材料目前健保並不完全給付，患者需要自費，比完全使用健保材料昂貴一些，但是若總和地計算接受微創手術所省下來的體能消耗，省下的休養日數，哪一種方法較為 ” 經濟實惠“ ？ 則依患者情形不同，不一定僅以帳單定論。 [ 我適合接受微創手術嗎 ? ] 微創手術的概念在各個器官的手術治療均已成為主流，如: 達文西手術－中心思想就是以『對身體組織最少的傷害，達到需要的治療效果』。拜診斷工具進步之賜，現在的疾病講求早期發現早期治療，更是與微創的概念不謀而合，疾病初期影響的範圍小，更可以用微創方式來處理。 但是，腰椎需要手術的情形，並非都適合微創手術，選擇的依據乃取決於神經壓迫的嚴重程度、位置與脊椎穩定度，還有更重要的是醫師的經驗。傳統的手術方式仍佔有治療上的角色性( 例如：非常嚴重的腰椎滑脫 )，無法完全被微創手術取代。若當您的醫師向您建議脊椎需要手術的時候，不妨與醫師詳細討論採取微創手術的可能性，一起討論決定出量身定做的治療方案。
【神經外科】神經手術中監測的角色
文/神經外科 劉榮東 主治醫師 腦神經手術常是在全身麻醉下進行，病人在無意識的狀態下若神經受傷也不自知，待意識恢復時才察覺功能受損，此時幾乎已成定局大、無法挽回，成為病患的夢魘。因此，手術中對於神經功能的監測幾乎成為必需的步驟。舉例而言，在腦部手術中醫師幾乎無法藉由腦組織的外觀來分辨何處是運動區？何處是語言區或視覺區？稍有差池導致終身遺憾。 脊髓組織內藏有數條神經束，每條神經束分別控制不同肢體的運動與感覺，但脊髓手術很難藉由放射影像的參考點去臆測神經的所在，也無法視覺去辨識每一條神經束的位置，術後往往造成無法挽回之後遺症，且無法預測傷害的嚴重度，這常是病患對於脊椎手術畏懼而裹足不前的主要原因。目前脊椎手術主打「微創」，但微創手術無法目視神經的正確位置，誤傷神經的機會也較高，特別是脊椎側彎或畸型案例的手術。 有鑑於此，如何在手術中病人無意識的情況下去監測每一條神經的功能，避免誤觸「雷區」，這是神經手術必需面對的課題。現今醫療技術及醫材的精進，許多骨材的植入仰賴X光影像的參考點，而非直接目視到神經的所在，即使微創手術的導航機器手臂也是如此。為提高手術的安全度，減少誤踩雷區的風險，唯有手術執行中對於手術區域的神經功能做監測，才能保障術後神經的完整性。 身體神經的中樞在大腦，大腦發出的信號經過脊髓再傳到周邊神經而使該神經所支配的肌肉產生運動，而體表的感覺也是經由同一路徑回到大腦，整個路徑是靠電來串聯。因此，只要在病人的頭部及下肢各置放電擊片，醫師在頭部發出訊號看看是否可在下肢接收此訊號，反之亦然，藉由從上到下或是由下往上的訊號傳遞情形，即可了解神經是否在手術中受損。這種監測可用於腦部、脊椎或周邊神經手術，大大提高神經手術的安全性。 現行脊椎手術強調微創、小傷口的同時，更應該強調神經組織的完整性，以前手術仰靠醫師的經驗，而今藉由神經術中監測儀，手術更精準安全。
105/12/03愛滋病毒暴露前預防性投藥在台中基地辦理
今年疾病管制署於105年10月1日開始推行愛滋病毒暴露前預防性投藥之試辦計畫。 為了將新的預防方式普及於大眾，以利降低感染機率，此次特別邀請台北榮民總醫院新竹分院顧文瑋主治醫師至台灣基地介紹相關資訊，歡迎大家來參與。
【復健科】肩部運動傷害之復健
文/復健科 陳耀仁 主治醫師 棒球是國人最喜愛的運動之一；職棒運動蓬勃發展，與棒球相關的運動傷害也增加許多。棒球的運動傷害可以簡單分成慢性及急性傷害兩種。慢性運動傷害以肩部及肘部最為常見，而急性運動傷害包括：踝扭傷、肌肉受傷、手指受傷、被球打到，甚或心臟血管疾病…等都可能發生。其中以肩膀產生運動傷害的機會最高，造成很多有名的投手提早結束運動生命。本篇介紹肩部運動傷害復健觀念及相關知識。 由於肩膀常見的運動傷害屬於慢性，也就是症狀是逐漸發生，球員或個人也不確定是如何產生，因此進行復健前必須先完整的診斷及分析運動傷害，了解確切受傷部位及有無生物力學上的其他病變，如此才能進行有效的復健，例如球員肩部受傷的根本原因，可能是軀幹或下肢耐力、協調性不足，如果只進行肩部復健訓練，而不做下肢、軀幹相關的訓練，球員肩部的症狀將會反覆發生。 了解受傷的原因與部位後，肩部復健包括下列項目： (一)使用電療或熱療儀器增加血液循環，促進受傷組織的癒合 (二)執行拉筋及關節運動來恢復受傷組織的柔軟度 (三)執行肌肉訓練恢復受損的肌肉功能 (四)執行平衡感訓練恢復本體感覺 (五)心肺耐力訓練 (六)執行功能性的復健以重返運動場比賽。 其中肌肉訓練不只有肌力，也要注意爆發力、耐力及整組肌肉動作是否正確。由於肩部先天內轉肌群比較多且強壯(包括胸大肌、闊背肌、肩胛下肌等)，而外轉肌群只有兩條(棘下肌及小圓肌)，而且相對比較無力，因此必須特別加強訓練。 經過復健後必須符合以下條件，得以再度上場比賽： (1)符合受傷組織癒合時間，也就是輕微的肌肉受傷，約兩星期就可以上場；而嚴重的肌肉受傷可能需要三個月以上 (2)正常關節活動度且不會疼痛 (3)適當的肌力及耐力 (4)柔軟度平衡感正常 (5)無持續性的腫脹 (6)適當的心肺體適能 (7)運動技巧恢復 (8)無持續生物力學上不正常結構 (9)運動員心理調適良好 (10)教練滿意訓練成果。 預防再次發生運動傷害，仍必須注意運動量，不可過度運動，讓肩膀再次受傷。就投手而言，先發投手投一休四或休五，每場投球數最多100至120球間，或是106±16球為原則。而牛棚投手：依上一場投球狀況、隊醫或投手本身的意見做參考。以中繼為例，熱身20球，投兩局40球，共60球，至少需要休兩天；終結者連兩場出賽，休兩天也是必要的。