文/婦產部 劉慧瑩主治醫師 這次主辦單位特別邀請各科(婦產科、泌尿科、一般外科)年輕且經驗豐富的主治醫師們共同主持中山附醫微創內視鏡縫合營，
【乳房外科】乳癌病友的骨頭保健
文/乳房外科 葉名焮 主任 骨質疏鬆是指骨骼內的骨質減少，導致骨組織的結構脆弱，而增加了骨折的機會。這種骨折最常發生於腰椎、股骨頭（大腿骨）及前臂的尺骨。統計顯示，約10~20%的髖骨骨折病人在第一年會因而死亡，幾乎和乳癌末期的死亡率相當。此外，50%骨折病人因而無法獨立生活，20~25%將無法獨立行動，因此而付出的社會成本與醫療花費極大。 對罹患乳癌的病友而言，有許多的因素會導致骨質疏鬆發生的狀況比一般同齡婦女來得早而且來得嚴重，包括化學治療造成的停經提早、停經前乳癌婦女使用GnRH相似物來抑制卵巢功能以及停經後乳癌婦女使用芳香環酶抑制劑。這些因素導致乳癌病友血中的雌激素比一般婦女提早開始下降且降得很低，使得骨質流失而造成骨質疏鬆，進一步導致乳癌病友發生骨折的機會比一般婦女約增加了31%。 芳香環酶抑制劑已經成為乳癌荷爾蒙治療最重要的藥物之一，愈來愈多乳癌婦女必須使用到芳香環酶抑制劑（指復乳納、安美達及諾曼癌素）來降低血中的雌激素。而使用芳香環酶抑制劑的婦女確實會增加骨質疏鬆及骨折的機會，因此骨質疏鬆的預防與治療就成為乳癌病友除了治療乳癌之外，十分重要的一個健康課題。而目前對於乳癌病友在服用芳香環酶抑制劑時，建議應該每年做一次骨質密度檢測，方能維持骨骼的健康。 美國臨床腫瘤醫學會2003年的建議，每位乳癌婦女都應該做到生活及飲食上的調整及改善，如多運動、戒菸、少飲酒、攝取足夠的鈣（一般建議每日1200~1500毫克）及維生素D（Vitamin D3，一般建議每日600-1000 IU）等。乳癌婦女應避免抽菸、酗酒及攝食過量的咖啡因，三餐應維持均衡飲食，可選用含鈣豐富的食物，如牛奶、優酪乳，煮食過的豆類；而避免食用過量的肉類及加工食品。另外，規律的運動，特別是負重運動，如散步、快走、跑步、爬樓梯、爬山等已證實能夠增加骨質密度，建議的頻次是每週至少3~5次，每次能有30至60分鐘為宜。適度的戶外運動是必要的，因陽光能幫助身體產生維生素D，維生素D不僅加強腸道對鈣的吸收，也可以使骨骼再造速度加快。更重要的是，在一些回顧性的調查研究顯示，乳癌婦女體內維生素D不足者較容易發生復發或轉移，存活率也較維生素D充足者為低。 另外，在預防骨質流失、達到預防骨質疏鬆的目的上，雙磷酸鹽類藥物可能可以扮演更重要的預防角色。目前，有諸多的臨床研究顯示，乳癌的病友在服用復乳納、安美達或泰莫西芬時，若能同時併用卓骨祂（Zometa®，使用方式為每6個月靜脈注射4毫克），確實可有效減少病患因服用芳香環酶抑制劑等所造成的骨質流失，甚至可能增加骨質密度。尤有甚者，卓骨祂（Zometa®）在改善乳癌病友的骨質疏鬆問題同時，也可以延長接受抗荷爾蒙治療的乳癌婦女之無病存活期，降低骨骼轉移發生的機率，及改善整體存活期的效果。 所以也可以這麼說，對於乳癌病友而言，照顧好自己的骨頭或者積極預防及治療骨質疏鬆，其實等於在治療乳癌、預防癌症轉移以及延長生命。
【核子醫學科】手臂橈骨密度測量對骨質疏鬆患者之重要性
文/核子醫學科 羅浚哲放射師、翁瑞鴻醫師 台灣社會人口組成逐步邁入高齡化，可預期骨質疏鬆症必將日甚威脅國人健康。骨質疏鬆症(Osteoporosis)是一種骨骼礦物質流失的現象，導致骨結構內孔隙變大、變脆弱，大幅度增加骨折風險的疾患。骨折一旦發生，後續之罹病率相當高，如股骨骨折一年內的死亡率達20%，故醫界莫不以「沉默的殺手」視之。 用在診斷骨質疏鬆症的檢查工具相當多元，如：雙能量X光吸收儀(DXA)、普通X光，定量電腦斷層儀(quantitative computed tomography, QCT)，和定量超音波(quantitative ultrasonography)等。本院即是採用國際公認的診斷黃金標準的雙能量X光吸收儀。根據世界衛生組織(WHO 1994)的定義：以DXA檢查腰椎、髖關節或手臂1/3橈骨等部位任一處，骨質密度低於正常年輕人骨質密度平均值達2.5個標準差(S.D.)，即T分數≦-2.5，則符合骨質疏鬆症的診斷(如表一)。 表一、WHO根據骨密度值T分數，定義骨質疏鬆症的分級方式 骨質密度檢查的臨床適應症有以下情形： 篩檢與診斷骨質疏鬆症； 骨質疏鬆症患者發生骨折的危險程度； 骨質疏鬆症患者經治療後評估療效。 目前國內健保給付骨質疏鬆症藥物的條件仍以DXA的檢查結果來判定。由此可見，DXA骨質密度檢查在骨質疏鬆症者處置上不可或缺的角色。國際臨床骨質密度學會(ISCD)建議：例行性的DXA骨質密度檢查需測量部位包含腰椎和雙側髖關節，在特殊情況下可改為手臂橈骨檢查。此特殊情形包括腰椎和髖關節均不符合採納條件，如：(1)腰椎壓迫性骨折或有金屬植入物；(2)人工置換關節(圖一)；(3)超過儀器體重限制患者；(4)副甲狀腺功能亢進患者。根據研究，副甲狀腺功能亢進患者骨質最低部位往往在手臂橈骨，有10%只做例行DXA骨質密度檢查的骨質疏鬆症患者會被高估為骨質減少(osteopenia)。 在執行骨質密度檢查時，我們很難避免被詢問檢查的輻射劑量，且若再進行手臂橈骨檢查，勢必增加患者的曝露劑量。但根據ISCD官方資料說明，當使用DXA進行腰椎、髖骨，和手臂橈骨骨質密度掃描時，其輻射劑量(有效劑量)分別測得為0.7-2.0微西弗、0.7-5.4微西弗、及約0.1微西弗。上述數值均低於台灣地區天然背景輻射，因此受測者是絕對可以安心無虞的。 本院對於造福病患的先進儀器引進，向來不落人後。2016年初核子醫學科引進可執行手臂橈骨密度掃描之設備套件。對於無法進行常規臨床骨密檢查或副甲狀腺功能亢進病患，堪稱佳音。因可避免骨質疏鬆症患者匱於檢查結果或被高估，而無法順利申請健保給付藥物的窘境發生。 希望藉本文能使讀者更進一步了解，骨質密度測定對於骨質疏鬆的重要性，亦盼能使院內醫師與同仁對於新引進之設備有更多興趣，激發合作交流的空間，使優秀的儀器設備發揮最大價值。 圖一、一位75歲女性的常規DXA骨質密度檢查影像。在腰椎第一至第四節發現有多發之壓迫性骨折。其雙側髖關節皆有人工植入物(藍色部分)。該患者腰椎與雙側髖關節均不符合納入評估骨質密度的條件。 圖二、與圖一為同患者的手臂橈骨DXA骨質密度檢查影像。因該患者常規DXA骨質密度檢查不適用，我們隨即為其進行前臂DXA骨質密度檢查，確診患者為骨質疏鬆症。經適當治療後，目前情況穩定繼續於門診追蹤。
【身心科】運用生活調適的40撇步 自助度過憂鬱焦慮的難過
文/身心科 李俊德 主任 憂鬱時，腦海裡都是負向的想法，失去活力，不想與人互動，常常將自己關起來或是躺床。焦慮時，沒辦法放鬆，總是過度擔憂，無法控制擔憂。憂鬱與焦慮的情緒，常同時或輪流出現。 憂鬱焦慮，在接受藥物或心理治療時，如果能做好生活調適，也能加快度過憂鬱焦慮的難過時候。生活調適的方法眾多，重要的是找到適合自己的有效方法，而且鼓勵自己實踐它！ 運用以下生活調適的40撇步，不論是暫時的心情不好，或是受憂鬱症焦慮症的症狀干擾，讓自己幫助自己度過憂鬱焦慮的那段難過時光： 自責生病的事實，只是讓自己更難過，其實並無濟於事。 如果我得了憂鬱症或焦慮症，那代表我生病了。生病了，最重要的是：接觸正確的疾病資訊，了解它、接受它，然後用最正確的方法來減除症狀。 如果只是暫時心情不好，並非憂鬱症或焦慮症的影響。那麼實踐以下的建議，也能有效的紓解心情。 健康第一：在所有的生活項目中，健康永遠排第一！我所努力的生活調適，不但能夠恢復健康，而且能促進健康，是一件非常有意義的事！ 找事情做：當煩躁不安時，的確難以靜心或轉念，此時找事情做，除了有效的轉移注意力外，也容易讓心情逐漸靜下來。 勉強自己找事情做，勝過整天臥床。 試著設定自己短期能完成的小目標：如拖地、整理東西、外出散步、跳舞…等。 從事放鬆的活動：如冥想、唱歌、興趣活動、聽輕音樂、看輕鬆的電視節目、簡單的家事等，放鬆活動能抵消緊繃，同時增加放鬆的感受。即使仍然不安，帶著不安的心持續做事情，事情完成後不安也跟著降低了。 腹式呼吸：做5到10分鐘的腹式呼吸，能讓自己放鬆。 靜坐：假使以往會靜坐，那常靜坐能讓自己靜心及放鬆。 閱讀：看報紙的輕鬆版面。看網路、電子書，到圖書館或書局找自己想看的書，如關於勵志、心靈成長、溫馨內容的書。 從事活動，如：園藝、曬太陽、看喜劇片、洗個舒服的澡、與家中小孩玩、看場好電影、看運動比賽…等。 替自己買禮物。 戶外走走：例如到附近的公園、學校、廣場，到戶外親近大自然，欣賞天空、行人、樹木…等。 找朋友聊聊：有心事，找好朋友或家人談談，說出來總比不說來得好。 寫下來：如果講出來不方便，那建議寫下來。記錄心情雜記，先記下當天好的回憶，再來記下難過的事情。目的是放大好事縮小難過的事，更能抒發情緒、處理情緒。 吃東西：假使食慾不好，就以少量多餐方式，補足身體所需的營養與熱量。或是找好朋友吃個飯，或是吃些不一樣的餐點，來改善心情。 整理東西：將家裡或工作的環境整理一下。 適當的睡眠：維持規律的就寢及起床時間，但不是整天臥床。 均衡健康的飲食：如增加有機的蔬菜水果、增加高抗氧化的食物、補充維他命B及C、增加深海魚或深海魚油的攝取。 做運動：如走路、慢跑、游泳、騎腳踏車…等。做運動的好處很多，如放鬆、促進腦部分泌更多的情緒傳導物質而減除憂鬱焦慮的症狀、增加活力、提升抵抗力。 選擇適合自己的宗教信仰。 養寵物：假使你有養寵物，寵物能陪伴你，也鼓勵你多走動。 一次專注做一件事情：很多事情需要處理時，可以先記下來。處理完一件，再來專心處理下一件。 做志工：持續以往的志工活動。假使沒有當過志工，建議找居家附近的團體當志工，接觸人群，轉移注意力。 假使有些事情讓你感到很焦慮或壓力很大，可試著運用資源，比如找人幫忙。 盡可能維持接觸人群，並持續從事以往喜歡的活動，勝過孤立自己。 每天花一些時間處理自己的情緒。 處理自己的壓力：平時就有一套適合自己的減壓方式。壓力大時，選擇正確健康的方式，來處理壓力。 嘗試一些好的改變，例如：將複雜的生活轉為單純的生活。 轉念就是找到正確的想法，或是找到對自己有益的想法，例如：放下一直想改變別人的執著、以感恩心當出發點來進行轉念、知足不抱怨、不跟別人比較、多重視自己的感受與想法。 憂鬱症焦慮症還沒有康復前，不要做出重大的決定，如離婚、離職…等。因為康復前所做的重大決定，通常事後容易後悔。 信心與耐心：假使進度不是很快，請不要放棄，持續保有耐心與信心。 若常出現死亡念頭，請務必告訴家人或朋友陪伴你。上網查詢各醫學中心的「自殺防治中心網站」查詢資源，打電話給諮詢機構(張老師中心，生命線中心、台灣自殺防治中心)。更困擾的是，假使出現強迫性的自殺計畫，就必須立刻到精神醫療機構求醫，馬上會獲得醫療的協助。傷害自己不能真正的解決問題，千萬要避免遺憾的產生。 藥物治療：若正接受藥物治療中，記得按時服藥，有任何服藥的不舒服，或症狀的改變，請跟自己的醫師討論。 接受醫療院所的治療：首先選擇你信任的醫師。自己的症狀或是病情，一切都要告訴醫師，以讓自己獲得最大的幫忙！ 自助式的生活調適後，仍然力有未逮，建議運用資源，比如找人幫忙。 不酗酒，不濫用安眠藥 (不在白天服用安眠藥睡覺)。因為，不健康的行為會讓憂鬱的症狀更加惡化。 學習：學習健康的人生觀、培養休閒嗜好、學習處理壓力的好方法、學習放鬆方法。學習，讓自己的生活調適做得更好，讓自己能因病得福！ 繼續為自己的健康努力，一切將會更美好的！
【家庭暨社區醫學部】中山IDS醫療服務～和平區居民健康的守護者
文/家庭暨社區醫學部 楊博仁 主治醫師 緣起 和平區位處臺中市之最東部，面積約佔臺中市之一半，是人口最少、密度最低的行政特區，其三面環山與橫貫其中的大甲溪流域自成完整的天然疆界。其中梨山地區於民國88年中橫公路歷經921強烈地震災後，中橫谷關至德基段嚴重坍方，致使道路中斷而常與外界隔絕，居民交通極為不便。自民國90年8月開始，由梨山衛生所承作梨山地區IDS，為和平區IDS的前身，至民國100年共執行五期計畫。 平衡醫療資源的起點─IDS計畫 和平區因地理環境特殊，無法吸引醫護人員前往執業，導致醫療資源普遍缺乏，為維護整個和平區居民之健康及促進當地整體之醫療服務，中山醫學大學附設醫院整合既有鄰近之醫療院所及衛生所等單位，共同組成醫療合作團隊，以分工合作的運作模式，自民國101年5月起，承作「和平區醫療給付效益提昇計畫」(IDS)，目前執行為第三期計畫。 計畫服務內容簡介 定點門診。 梨山衛生所24小時急性醫療照護：含夜間門診、夜間待診及例假日門診、武陵醫療站假日門診、山難緊急救護及急診傷患轉送。 依當地疾病型態及居民需求，安排肝膽腸胃科(本院腸胃科提供)、精神科、眼科等專科診療。 巡迴醫療：涵蓋大安溪線、大甲溪線及梨山地區，深入山地各部落內設置服務據點。 針對臥床、行動不便及失能者，提供居家訪視及到宅診療。 定期舉辦團體衛教活動，以提升山地衛生教育。 建構整合性慢性病照護資訊管理平台：含高血壓、糖尿病、高血脂及痛風等慢性病管理。 預防保健：老人流感注射及口腔癌篩檢。 長期照護轉介：於南勢里設置長期照護服務據點及管理中心，提供長期照顧申請、諮詢及轉介。 IDS計畫的實施成效 本院自101年承接IDS 計畫，實施成果如下：巡迴醫療共計服務53663人次、到宅診療676人次、肝膽腸胃科專科診療11261人次、眼科2048人次、精神科1831人次、整合性慢性病管理收案數740例、定期舉辦團體衛教216場，整體醫療服務改善計劃之民眾滿意度95%，104年成效指標達成率達95%，更為中區之冠。 結語 和平區IDS計畫實施至今 在增進和平區醫療可近性、提高醫療照護品質及促進社區健康，已經達到一定的成效。歷任家醫部醫師，及從事山地醫療的醫護團隊，不畏道路險阻，不懼風吹雨打的挑戰，都努力扮演好自己角色，一起盡心盡力守護和平區居民的健康，真正體現了醫療無疆界，醫療關懷無所不在之願景。 附記：梨山衛生所IDS護理人員目前由中山醫學大學附設醫院聘請，由衷感謝本院護理部、肝膽腸胃科、資訊室、藥劑科、檢驗科、健保組及掛號室等單位，一直以來對IDS業務推展的支援與幫助。