文/核子醫學科 羅浚哲放射師、翁瑞鴻醫師 台灣社會人口組成逐步邁入高齡化，可預期骨質疏鬆症必將日甚威脅國人健康。骨質疏鬆症(Osteoporosis)是一種骨骼礦物質流失的現象，導致骨結構內孔隙變大、變脆弱，大幅度增加骨折風險的疾患。骨折一旦發生，後續之罹病率相當高，如股骨骨折一年內的死亡率達20%，故醫界莫不以「沉默的殺手」視之。 用在診斷骨質疏鬆症的檢查工具相當多元，如：雙能量X光吸收儀(DXA)、普通X光，定量電腦斷層儀(quantitative computed tomography, QCT)，和定量超音波(quantitative ultrasonography)等。本院即是採用國際公認的診斷黃金標準的雙能量X光吸收儀。根據世界衛生組織(WHO 1994)的定義：以DXA檢查腰椎、髖關節或手臂1/3橈骨等部位任一處，骨質密度低於正常年輕人骨質密度平均值達2.5個標準差(S.D.)，即T分數≦-2.5，則符合骨質疏鬆症的診斷(如表一)。 表一、WHO根據骨密度值T分數，定義骨質疏鬆症的分級方式 骨質密度檢查的臨床適應症有以下情形： 篩檢與診斷骨質疏鬆症； 骨質疏鬆症患者發生骨折的危險程度； 骨質疏鬆症患者經治療後評估療效。 目前國內健保給付骨質疏鬆症藥物的條件仍以DXA的檢查結果來判定。由此可見，DXA骨質密度檢查在骨質疏鬆症者處置上不可或缺的角色。國際臨床骨質密度學會(ISCD)建議：例行性的DXA骨質密度檢查需測量部位包含腰椎和雙側髖關節，在特殊情況下可改為手臂橈骨檢查。此特殊情形包括腰椎和髖關節均不符合採納條件，如：(1)腰椎壓迫性骨折或有金屬植入物；(2)人工置換關節(圖一)；(3)超過儀器體重限制患者；(4)副甲狀腺功能亢進患者。根據研究，副甲狀腺功能亢進患者骨質最低部位往往在手臂橈骨，有10%只做例行DXA骨質密度檢查的骨質疏鬆症患者會被高估為骨質減少(osteopenia)。 在執行骨質密度檢查時，我們很難避免被詢問檢查的輻射劑量，且若再進行手臂橈骨檢查，勢必增加患者的曝露劑量。但根據ISCD官方資料說明，當使用DXA進行腰椎、髖骨，和手臂橈骨骨質密度掃描時，其輻射劑量(有效劑量)分別測得為0.7-2.0微西弗、0.7-5.4微西弗、及約0.1微西弗。上述數值均低於台灣地區天然背景輻射，因此受測者是絕對可以安心無虞的。 本院對於造福病患的先進儀器引進，向來不落人後。2016年初核子醫學科引進可執行手臂橈骨密度掃描之設備套件。對於無法進行常規臨床骨密檢查或副甲狀腺功能亢進病患，堪稱佳音。因可避免骨質疏鬆症患者匱於檢查結果或被高估，而無法順利申請健保給付藥物的窘境發生。 希望藉本文能使讀者更進一步了解，骨質密度測定對於骨質疏鬆的重要性，亦盼能使院內醫師與同仁對於新引進之設備有更多興趣，激發合作交流的空間，使優秀的儀器設備發揮最大價值。 圖一、一位75歲女性的常規DXA骨質密度檢查影像。在腰椎第一至第四節發現有多發之壓迫性骨折。其雙側髖關節皆有人工植入物(藍色部分)。該患者腰椎與雙側髖關節均不符合納入評估骨質密度的條件。 圖二、與圖一為同患者的手臂橈骨DXA骨質密度檢查影像。因該患者常規DXA骨質密度檢查不適用，我們隨即為其進行前臂DXA骨質密度檢查，確診患者為骨質疏鬆症。經適當治療後，目前情況穩定繼續於門診追蹤。
【身心科】運用生活調適的40撇步 自助度過憂鬱焦慮的難過
文/身心科 李俊德 主任 憂鬱時，腦海裡都是負向的想法，失去活力，不想與人互動，常常將自己關起來或是躺床。焦慮時，沒辦法放鬆，總是過度擔憂，無法控制擔憂。憂鬱與焦慮的情緒，常同時或輪流出現。 憂鬱焦慮，在接受藥物或心理治療時，如果能做好生活調適，也能加快度過憂鬱焦慮的難過時候。生活調適的方法眾多，重要的是找到適合自己的有效方法，而且鼓勵自己實踐它！ 運用以下生活調適的40撇步，不論是暫時的心情不好，或是受憂鬱症焦慮症的症狀干擾，讓自己幫助自己度過憂鬱焦慮的那段難過時光： 自責生病的事實，只是讓自己更難過，其實並無濟於事。 如果我得了憂鬱症或焦慮症，那代表我生病了。生病了，最重要的是：接觸正確的疾病資訊，了解它、接受它，然後用最正確的方法來減除症狀。 如果只是暫時心情不好，並非憂鬱症或焦慮症的影響。那麼實踐以下的建議，也能有效的紓解心情。 健康第一：在所有的生活項目中，健康永遠排第一！我所努力的生活調適，不但能夠恢復健康，而且能促進健康，是一件非常有意義的事！ 找事情做：當煩躁不安時，的確難以靜心或轉念，此時找事情做，除了有效的轉移注意力外，也容易讓心情逐漸靜下來。 勉強自己找事情做，勝過整天臥床。 試著設定自己短期能完成的小目標：如拖地、整理東西、外出散步、跳舞…等。 從事放鬆的活動：如冥想、唱歌、興趣活動、聽輕音樂、看輕鬆的電視節目、簡單的家事等，放鬆活動能抵消緊繃，同時增加放鬆的感受。即使仍然不安，帶著不安的心持續做事情，事情完成後不安也跟著降低了。 腹式呼吸：做5到10分鐘的腹式呼吸，能讓自己放鬆。 靜坐：假使以往會靜坐，那常靜坐能讓自己靜心及放鬆。 閱讀：看報紙的輕鬆版面。看網路、電子書，到圖書館或書局找自己想看的書，如關於勵志、心靈成長、溫馨內容的書。 從事活動，如：園藝、曬太陽、看喜劇片、洗個舒服的澡、與家中小孩玩、看場好電影、看運動比賽…等。 替自己買禮物。 戶外走走：例如到附近的公園、學校、廣場，到戶外親近大自然，欣賞天空、行人、樹木…等。 找朋友聊聊：有心事，找好朋友或家人談談，說出來總比不說來得好。 寫下來：如果講出來不方便，那建議寫下來。記錄心情雜記，先記下當天好的回憶，再來記下難過的事情。目的是放大好事縮小難過的事，更能抒發情緒、處理情緒。 吃東西：假使食慾不好，就以少量多餐方式，補足身體所需的營養與熱量。或是找好朋友吃個飯，或是吃些不一樣的餐點，來改善心情。 整理東西：將家裡或工作的環境整理一下。 適當的睡眠：維持規律的就寢及起床時間，但不是整天臥床。 均衡健康的飲食：如增加有機的蔬菜水果、增加高抗氧化的食物、補充維他命B及C、增加深海魚或深海魚油的攝取。 做運動：如走路、慢跑、游泳、騎腳踏車…等。做運動的好處很多，如放鬆、促進腦部分泌更多的情緒傳導物質而減除憂鬱焦慮的症狀、增加活力、提升抵抗力。 選擇適合自己的宗教信仰。 養寵物：假使你有養寵物，寵物能陪伴你，也鼓勵你多走動。 一次專注做一件事情：很多事情需要處理時，可以先記下來。處理完一件，再來專心處理下一件。 做志工：持續以往的志工活動。假使沒有當過志工，建議找居家附近的團體當志工，接觸人群，轉移注意力。 假使有些事情讓你感到很焦慮或壓力很大，可試著運用資源，比如找人幫忙。 盡可能維持接觸人群，並持續從事以往喜歡的活動，勝過孤立自己。 每天花一些時間處理自己的情緒。 處理自己的壓力：平時就有一套適合自己的減壓方式。壓力大時，選擇正確健康的方式，來處理壓力。 嘗試一些好的改變，例如：將複雜的生活轉為單純的生活。 轉念就是找到正確的想法，或是找到對自己有益的想法，例如：放下一直想改變別人的執著、以感恩心當出發點來進行轉念、知足不抱怨、不跟別人比較、多重視自己的感受與想法。 憂鬱症焦慮症還沒有康復前，不要做出重大的決定，如離婚、離職…等。因為康復前所做的重大決定，通常事後容易後悔。 信心與耐心：假使進度不是很快，請不要放棄，持續保有耐心與信心。 若常出現死亡念頭，請務必告訴家人或朋友陪伴你。上網查詢各醫學中心的「自殺防治中心網站」查詢資源，打電話給諮詢機構(張老師中心，生命線中心、台灣自殺防治中心)。更困擾的是，假使出現強迫性的自殺計畫，就必須立刻到精神醫療機構求醫，馬上會獲得醫療的協助。傷害自己不能真正的解決問題，千萬要避免遺憾的產生。 藥物治療：若正接受藥物治療中，記得按時服藥，有任何服藥的不舒服，或症狀的改變，請跟自己的醫師討論。 接受醫療院所的治療：首先選擇你信任的醫師。自己的症狀或是病情，一切都要告訴醫師，以讓自己獲得最大的幫忙！ 自助式的生活調適後，仍然力有未逮，建議運用資源，比如找人幫忙。 不酗酒，不濫用安眠藥 (不在白天服用安眠藥睡覺)。因為，不健康的行為會讓憂鬱的症狀更加惡化。 學習：學習健康的人生觀、培養休閒嗜好、學習處理壓力的好方法、學習放鬆方法。學習，讓自己的生活調適做得更好，讓自己能因病得福！ 繼續為自己的健康努力，一切將會更美好的！
【家庭暨社區醫學部】中山IDS醫療服務～和平區居民健康的守護者
文/家庭暨社區醫學部 楊博仁 主治醫師 緣起 和平區位處臺中市之最東部，面積約佔臺中市之一半，是人口最少、密度最低的行政特區，其三面環山與橫貫其中的大甲溪流域自成完整的天然疆界。其中梨山地區於民國88年中橫公路歷經921強烈地震災後，中橫谷關至德基段嚴重坍方，致使道路中斷而常與外界隔絕，居民交通極為不便。自民國90年8月開始，由梨山衛生所承作梨山地區IDS，為和平區IDS的前身，至民國100年共執行五期計畫。 平衡醫療資源的起點─IDS計畫 和平區因地理環境特殊，無法吸引醫護人員前往執業，導致醫療資源普遍缺乏，為維護整個和平區居民之健康及促進當地整體之醫療服務，中山醫學大學附設醫院整合既有鄰近之醫療院所及衛生所等單位，共同組成醫療合作團隊，以分工合作的運作模式，自民國101年5月起，承作「和平區醫療給付效益提昇計畫」(IDS)，目前執行為第三期計畫。 計畫服務內容簡介 定點門診。 梨山衛生所24小時急性醫療照護：含夜間門診、夜間待診及例假日門診、武陵醫療站假日門診、山難緊急救護及急診傷患轉送。 依當地疾病型態及居民需求，安排肝膽腸胃科(本院腸胃科提供)、精神科、眼科等專科診療。 巡迴醫療：涵蓋大安溪線、大甲溪線及梨山地區，深入山地各部落內設置服務據點。 針對臥床、行動不便及失能者，提供居家訪視及到宅診療。 定期舉辦團體衛教活動，以提升山地衛生教育。 建構整合性慢性病照護資訊管理平台：含高血壓、糖尿病、高血脂及痛風等慢性病管理。 預防保健：老人流感注射及口腔癌篩檢。 長期照護轉介：於南勢里設置長期照護服務據點及管理中心，提供長期照顧申請、諮詢及轉介。 IDS計畫的實施成效 本院自101年承接IDS 計畫，實施成果如下：巡迴醫療共計服務53663人次、到宅診療676人次、肝膽腸胃科專科診療11261人次、眼科2048人次、精神科1831人次、整合性慢性病管理收案數740例、定期舉辦團體衛教216場，整體醫療服務改善計劃之民眾滿意度95%，104年成效指標達成率達95%，更為中區之冠。 結語 和平區IDS計畫實施至今 在增進和平區醫療可近性、提高醫療照護品質及促進社區健康，已經達到一定的成效。歷任家醫部醫師，及從事山地醫療的醫護團隊，不畏道路險阻，不懼風吹雨打的挑戰，都努力扮演好自己角色，一起盡心盡力守護和平區居民的健康，真正體現了醫療無疆界，醫療關懷無所不在之願景。 附記：梨山衛生所IDS護理人員目前由中山醫學大學附設醫院聘請，由衷感謝本院護理部、肝膽腸胃科、資訊室、藥劑科、檢驗科、健保組及掛號室等單位，一直以來對IDS業務推展的支援與幫助。
【小兒外科】腹股溝疝氣的手術時機
文/小兒外科 謝明諭 主任 ● 腹股溝疝氣簡介 腹股溝疝氣是小兒外科相當常見的疾病之一，盛行率約3.2%左右，也就是說三十個小孩子就可能有一個疝氣。腹股溝疝氣的形成是胚胎發育時期，約32到34週左右，睪丸會從腹腔內發育成熟並開始從腹腔內通過一個「門戶」（鞘突）到腹腔的外面，再經由腹股溝管到達陰囊。這「門戶」若沒有關閉好，腹腔內的器官（如腸子、卵巢）就會通過門戶跑到身體外面來。胚胎發育時，左邊的睪丸會先下降，右邊較慢，所以右邊的門戶較晚關閉。因此男生疝氣有54.1%以單純右側表現，39.7%則以單純左邊表現，在足月產的孩子身上兩側疝氣只佔了16.6%，但若早產孩子，雙側疝氣的機會就將近一半了。 女生由於沒有睪丸通過的關係，疝氣的機會僅男生的七分之一左右。但因男生的疝氣有將近85%在一歲前就已發現並手術處理了，所以在入國小、國中學童體檢時，男女比例就約1:1左右，甚至某些學校女生的疝氣人數還略比男生多。 ● 臨床表現 疝氣外觀的表現是腹股溝處不對稱的腫大，當跑跳、用力咳嗽、解便時會變得更大且不舒服，而平躺時多會自行消失。有的男生發生疝氣的缺口較小，只有腹腔裡面的腹水會跑到陰囊來，所以腹股溝沒有腫大的現象，但陰囊會出現不等大的情形。雖然陰囊水腫其腹腔缺口較小，不易發生腸子卡在缺口的狀況，但由於腹水溫度較高的緣故，會對睪丸發育造成傷害，若超過六個月大沒有消失的陰囊水腫，還是建議手術治療（以往建議一歲前，但最新的研究支持6個月大左右就手術，對睪丸的保護效果較好）。 ● 其他可能的診斷 雖然疝氣外觀的表現是腹股溝處不對稱的腫大，但只有腹股溝腫塊也不一定就是腹股溝疝氣。常見的腹股溝腫塊還有：腹股溝膿瘍、隱睪症、腹股溝淋巴結腫大、血管瘤、精索積水、外傷等。一般說來，只有真正的疝氣會有用力時變大、平躺時縮小的情形，若不確定，請到醫院由專業醫師判斷。 ● 治療策略 疝氣不會自行痊癒，一定要手術治療，因此問題在於何時手術。如前述，疝氣是體內器官（大多是腸子）經由「門戶」滑脫體外的結果，若器官滑脫而「卡住」，可能造成器官缺氧、壞死（腸子約8小時左右就可能壞死、破裂），不但讓孩子在無法好好準備下（足夠的禁食時間）接受手術，增加手術風險。且可能需要切除壞死器官、增加住院天數，更可能造成腹膜炎、敗血症、腹腔沾黏等問題。 當器官卡住、缺氧的一開始（還不到壞死），腹股溝腫塊會劇烈疼痛，如果感到疼痛時將腫塊推回去、解除卡住狀態，就不會有壞死的問題。 ● 嬰兒、幼兒應該何時手術？ 所以對於還不能正確表達自己身體不適的嬰兒或幼兒來說，當器官卡住時，因為劇烈疼痛的關係，孩子會哭鬧不停，但也難以判斷是因為器官卡住、疼痛而哭鬧，還是其他原因造成哭鬧。分辨的方法只有將腫塊推回腹腔，如果很好推回，或甚至推回後馬上跑出來，就意味著目前沒有卡住的問題，孩子的哭鬧應該是別的原因。如果無法順利推回，就可能是卡住了。 但一般的家屬無法自行推回、判斷，且孩子無法表達身體不適，建議儘早手術，一方面可避免器官缺氧，一方面也減輕父母照顧的壓力。 ● 一般兒童應該何時手術？ 當孩子可以表達自己身體不適，例如：指出疝氣的部位疼痛時，就不用急著手術了。當學校體檢被告知腹股溝疝氣後，建議安排在寒暑假手術，一方面不會因手術而影響學校學習進度，二方面也有足夠的時間休息與恢復。 ● 如果卡住就一定要緊急手術嗎？ 當疝氣卡住時，第一選擇一定是想盡辦法將疝氣推回腹腔，然後至少隔三天以上再手術。因為滑脫出來的器官在缺氧前會因血液回流受阻而腫脹，若可推回，在消腫前也不會滑脫出來。另一方面，疝氣囊會因卡住而水腫，這時手術會因為疝氣囊水腫、易碎，而增加手術後復發的風險。 但若卡住的疝氣在專業醫師努力下仍無法順利推回去，或是因為器官壞死造成皮膚出現紅腫、瘀血等感染跡象，或甚至孩子已經呈現休克狀態，急診手術就是不得不的選擇了。 ● 結論 以目前的醫療而言，疝氣治療只有手術一途。對於無法表達自身不適的嬰兒、幼兒，出現疝氣時必須儘早手術以減少照顧者的壓力。但對於能表達自己不適的孩子，則可以選擇寒暑假才處理。對於卡住的疝氣，第一選擇還是推回去後，隔幾天再手術，以免因為疝氣囊仍因水腫、易碎的狀態下，造成日後疝氣的復發。 總之，當孩子有疝氣時，我們的選項不是「要不要開刀？」，而是「應該什麼時候開刀？」