文/達文西微創中心 謝慶隆 主治醫師 台灣一向被視為肝病王國，70年代B肝帶原者約有三百萬人，帶原者很容易邁入慢性肝炎、慢性肝硬化和肝癌的三部曲。近年肝癌的死亡率一直佔癌症死亡率的前三名，醫界不斷研究增加存活率及降低復發率新方法。 肝癌目前的主流治療包括射頻燒灼術(RFA)、手術、酒精注射、經血管栓塞術(TACE)、局部放射性治療…等。在射頻燒灼術尚未盛行前，酒精注射是臨床醫師常用方法之一，其特色是簡單、不需要額外的探針及較便宜。不過隨著射頻燒灼術的臨床數據愈來愈好，酒精注射的使用率便逐漸往下。 射頻燒灼術的原理是在超音波導引下，將電極針插入肝腫瘤內，藉由離子激化轉換為熱能的方法，造成組織的凝固性壞死(coagulation necrosis)(圖一)。對於小於3公分的腫瘤，目前成績已相近於手術切除；至於3到5公分的腫瘤，目前肝膽科醫師也嘗試用三針先行定位方式，來增加腫瘤細胞的燒灼成功率。未來對於超過5公分的腫瘤，也可藉由地圖定位方式(mapping)，將針數從三針增加到六針，以提高燒灼的成功率。(圖二) 以往燒灼可能發生的併發症，例如氣胸、十二指腸穿孔及大腸空孔等，也因為人工胸水及人工腹水的引進，而大幅的降低。 射頻燒灼術因為解剖構造及腫瘤位置，仍有限制。對於肝葉第七及第八葉的位置，因為肋骨及角度上的關係，有時在燒灼上並不容易。本院達文西微創團隊，近年來利用腹腔鏡和機器人的輔助，對於肝腫瘤不易直接燒灼的病患，進行內視鏡輔助下的射頻燒灼術(圖三)。此方法除了可避免病患因為呼吸所造成的干擾外，也可做為複合治療(combined therapy)的選擇。對於多顆肝腫瘤者，若腫瘤位置有些適合切除、有些適合燒灼時，複合治療(手術加燒灼)便是個不錯的選擇。 在內視鏡輔助下，藉由將肝臟冠狀韌帶及三角韌帶剝離的方式，將肝臟挪移到可以垂直入針的位置，以精準定位。在術中，也可透過高解析度的腹腔鏡超音波做定位，以減少震顫效應。假如術中肝表面有出血的情況，則利用縫合的技巧來做即時止血的動作。在肝癌手術部份，腹腔鏡切肝對於第二葉至第六葉已逐漸成為主流手術方式，在能量器械(超音波刀,harmonica)的輔助下，手術的出血也較容易獲得控制。 隨著達文西機器人的引進，肝葉切除的應用範圍則更廣(較不受肝位置的限制)，逹文西機器靈活的手腕，在縫合肝臟血管及剝離管狀結構上，速度更快也更為精準。除了多孔達文西切肝外，近年來我們團隊也致力於發展單孔達文西切肝手術。單孔的好處可減少手術切口及改善腹部美觀外，在檢體取出的腹壁處會放置傷口保護套，以防止腫瘤細胞的污染及擴散。 傳統切肝常用cusa來剝離肝臟的管狀結構(血管及膽管等)，達文西機器則採用水刀(waterjet)來剝離管狀結構，一樣可以達到精細準確的效果。 至於單孔腹腔鏡切肝可能會遇到的器械打架(sword fighting)問題，在逹文西機器的操作下，因機械手臂可540度旋轉手腕及單孔套件的巧妙配置而克服。目前本院達文西微創中心裡，有多種單孔套件可選用，包含gloveport、gelport、lagisport等，臨床醫師會依不同情況選用。 因為肝腫瘤唯一營養來源為肝動脈，若以肝動脈栓塞方式阻斷，使之缺血壞死；但有肝硬化的患者，栓塞後門脈供應會有不同程度的降低，且門脈的暢通與否會直接影響病人的存活率，因此栓塞肝硬化的病人要特別小心。 除了傳統的栓塞(TACE)外，目前也有較新的載藥微球(Drug-Eluting Bead)來加入栓塞的行列，其特色是利用微球作為化療藥物的交通工具，經肝動脈注射後透過細小微球，阻斷供應肝腫瘤的血管，使抗癌藥在局部緩慢釋放，增強毒殺癌細胞的效果。 目前複合療法的概念正方興未艾，栓塞合併射頻燒灼術同時做、或者栓塞後再手術、或者射頻燒灼術後再手術等，都變成治療上的可能選擇。病患在治療前，除了自己本身的狀況外，可與您的臨床醫師多做討論，才能在眾多選擇中找到最適合的治療。

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文/達文西微創中心 楊耀坤 主治醫師 疝氣即所謂的脫腸(台語)，顧名思義指腸子從腹腔中脫出，在醫學上的定義是指某一器官膨出或疝脫，其可發生於身體任何部位，例如腦疝氣、心疝氣、肺疝氣等。疝氣命名依位置不同可分為腹股溝疝氣、股疝氣、臍疝氣等，又依病因可分先天性或後天性，依疝脫情況分為可回復性和箝閉性等。絕大部分發生於前腹壁，以腹股溝疝氣為主。多數疝氣常是陣發性，疝脫部位稍加壓力即可推回；若是膨出物卡住無法推回時將形成箝閉性疝氣，嚴重時甚至造成組織壞死。 確切的發生原因不明，在西方國家成人疝氣發生率介於10~15%，好發於男性，約女性的十倍，疝氣的原因可能先天或後天，部分亦具家族傾向。三個主要因子，第一是疝氣袋的存在，此為小兒或部分成人腹股溝疝氣最主要的成因。第二是腹內壓增高，其常見原因有肥胖、長期便祕、慢性咳嗽或小便困難、懷孕等。第三是身體組織及肌肉薄弱，主要是年長組織老化、感染產生癒合不良等因素。 診斷疝氣主要靠病史及理學檢查，常見主訴是腹股溝或前腹壁發現隆起腫塊，這些腫塊多數是在久站、咳嗽、打噴嚏或提重物時出現。當患者平躺休息或腹部鬆弛時，大多數會自然消失，少數須用手推擠復位。單純疝氣引起的疼痛通常不厲害，部分患者會自覺腹股溝或陰囊拉扯或有下墜感。若有腹股溝或腹部持續疼痛，且無法推擠復位，則須小心可能疝氣內容物因箝閉而阻斷血液供應，甚至併發腸子壞死。疝氣症狀也隨疝氣內容物不同而有所差異，例如疝氣囊袋若包含小腸則易產生腹脹或上腹痛、若包含膀胱會發生小便異常、若包含大腸則會出現便秘；腹股溝疝氣也易與其他狀況混淆，鑑別診斷包括陰囊水腫、脂肪瘤、靜脈瘤、靜脈曲張、腫瘤、淋巴腺炎或膿瘍，因此當腹股溝出現腫塊時須小心就醫，勿掉以輕心。 疝氣的治療到目前為止，除了手術外並無任何一種藥物或治療方式可以治癒；若發生箝閉性疝氣甚至造成腸阻塞或缺血性壞死時更必須緊急手術。在成人之後產生的疝氣，常須留意是否併存其他疾病，例如肝硬化併發腹水、大腸癌併發腸阻塞、攝護腺肥大合併解尿困難，或陳舊性肺疾產生慢性咳嗽等。婦女懷孕期間產生的疝氣，早期必須手術，但晚期若無併發症則可等待產後再處理；嬰幼兒腹股溝疝氣則應盡早縫合，但較小的臍疝氣可觀察到二歲後再處理。 傳統外科手術常因傷口較大容易造成疼痛及感染的問題，隨著醫學的進步，微創手術為今日外科手術的首選，越來越多的民眾選擇內視鏡手術進行疾病的治療，如急性闌尾炎或膽囊炎等。而腹股溝疝氣也可經由內視鏡進行手術修補，經由腹壁上三個約0.5~1公分的小孔洞，以器械在皮膚表層與腹膜之間進行疝氣囊袋的修補，同時加上人工腹膜的鋪設，以加強腹壁的強度並降低疝氣復發的機會。內視鏡疝氣修補手術有著傷口小、疼痛少、復原快的特性，病患術後兩天內即可輕鬆步行出院。除了手術技術的進步，目前在人工網膜研發上也有很大的突破。新一代「輕型部分可吸收人工網膜」大大地減少了組織發炎反應與纖維化，同時運用可吸收的材質而減少65%的異物存留人體，因而減輕術後異物感與疼痛感。除此之外，本院達文西微創手術中心更引進機器手臂微創疝氣手術，除了小傷口之外，透過精密的機器手臂操作使手術更為精密以避免出血及減少組織的傷害而有更佳的治療效果。

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文/中西整合醫療科 黃義鈞、林榮志 醫師 一、   本院中西整合醫療科治療腦中風疾病簡介 本院中西整合醫療科，承接衛福部西醫住院病患中醫特定疾病輔助醫療計畫，治療逾5000位患者，許多患者在中西醫整合醫療團隊共同診療下，巴氏量表評估結果有明顯的進步。臨床上，我們有豐富的經驗，幫助許多腦血管疾病急性期與慢性復健期的患者改善功能，協助恢復日常生活能力，並改善降低主要照顧者生理、心理負擔，提升雙方的家庭生活品質，減低中風患者長期醫療支出。本院為中部醫療網中之醫學中心，具有良好之中醫醫療團隊、神經內科醫療團隊、神經外科醫療團隊與復健醫療團隊，長期合作為腦中風患者提供良好之中西醫整合醫療服務。 腦血管疾病是指來自於腦部血管突然阻塞或破裂所造成的損傷。在發病急性期，前三十天的死亡率約二成，而第一年的死亡率約在四成左右。超過一半的患者可以存活三年以上，約三成的患者可存活十年以上。而且腦血管疾病是十一種慢性病中造成患者功能喪失的疾病之ㄧ，55%的腦中風倖存者有各種不同程度的失能和殘障，嚴重造成病人家庭和社會負擔。 義守大學副教授施純全等，在2015年於《Medicine》刊登的研究顯示中風患者積極接受針灸治療減少50%再發生率，接受西醫完整復健治療，可以減少58%再發生率，同時接受西醫與針灸則可減少61%。根據衛福部資料，台灣中風患者5年內累積復發率為35.3%，10年累積復發率為51.3%，換句話說有一半以上的中風患者在10年內再度中風的可能性很高。因此如何降低復發的風險，對每一位中風患者與家庭，皆至關重要。 在流行病學部份，根據衛福部統計資料顯示，在2014年臺灣地區主要死亡原因中，腦血管疾病位居第三位，而其發生率隨著年齡的老化而顯著上升。但是近年來由於社會競爭的壓力，生活飲食的改變，中風病人的年齡層有下降的趨勢，目前五十歲以下的病人大約接近6.3%。 在臨床上，腦血管疾病的急性住院期，住院期間以觀察、治療和早期復健為主，內科血栓溶解治療、支持性療法、或外科手術治療在這個時期扮演最主要的角色。已經有許多的研究，證明早期積極復健與針灸，具有快速幫助患者功能恢復的效果。目前在臨床上，對發生腦血管疾病的患者，若是病患早期做過適當處理，取得治療先機，或是發病後擁有足夠適當完整的復健治療，乃至針灸與輔助醫療的協助，甚至包含完善的居家衛教，這都將對病患重建肢體功能，以及恢復日常生活造成莫大的助益。 二、   中風中醫診治 古籍中所記錄的中風成因相當的多，對應到現代醫學所定義的疾病亦相當廣泛，故本篇文章所提之中風中醫診治，僅介紹與腦血管病變有關的治療。 根據患者的狀況不同，中醫師會選擇不同的治療手段，包含科學中藥、水煎藥或是針刺治療。針對意識不清的患者，中醫治法為醒腦開竅法為主；而對四肢無力或張力過大的患者，治法為疏通經絡為主；另外針對有中風誘發因子之慢性疾病患者，常有臟腑功能失調，則以調理臟腑為主，再結合具體的病情，選取適宜的藥物、經絡、腧穴和針刺方法，以取得療效。 中醫針灸治療： 一般治療原則：因為“風邪多犯陽經”且“陽明經為多氣多血之經”，取穴以陽明經穴為主，少陽、太陽經穴為輔治療，以疏通經絡氣血，恢復癱瘓肢體的運動功能。 常用穴位： 百會、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太衝、運動區、感覺區、言語區等。 電針：藉由電針的刺激，對中風患者可達到止痛、增進肢體肌肉收縮力量、改善神經傳導、喚醒腦部功能區腦細胞等作用。 三、   治療療程及追蹤計劃： 進行治療前先做一次評估(巴氏量表與美國國衛院中風評量表)。 每週治療3次，六次為一個療程，四個療程後再做一次評估。 四、   日常保健重點： 定期量測血壓、血糖，減輕體重，減少食鹽攝取量，平時多作運動，如發現有高血壓應早期治療。 長期而穩定控制高血壓、高血糖，為預防腦血管疾病最重要、最有效的方法。 腦中風促發因子：劇烈運動或勞動、飲酒、抽煙、長期熬夜、失眠、情緒激動、興奮、性行為、發怒、大便過度使力等應盡量避免。 若突然間一手一腳麻痺、不能動彈，說話不清，嘴角流口水，一隻眼睛或雙眼的視力喪失或視像重疊，但幾分鐘、幾小時或一天就消失等中風的徵兆，盡快找醫師作預防措施。 穴位按摩亦可增加其療效作為輔助之效，可選用曲池、合谷、足三里、陽陵泉。 心情調適、鼓勵持續接受治療，有助其恢復與降低再度中風風險。

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文/潛水醫學科 林任家主治醫師 一、前言 完整的皮膚表面一旦破裂就會產生傷口，治療時依照傷口破裂大小、深度不同，選擇適當的治療方式。傷口癒合過程可分為:第一階段-止血期、第二階段-發炎期、第三階段-增生期、第四階段-成熟重塑期。一般約7-14天可進入第四期。恭喜，傷口癒合了!但若傷口一直無法進入第四期，代表著有某種原因讓傷口癒合過程停滯，此時就需要尋找專業醫師協助。本篇將簡介影響傷口癒合的因素，及目前主要幾種促進傷口癒合的治療方法：   二、影響傷口癒合的因素 敷料換藥並無法保證傷口一定會癒合 影響傷口的因素很多，主因如下：1.機械性創傷、2.氧氣供應不足、3.灌流量不足、4.系統復原能力、5.健康習慣不良、6.老化、7.營養不良、8.傷口環境、9.賀爾蒙及電放化療、10.骨髓炎、11.軟組織感染、12.慢性病等諸多因素(圖一)。其中單一因素就可能影響傷口癒合不良，但往往癒合不良的傷口都是許多原因共同造成的結果。 圖一，影響傷口癒合的因子   依照病患個人的身體狀態例如老化、營養攝取不佳、抽菸、慢性病如糖尿病合併末梢血管阻塞，引起下肢血液灌流不足等原因，都會使身體組織無法獲取足夠養分及氧氣。一旦受傷，傷口癒合過程就會減慢甚至停滯在第二期發炎期，無法進入第三期增生期，傷口就無法長肉癒合。 有些患者的傷口癒合不良並非體質不好，而是傷口本身有軟組織感染或者併發骨髓炎，此類受感染的傷口若只是單純使用敷料換藥並無法控制感染，也無法促進傷口癒合。傷口感染沒有適當控制便無法癒合，正確治療方式需尋求專業醫師，依照傷口感染狀態做處置，如使用抗生素，必要時進開刀房進行清創手術。傷口若有植入物如固定骨折的鋼板螺絲釘，或人工關節置換植入物，就必須先將植入物移除，再合併抗生素治療。若沒有將植入物移除，任其暴露，恐會引起嚴重骨髓炎，最糟糕的情形就是截肢保命。   一、傷口治療方式 了解是何種原因造成傷口癒合過程停滯 對於乾淨傷口其實不需太多複雜的敷料，人體有神奇的癒合能力，只要保持傷口乾淨清潔，都能順利癒合。但對於久不癒合的傷口，我們必須了解何種原因造成停滯，若是不良習慣如抽菸就必須戒菸、若是末梢血管阻塞就必須疏通阻塞的血管，均衡攝取各種食物，改善營養不良。正確適當的方式才會讓傷口癒合，沒有治療傷口的”神藥”。 針對困難傷口，醫師會擬定個別傷口的各種治療計畫，控制感染、增加傷口組織氧氣、養分，改善癒合環境。現階段有許多促進傷口癒合方法，例如高壓氧治療，增加傷口加組織氧氣濃度，促進肉芽組織生長。也可以使用負壓引流治療傷口，俗稱的”養肉機”。負壓引流治療主要針對傷口軟組織缺損，短時間內無法有足夠的皮膚肌肉軟組織覆蓋的傷口或短時間之內無法使用外科方法縫合的傷口，或病患身體健康狀態不佳而無法進行肌肉皮瓣移植手術時的另一種治療方式。治療目的是希望傷口在負壓引流所創造出的”微環境”中長出健康的肉芽組織，加快癒合。   二、高壓氧 高壓氧治療是在密閉治療艙內，使用大於1.4大氣壓的氧氣加壓治療病人。最初高壓氧治療是為了治療潛水造成的相關疾患，包括減壓症和氣體栓塞。它的原理是：1.利用艙內增加的壓力以減小血液中的氣體栓塞體積，使栓塞能順利被血液帶走、2.以高壓的氧氣改善病患組織缺氧的情形、3.以高壓純氧氣替換出患者血液中的多餘氮氣。經由高壓氧的治療，可以讓病患血液中的氧氣濃度大量增加，藉由增加組織的氧氣分壓，改善組織缺氧狀態，加強傷口復原能力。目前在本院大慶總院區設有兩部單人艙及中興分院設有一部多人艙，皆能對有需要的患者提供治療。依據中華民國高壓暨海底醫學會公告之高壓氧治療範圍(表一)，如有需求可詢問醫師或來電高壓氧治療中心洽詢。 大慶院區：04-24739595分機32017、32018 中興分院：04-22621652分機70111、70270 一、結語 不管何種類傷口，端看如何面對它!與醫師詳細討論，選擇適當的治療方式，了解治療計畫，醫病共同努力，一定可以讓傷口癒合! 表一：高壓氧治療適應症                                (*為健保給付)

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