文/兒童部 小兒心臟科 郭業文 主任
案例分享
五歲張小妹一星期前開始有上呼吸道感染，發燒，咳嗽，流鼻水等感冒症狀，曾至診所求診，燒退且感冒症狀改善。住院前一天，是週末與家人到羅東旅遊，病童開始主訴胸痛及喉嚨痛，並又出現發燒症狀，送往羅東博愛醫院診察，抽血檢驗顯示心肌酵素(CKMB和troponin-I)皆有上升現象，疑似急性心肌炎，被轉診至本院。
到院理學檢查心跳過快(124次/分)，輕微呼吸喘(21次/分)，心電圖顯示有ST-T段上升、血壓正常：116/85mmHg，無明顯急性病容、無活力差、無倦怠感，無盜汗、無臉色蒼白等心臟衰竭症狀，安排住進加護病房觀察。
於晚間，心電圖監測到ST-T段上升合併T波倒置，再次十二導程心電圖也相同顯示。所幸心臟超音波顯示左心室收縮良好，無心臟擴大。與家屬溝通解釋後，決定及時靜脈注射免疫球蛋白治療。而於治療24小時後心電圖逐漸改善，並於48小時後完全恢復正常。病毒鑑定中喉嚨拭子的腺病毒呈陽性反應。後續的斷層掃描顯示左右冠狀動脈正常，核醫心肌灌流造影也呈現無心肌梗塞現象。
認識心肌炎
心臟主要分內、中、外三種構造，外圍包覆著一層心包膜，內裡一層心內膜，而中間的主結構由肌肉組成。急性心肌炎就是心臟的肌肉層發炎，導致心肌細胞損壞，造成心肌收縮不良，甚而侵犯心臟的傳導系統造成心律不整而使心輸出量減少，嚴重猛暴型心肌炎甚至會心臟衰竭，休克而死亡。心肌炎有時會合併心內膜炎，而產生瓣膜閉鎖不全，中、重度的瓣膜閉鎖不全會加重心臟負擔；有時又會合併心包膜炎，引起心包膜積水而壓迫心臟，進一步的降低心輸出量。
致病原因
絕大多數由病毒引起，如腸病毒，其中克沙奇B病毒(coxsackievirus B)和伊科病毒(echovirus)較常見，另外流感病毒、腺病毒(adenovirus)也常見。除了病毒感染外，其他病因如細菌、黴菌或寄生蟲感染、發炎性疾病(風溼熱或川崎病)、自體免疫性疾病或某些毒物、藥物亦有可能造成心肌炎。
發病族群
可發生在各年齡層，包括新生兒。在嬰幼兒時期，心肌炎多為急性發作，可能快速進展到猛暴型而造成休克死亡；較大孩童或青少年則發病較緩慢，但也可能演變成充血性心臟衰竭或擴張性心肌症。
根據國外文獻統計，40歲以下成年人不明原因死亡中，約有20%的致病因是急性心肌炎。值得一提的是，民國87年造成大流行的腸病毒，就不少病童是死於急性心肌炎引起的心臟衰竭。
臨床表現
急性心肌炎的臨床表現千變萬化而無明顯特異性，一開始看似輕微的感冒或腸胃炎，最終可能演變成致命性休克的心肌炎，病程進展迅速突然，措手不及。病情輕者無明顯症狀，而病情重者卻可在數小時或數日內死亡。
心肌炎的症狀容易被病毒感染引起的全身性症狀「轉移焦點」而忽略。急性心肌炎在發病前常是一般非特異性的上呼吸道感染或腸胃炎的症狀，如發燒、咳嗽、喉嚨痛、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛、疲倦無力、蒼白及心悸、胸悶痛、異常心音或心雜音、心搏過速或過緩、心律不整等，造成診斷上的困難。
病程進展
疾病的進程分為三階段，第一階段為感冒期，病童有上呼吸道感染，發燒、咳嗽、流鼻水、喉嚨痛等感冒症狀或腸胃道症狀如拉肚子，噁心，嘔吐等；病情在進展到第二階段時，為心肌炎期，症狀會有胸痛、呼吸喘、心跳過快、倦怠、無力、頭暈、咳血等，此時要立即就醫作進一步檢查，包括血液、生化、心電圖、心臟超音波、胸部Ｘ光等，以免錯過黃金治療時期；第三階段，為心衰竭或休克期，症狀如臉色蒼白，盜汗、缺氧、發紺、昏厥、低血壓、四肢冰泠、呼吸困難等，此時期要進加護病房治療，必要時使用葉克膜或心室輔助器等體外循環治療，死亡率及不良後遺症在此期會大幅增加。
診斷工具
心電圖：心肌缺氧現象如：ST-T段變化(上升或下降)、T波倒置；心律不整（過快或過慢、傳導異常或中斷）。
胸部X光：心臟擴大、肺水腫。
實驗室檢查：血液心肌酵素、血沉降速率上升；病毒抗體常呈陽性反應。近年來發展出來的PCR可進一步檢測出病毒的RNA或DNA。
心臟超音波：心臟擴大、左心室收縮不良、瓣膜閉鎖不全或心包膜積水。
心導管檢查：心臟肌肉組織切片檢查等等。
治療
依疾病嚴重度而定，一般建議臥床休息，減少心臟負擔；心臟功能不良、心律不整者，需要加上利尿劑、強心劑或抗心律不整等藥物協助治療。靜脈注射丙型免疫球蛋白(IVIG)或類固醇，臨床效果可能有幫助，但實證醫學尚未定論。
較嚴重的心肌炎會影響心臟的傳導系統，導致心律不整或心跳過慢，進而引起休克，必須立即作心導管於右心室置入暫時性的心臟節律器，以維持心律。若於一週左右心跳能自動恢復，則病患多能恢復正常。
最嚴重的猛爆型心肌炎，需要體外循環支持治療(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)，又稱葉克膜或心室輔助器，甚至心臟移植等。
預後
臨床上有明顯症狀的心肌炎死亡率可達22%、猛爆性心肌炎的死亡率甚至達50~70%。所以完全痊癒、存活，但有心臟後遺症、死亡三組比率約各佔三分之一。得過急性心肌炎後，部分的病人從此患有擴張性心肌病變(慢性心臟衰竭)，需要長期治療心臟衰竭，有的甚至在未來還需要作心臟移植。但即使剛開始心臟是完全痊癒的患者仍需長期定時追蹤，因為心肌炎後的心臟有可能在未來產生擴張性心肌病變、心律不整或心臟衰竭。
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