文/骨科部 高世文 主治醫師
您是否有聽聞過，發生骨折時，在手術開刀前，考慮需不需要自費幾萬元不等的自費骨材？難道健保沒有給付這些骨材嗎？到底健保鋼板與自費互鎖式鋼板怎麼選擇，其差異性有哪些呢？
傳統鋼板治療是靠鋼板提供復位，然後經由螺絲將鋼板固定於骨頭上。如為年輕的骨折患者，在骨質良好且骨折又單純的情況下，的確可以達到不錯的治療效果。但若為老年的骨折患者或有骨質疏鬆的患者，螺絲可能無法牢釘於骨折處而產生鋼板鬆脫或骨折位移的情況。甚至遇到粉碎或複雜型的骨折，傳統鋼板在固定上就不盡理想。
現今醫療進步與醫療材質日新月異，發展出材質更佳、固定性更穩定、更適合人體的骨材，以提供骨折病患最適合的尺寸，來確保植入物有最佳的固定效果。雖然健保受成本的考量，無法提供這些先進鋼板作為使用，但患者可以選擇自費的方式，在與醫師討論後，多些治療的選擇。
以下整理健保鋼板和互鎖式鋼板之比較，提供大家參考：
| 健保(傳統)鋼板 | 互鎖式鋼板 | |
| 材質 | 不銹鋼材質 | 鈦合金材質(較高的生物相容性，避免植入物的排斥) |
| 螺絲 | 螺絲粗，螺紋寬 | 螺絲細，螺紋窄，咬合力佳 |
| 固定方式 | 固定於骨頭上
(較不適合粉碎性/骨質疏鬆骨 折) |
除了固定於骨頭上，並與鋼板互鎖，增加更大的穩定度
(適合粉碎性/骨質疏鬆骨折使用) |
| 骨折固定穩定度 | 較弱(尤其是骨質疏鬆病患) | 強(四倍以上固定力) |
| 異物感 | 較易有異物感 | 較不易感到異物感，因採取生理解剖性設計，較服貼於骨頭，鋼板比較薄 |
| 對骨膜的影響 | 壓迫骨膜，影響血流的供應，進而影響骨頭癒合的速度 | 鋼板和骨頭間有很小的間隙，避免壓迫影響血液的供應 |
| 骨折癒合時間 | 較長 | 較短 |
| 傷口大小 | 傳統手術，對軟組織破壞較大 | 視骨折狀況，可採用微創手術方式，減少對軟組織的破壞 |
| 植入物是否移除 | 建議拔除 | 可不必拔除 |
| 費用 | 健保支付 | 自費 |
本院案例一：45歲女性，因車禍意外，導致身體多處的擦傷、挫傷和左手肘腫脹疼痛，經影像學檢查，發現遠端肱骨粉碎性骨折(圖一)，建議手術治療。又因患者洗腎多年骨質較疏鬆，與病患及家屬討論同意使用互鎖式鋼板來固定骨折處，術後拍攝X光片(圖二)，有良好的復位和骨折固定，持續復健中且可回復到日常生活的基本活動。
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圖一、遠端肱骨粉碎性骨折術前X光片與電腦斷層3D影像 |
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圖二、術後X光片 |
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案例二，年輕女性，因摩托車車禍意外，造成多處擦傷及右側鎖骨粉碎性骨折(圖三)，經醫師手術風險及開刀處理方式的說明後，患者選擇使用解剖型互鎖式鋼板固定，術後X光片如圖四，開刀處癒合良好，無疼痛或異物感，右上肢有很好的活動性，已恢復原來日常生活的功能。
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| 圖三、術前:右側鎖骨粉碎性骨折 | 圖四、術後:解剖型互鎖式鋼板固定 |
關於骨折後利用鋼板螺絲固定，何時可以拔除植入物？需要再開刀拔除植入物嗎？都是病患及家屬常常詢問的問題。
手術鋼板打進去復位完成，讓骨頭長起來才是最重要的。在國外，骨折癒合後，鋼板螺絲的拔除通常都不是常規。然而，在台灣，依據民情就有不同的思考邏輯。不同部位的骨折，正常來說會有不同骨折癒合時間；一般來說，上肢、脛骨骨折需一年以上，大腿骨折需一年半以上。
基本上，所有骨折的植入物並不會生鏽，因此永久放置不會有問題，所以絕大多數都是安全的，產生金屬成分的過敏是相當罕見的。因此要不要移除骨內固定器，得視自身的情況，與醫師妥善討論，絕不能一概而論。
大致來說，骨內固定器移除與否，有幾點考量：
- 糖尿病、洗腎患者、肝臟疾病開刀的病患，雖然開刀風險比一般人高，但因有外來植入物，發生感染的風險或其他風險，會比一般人來的高，因此建議移除。
- 如果植入的部位在骨頭表面或接近關節的地方，可能會形成局部軟組織的擠壓刺激，易產生不適感，有時甚至會卡到關節附近的肌腱韌帶，造成關節活動障礙，因此拿掉會比較舒適。
- 以年紀來區分，年紀>60歲骨頭癒合後，可以考慮不拔除植入物，因年紀越大開刀風險也越大。若年紀<60歲骨頭癒合後則可考慮拔除植入物，因為應力遮蔽的效應，會使鋼板及螺絲固定處骨質漸漸流失，骨頭便相對脆弱，尤其下肢遮蔽效應大，一般偏向拿掉。再加上萬一同處因意外造成骨折，骨折的型態會使手術困難度增加許多。
健保鋼板與互鎖式鋼板並非有哪種絕對好、哪種絕對不好的區別。透過專業骨科醫師的評估，單純的骨折且骨質又不錯，使用健保鋼板/鋼釘也能達到最高療效。但若遇上複雜型或粉碎性骨折，或骨質狀況不佳，使用健保骨材可能有較高失敗率的風險，這時醫師可能就會建議使用自費骨材，來幫病人達到最好的療效。
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高世文 主治醫師 學歷 中國醫藥大學 醫學系 中國醫藥大學 物理治療學系 經歷 台中榮民總醫院 實習醫師及一般醫學訓練醫師 中山附醫骨科部 住院醫師、住院總醫師 臺灣大學醫學院附設醫院骨科部 研究醫師 中華民國骨科醫學會 專科醫師 專長 一般骨科 創傷骨科 運動傷害 手外科 骨質疏鬆治療 |
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